莊君龍，闞延晟，尹皓立，汪 維，郭宏騫

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008)

前列腺穿刺活檢途徑是經(jīng)會陰(transperineal，TP)還是經(jīng)直腸(transrectal，TR)，早在20年前就存在爭議，如今在“多參數(shù)磁共振(multiparameter magnetic resonance image，mpMRI)引導(dǎo)的靶向穿刺活檢時代”也沒有明確的答案[1-3]。支持TR的醫(yī)生認(rèn)為其在門診診室環(huán)境下有更好的可操作性，包括患者對疼痛的耐受性、較快的手術(shù)時間。然而，支持TP的醫(yī)生認(rèn)為其更少的感染機(jī)率，才是最核心的，而反觀TR，在過去的幾十年里膿毒癥發(fā)生率急劇增加[4-5]；不僅如此，TP前列腺穿刺活檢對于前列腺特定區(qū)域的可達(dá)性更高，可以檢出更多易于被TR穿刺活檢漏檢的前列腺癌[6]。

一些回顧性研究報道了局部麻醉下TP前列腺穿刺，證實了TP診室化操作的可行性。但這些研究患者數(shù)量有限，沒有評估前列腺穿刺疼痛程度及對勃起和泌尿功能的影響[7-8]。本項單中心研究旨在評估局部麻醉下經(jīng)會陰B超-mpMRI融合靶向前列腺穿刺活檢(TP mpMRI fusion-targeted biopsies，TPFBx)的可行性、安全性，同時根據(jù)穿刺結(jié)果評價靶向穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺的重要性。該研究獲得南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并注冊臨床試驗(NCT04376008)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料該研究為單中心單臂前瞻性研究，入選標(biāo)準(zhǔn)為：①mpMRI陽性[第2版前列腺圖像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate image reporting and data system，PI-RADS V2.0)評分≥3分]；②血清總前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)升高(PSA>4 ng/mL)；③直腸指診結(jié)果可疑的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①PSA>20 ng/mL；②年齡>80歲；③既往已確診PCa的患者；④曾接受過結(jié)腸造口術(shù)或直腸切除術(shù)的患者；⑤先天性凝血障礙或無法中斷抗凝治療者。2018年9月至2019年5月，本中心共招募687例患者，其中15例PSA>20 ng/mL，21例年齡>80歲，7例有凝血問題，2例結(jié)腸造口，10例不愿簽署知情同意書，24例失訪，最終有608例患者納入研究，接受TPFBx(靶向和系統(tǒng)穿刺)。

1.2 收集數(shù)據(jù)①術(shù)前的基本信息、基線特征；②術(shù)中情況，如疼痛情況、圍手術(shù)期并發(fā)癥、手術(shù)時間等；③術(shù)后、患者出院前的早期并發(fā)癥；④第一次隨訪：前列腺穿刺后40 d的病理、并發(fā)癥發(fā)生和前列腺功能情況等?；€特征包括詳細(xì)的一般情況、泌尿外科病史及合并癥狀況。分別采用國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)和國際勃起功能指數(shù)-5(international index of erectile function，IIEF-5)來評估泌尿系統(tǒng)癥狀和勃起功能。圍手術(shù)期疼痛是用1到10的數(shù)值評定量表(numeric rating scale，NRS)來確定的。并發(fā)癥按照Clavien-Dindo評分分級，并按照泌尿外科并發(fā)癥報告指南報告[9]。臨床有意義前列腺癌(clinical significant prostate cancer，csPCa)的定義依據(jù)為：使用START標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國際泌尿病理協(xié)會(International Society of Urological Pathology，ISUP)分級系統(tǒng)，ISUP=1且最大腫瘤長度≥6 mm或僅考慮ISUP>1的病例[10]。

1.3 mpMRI檢查及病理采用飛利浦Achieva 3.0T MRI掃描儀，并使用32通道相控表面線圈及雙源平行射頻脈沖激勵傳輸技術(shù)采集信號。掃描序列主要為：軸位、冠狀位、矢狀位T2WI快速自旋回波序列；擴(kuò)散加權(quán)成像采用自旋-平面回波成像序列；注射釓造影劑后行前列腺動態(tài)對比增強(qiáng)掃描，采用超快速容積內(nèi)插3D擾相FE-T1WI序列；表觀擴(kuò)散系數(shù)圖由飛利浦工作站自動生成。在不預(yù)知任何臨床信息的條件下，所有MRI圖像均由2名高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行讀片，以2012年歐洲泌尿生殖放射學(xué)指南的前列腺M(fèi)RI部分為指導(dǎo)[11]，以PI-RADS V2.0對可疑病灶進(jìn)行評分[12]。所有穿刺標(biāo)本均由2名有超過10年前列腺病理學(xué)經(jīng)驗的高年資泌尿病理學(xué)家評估。

1.4 穿刺方法所有TPFBx均在門診進(jìn)行，患者取截石位，經(jīng)直腸置入前列腺B超探頭，在B超圖像引導(dǎo)下，分別于會陰兩側(cè)置入長針頭，行局部麻醉(體積分?jǐn)?shù)為1%的利多卡因20 mL于皮下及前列腺周圍)。充分浸潤后，在B超磁共振圖像融合下，行自由臂經(jīng)會陰超聲磁共振圖像融合前列腺靶向穿刺活檢術(shù)，隨后行系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)。所有的穿刺均使用Esaote平臺(日本東京日立醫(yī)療集團(tuán))。進(jìn)行TPFBx后(每個靶點(diǎn)為2～4個穿刺點(diǎn))，至少10個系統(tǒng)穿刺點(diǎn)取于前列腺后邊緣區(qū)(每個葉尖部、中部、側(cè)部和靠近正中的基底區(qū))。

2 結(jié) 果

2.1 入組患者及確診患者的基本信息608例納入研究患者的平均年齡、穿刺前血清總PSA、前列腺體積、mpMRI中PI-RADS評分、總體病灶個數(shù)、平均病灶體積等資料見表1。檢出總的PCa患者306例(50.3%)，與總?cè)巳合啾?，前列腺癌患者的年齡更大，穿刺前PSA更高。此外，PI-RADS評分越高，前列腺癌確診比例越高。

表1 入組患者及確診患者的基本資料

2.2 不同穿刺方法前列腺癌檢出率單獨(dú)靶向穿刺檢出PCa患者264例(43.4%)，沒有系統(tǒng)穿刺將漏檢42例(6.9%)PCa；根據(jù)START標(biāo)準(zhǔn)，其中28例為csPCa，14例為臨床無意義前列腺癌(clinical nonsignificant prostate cancer，nsPCa)。單獨(dú)系統(tǒng)穿刺檢出PCa患者268例(44.1%)，沒有靶向穿刺將漏檢38例(6.2%)PCa，漏檢的主要是csPCa，共36例(5.9%)。

2.3 圍手術(shù)期數(shù)據(jù)及相關(guān)并發(fā)癥整個前列腺穿刺活檢手術(shù)過程相對較快，平均穿刺時間為(15.9±4.9)min，系統(tǒng)穿刺(4.1±1.7)min。疼痛較易忍受，圍手術(shù)期疼痛的平均NRS較低，局部麻醉時(3.9±2.1)分，前列腺穿刺時(3.1±2.3)分。無患者因疼痛未完成手術(shù)。穿刺后7 d內(nèi)最常見的并發(fā)癥為血尿317例(52.1%)；其次為血精131例(21.5%)；其他發(fā)生率較低的并發(fā)癥還有血管神經(jīng)反射(1.8%)、需處理的會陰出血(1.2%)、急性尿潴留(1.5%)。穿刺后因發(fā)燒需要升級抗生素的患者共3例(0.5%)，無1例出現(xiàn)膿毒血癥。前列腺癌患者的穿刺數(shù)據(jù)及并發(fā)癥發(fā)生率與總?cè)巳合啾然緵]有差異(表2)。穿刺前以及術(shù)后40 d之后的基礎(chǔ)排尿IPSS評分、IIEF-5無明顯變化(表3)。

表2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥

表3 穿刺前后排尿功能及勃起功能變化

3 討 論

本研究證明了使用經(jīng)會陰自由臂下B超mpMRI融合靶向前列腺穿刺活檢在局部麻醉的門診診室環(huán)境中操作是可行和安全的。

第一，根據(jù)最新的歐洲泌尿外科指南，前列腺mPMRI已被推薦在穿刺前進(jìn)行[13]。這一點(diǎn)雖然在國內(nèi)外很多醫(yī)療中心和機(jī)構(gòu)還無法做到，但基于多個大樣本多中心前瞻性研究數(shù)據(jù)，穿刺前行MRI可以降低不必要的穿刺和提高有意義前列腺癌檢出率[14-15]。因此我中心對于PSA異常的患者常規(guī)行mPMRI檢測，一方面目前MRI的價格已經(jīng)降的很低，尤其對有醫(yī)保的患者不會帶來過多經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面通過醫(yī)院和科室的溝通，MRI預(yù)約時間已經(jīng)縮短至1～2 d，保證了時效性。

第二，TPFBx有著較高的csPCa檢出率。門診環(huán)境可能會對csPCa檢出產(chǎn)生理論上的負(fù)面影響，例如在局部麻醉下患者的疼痛可能會增加術(shù)中活動等。但是，我們的結(jié)果與最近發(fā)表的研究一致，表明在局部麻醉下csPCa檢出率沒有發(fā)生顯著變化[15-16]。認(rèn)知融合和基于軟件的融合之間沒有明顯區(qū)別，盡管后者可能在毫米級的圖像上更精確[17]。同時，從我們的數(shù)據(jù)來看，單獨(dú)系統(tǒng)穿刺將漏檢36例(5.9%)csPCa，也佐證了靶向穿刺在檢出csPCa上的優(yōu)勢。

第三，能否只進(jìn)行靶向穿刺，而放棄系統(tǒng)穿刺呢？有研究顯示系統(tǒng)穿刺會導(dǎo)致nsPCa檢出率的增加，但在我們研究中增加nsPCa的比例較其他研究略低[18-19]。但總的來說，沒有系統(tǒng)穿刺將漏檢42例(6.9%)PCa，28例csPCa，14例nsPCa。同時，考慮到實際操作中，系統(tǒng)穿刺耗時較少、對并發(fā)癥發(fā)生率和疼痛的影響較低，我們認(rèn)為放棄系統(tǒng)穿刺不是明智的選擇，靶向加系統(tǒng)聯(lián)合穿刺才是最優(yōu)選擇。

第四，靶向穿刺的整個過程是可耐受的。與之前的報道一致，局部麻醉(會陰皮膚浸潤麻醉加前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉)期間疼痛程度最高，而穿刺活檢時疼痛減輕[8]。最近，有研究針對局部麻醉下進(jìn)行TP穿刺活檢時患者的疼痛進(jìn)行了評估[20]，但這項研究沒有靶向穿刺，而耗時最多的靶向穿刺可能是TPFBx活檢過程中疼痛加劇的主要原因。因此，我們的研究結(jié)果在很大程度上證實，即使是在有mpMRI靶向穿刺活檢的情況下，疼痛仍然不會影響TP穿刺活檢。

第五，我們證實了它對勃起功能和泌尿功能沒有影響。前列腺周圍神經(jīng)阻滯和神經(jīng)血管束以及活檢區(qū)域水腫可能是引起勃起和排尿障礙的因素。在術(shù)后隨訪中，患者的癥狀在40 d內(nèi)逐漸緩解，同時極少發(fā)生尿潴留。雖然在局部麻醉下使用多達(dá)20個穿刺點(diǎn)時可能會發(fā)生這種情況，但尿潴留的發(fā)生非常罕見，可以忽略不計，并且與TR穿刺活檢相當(dāng)[4]。

第六，主要表現(xiàn)為自發(fā)性血尿、血精、出血的并發(fā)癥是可以忽略的。在此背景下，近期針對TP穿刺活檢的單中心研究中患者感染率幾乎為零[20]。一些研究人員建議預(yù)先使用抗生素進(jìn)行預(yù)防[6，21]，甚至使用碳青霉烯類藥物預(yù)防治療[22]，以應(yīng)對TR穿刺活檢后全球范圍內(nèi)令人擔(dān)憂的膿毒癥發(fā)生率增加[4]。因此，鑒于全球?qū)股氐臑E用，穿刺活檢后的感染率高低應(yīng)被視為選擇TP或TR穿刺活檢的主要因素[23]。

本研究有一些局限性。其中最重要的是TR穿刺活檢缺乏隨機(jī)化。然而，需要使用RCT來證明TP穿刺活檢在感染方面的優(yōu)越性同樣存在困難，因為沒有發(fā)生感染性事件，并且發(fā)熱的發(fā)生率很低。同樣，與TR穿刺活檢相比，在其他并發(fā)癥、勃起和泌尿功能改變等方面，TP穿刺可能不需要通過隨機(jī)化來證明，因為這與其沒有任何臨床相關(guān)性。盡管使用TP穿刺活檢的疼痛程度較低，仍需要多中心RCT進(jìn)行疼痛評估。更重要的是，需要評估其在csPCa檢出方面具有潛在的優(yōu)勢。

其他局限性包括操作人員之間的差異。如果只由有經(jīng)驗的醫(yī)生操作，結(jié)果可能會更好。但在我們看來，不同操作人員進(jìn)行手術(shù)不是一個限制，反而增強(qiáng)了結(jié)果的普適性。

綜上所述，在局部麻醉下，診室化行經(jīng)會陰B超mpMRI圖像融合前列腺穿刺靶向活檢術(shù)是安全、可行的，并且不會造成包括csPCa檢出率、并發(fā)癥發(fā)生率在內(nèi)的任何不利影響。