秦新飛，夏冬梅，周映婷

惠州市中大惠亞醫(yī)院，廣東516081

老年衰弱為十分常見(jiàn)的臨床綜合征，因機(jī)體退行性改變、多種慢性疾病單獨(dú)或相互交織所致，核心以生理儲(chǔ)備減少或以多項(xiàng)指標(biāo)異常為主[1-2]。老年衰弱往往與睡眠障礙、焦慮、抑郁等有關(guān)。所以，積極改善衰弱狀態(tài)尤為重要[3]。以往臨床護(hù)理中所用的營(yíng)養(yǎng)支持方案千篇一律，缺乏個(gè)體化原則，效果不佳。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)不僅僅關(guān)注營(yíng)養(yǎng)素的攝入，還需病人從營(yíng)養(yǎng)行為、營(yíng)養(yǎng)氣氛、睡眠等方面予以護(hù)理干預(yù)，以全面改善病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，目前已在兒童生長(zhǎng)發(fā)育[4]、圍生期孕婦保健工作[5]中得到應(yīng)用，但尚無(wú)關(guān)于老年衰弱病人的報(bào)道，故本研究圍繞個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)老年衰弱病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的影響效果展開(kāi)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月—2019年12月收治的100例老年衰弱病人為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各50例。其中對(duì)照組男33例，女17例；年齡：62～85(73.50±11.50)歲；原發(fā)病類型：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病25例，慢性阻塞性肺疾病17例、糖尿病8例；原發(fā)病病程時(shí)間：5～15(10.00±5.00)年；體質(zhì)指數(shù)：17.5～18.5(18.00±0.50)kg/m2；居住情況：與子女或配偶39例，獨(dú)居11例；吸煙史：有38例，無(wú)12例；飲酒史：有33例，無(wú)17例；日常活動(dòng)頻率：經(jīng)常(每周4次以上)10例，有時(shí)(每周3次或4次)21例，偶爾(每周3次以下)19例。觀察組男35例，女15例；年齡：61～85(73.00±12.00)歲；原發(fā)病類型：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病27例，慢性阻塞性肺疾病16例，糖尿病7例；原發(fā)病病程時(shí)間：5.5～15.0(10.25±4.75)年；體質(zhì)指數(shù)：17.4～18.4(17.90±0.50)kg/m2；居住情況：與子女或配偶42例、獨(dú)居8例；吸煙史：有40例，無(wú)10例；飲酒史：有35例，無(wú)15例；日?；顒?dòng)頻率：經(jīng)常(每周4次以上)8例，有時(shí)(每周3次或4次)24例，偶爾(每周3次以下)18例。兩組老年衰弱病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《亞太老年人衰弱管理臨床實(shí)踐指南》[6]中老年衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②具備良好的認(rèn)知功能，能夠配合臨床護(hù)理干預(yù)者；③具備一定活動(dòng)能力者；④年齡≥60歲；⑤老年衰弱病人和(或)家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或者是精神障礙者；②需要長(zhǎng)時(shí)間臥床者；③終末期惡性腫瘤者；④合并嚴(yán)重影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的疾病者；⑤長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持者；⑥正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.4 研究方法

兩組病人均接受為期3個(gè)月的護(hù)理，其余心理咨詢、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、疾病管理措施均一致。

1.4.1 對(duì)照組

采取常規(guī)飲食指導(dǎo)，無(wú)消化道疾病的病人均衡飲食，保持充足的熱能供給，攝入富含豐富營(yíng)養(yǎng)素的食物，以種類齊全、數(shù)量充足、比例恰當(dāng)為主要飲食原則。具體食物組成如下：谷類食物300～500 g/d；蔬菜類食物400～500 g/d；水果類食物100～200 g/d；畜禽肉類食物50～100 g/d；魚(yú)蝦50 g/d；蛋類25～50 g/d；豆類及其制品50 g/d；油脂類<25 g/d；食鹽<6 g/d。具體熱量配比如下：每日熱能攝入量2 000～2 400 kcal(1 kcal=4.18 kJ)，其中蛋白質(zhì)約占13%、糖類55%～65%、脂肪25%～30%[7]。餐次熱能分配為早餐25%～30%、中餐40%、晚餐30%～35%[8]。存在消化系統(tǒng)疾病的病人以軟食為主，全天熱能1 800 kcal，其中蛋白質(zhì)約占15%、糖類55%～65%、脂肪<25%，按照少食多餐原則進(jìn)食，每天5餐或6餐，正餐食物總攝入量控制在300 mL左右，主食以熱粥、面條、餛飩、糕點(diǎn)為主，果蔬包括菠菜、茄子、土豆、菜花等，適量補(bǔ)充豆類及豆制品、奶類、蛋類、肉類等食物。禁食質(zhì)地較硬、產(chǎn)氣、油膩、刺激性的食物。糖尿病病人稱重飲食并控制熱能攝入總量，將體重控制在標(biāo)準(zhǔn)或略低的水平。糖類食物攝入量占總熱能的55%～60%，脂肪控制在20%～30%、膽固醇單日攝入量控制在300 mg以下，蛋白質(zhì)則按照1.0g/(kg·d)攝入，視情況可調(diào)整至1.2～1.5 g/(kg·d)[9]。補(bǔ)充充足的維生素以及礦物質(zhì)，定時(shí)、定量進(jìn)餐。

1.4.2 觀察組

采取個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，總體原則如下：平衡膳食；能量供給與機(jī)體所需相適應(yīng)；確保優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、微量元素以及維生素的充足供給；清淡飲食；食物適合老年衰弱病人咀嚼、吞咽以及消化；若食物攝入無(wú)法滿足機(jī)體所需則合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素。制定個(gè)體化干預(yù)目標(biāo)：60～70歲病人體質(zhì)指數(shù)控制在20 kg/m2及以上，70歲以上則控制在22 kg/m2及以上。具體指導(dǎo)內(nèi)容如下。

1.4.2.1 蛋白質(zhì)

老年衰弱病人優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，占比維持在50%以上且日均攝入量控制在1.0～1.5 g/kg，均衡分配至三餐之中。同時(shí)補(bǔ)充富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如乳清蛋白粉、動(dòng)物蛋白等，每餐膳食蛋白質(zhì)25～30 g。食物組合如下：①牛肉50 g、魚(yú)肉50 g、牛奶200 g；②瘦豬肉50 g、雞肉60 g、雞肝20 g；③鴨肉50 g、蝦60 g、豆腐80 g，根據(jù)病人實(shí)際情況合理選用或者是定期輪換。

1.4.2.2 維生素D和鈣

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)維生素D含量，當(dāng)25羥維生素D<50 nmol/L時(shí)每天補(bǔ)充800 IU維生素D。食物組合如下：①牛奶500 mL、豆腐100 g、蝦皮5 g、蛋類50 g、綠葉菜200 g、魚(yú)類100 g；②牛奶300 mL、豆腐干60 g、芝麻醬10 g、蛋類50 g、綠葉菜250 g、魚(yú)類100 g。根據(jù)病人實(shí)際情況合理選用或者是定期輪換。

1.4.2.3 微量元素

79歲以下病人磷700 mg/d、鉀2 000 mg/d、鈉1 400 mg/d、鎂320 mg/d、氯2 200 mg/d、鐵12 mg/d、碘120 μg/d、鋅12.5 mg/d(男)或7.5 mg/d(女)、硒60 μg/d、銅0.8 mg/d。80歲(含)以上病人磷670 mg/d、鉀2 000 mg/d、鈉1 300 mg/d、鎂310 mg/d、氯2 000 mg/d、鐵12 mg/d、碘120 μg/d、鋅12.5 mg/d(男)或7.5 mg/d(女)、硒60 μg/d、銅0.8 mg/d。

1.4.2.4 水和膳食纖維

男病人每日水總攝入量3.0 L、女病人2.7 L，膳食纖維均為25 g/d。

1.5 觀察指標(biāo)

選取營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、衰弱狀態(tài)評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分、5次座椅站立試驗(yàn)結(jié)果、不良事件發(fā)生率為觀察指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)包括血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，采血后使用日本奧林巴斯株式會(huì)社生產(chǎn)的600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。免疫功能由免疫球蛋白(免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M)和T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)組成，采血后使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的CytoFLEX流式細(xì)胞儀測(cè)定。衰弱狀態(tài)評(píng)分利用Fried衰弱表型[10]評(píng)估，總分0～5分，數(shù)值越高衰弱越嚴(yán)重。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分利用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表[11]測(cè)定，總分0～30分，數(shù)值越高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越好。5次座椅站立試驗(yàn)結(jié)果為完成5次站起坐下所需時(shí)間的平均值。不良事件包括跌倒、院內(nèi)感染、壓力性損傷。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、衰弱狀態(tài)評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分、5次座椅站立試驗(yàn)結(jié)果于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月時(shí)由責(zé)任護(hù)士測(cè)定，不良事件于干預(yù)3個(gè)月后由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)計(jì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

2.2 兩組病人護(hù)理前后功能評(píng)分及5次座椅站立試驗(yàn)結(jié)果比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后功能評(píng)分及5次座椅站立試驗(yàn)結(jié)果比較

2.3 兩組病人干預(yù)前后免疫功能比較

2.3.1 兩組病人干預(yù)前后免疫球蛋白比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后免疫球蛋白比較 單位：g/L

2.3.2 兩組病人干預(yù)前后T淋巴細(xì)胞亞群比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組病人干預(yù)前后T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較(見(jiàn)表5)

表5 兩組不良事件發(fā)生率比較

3 討論

3.1 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)有助于改善老年衰弱病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

本研究結(jié)果顯示，相較于常規(guī)飲食指導(dǎo)，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)更有助于改善老年衰弱病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，觀察組病人血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分更高，5次座椅站立試驗(yàn)所需時(shí)間更短、衰弱狀態(tài)評(píng)分更低。隨著人口老齡化，人們普遍存在衰弱，老年人成為慢性疾病的主要發(fā)病人群，更為嚴(yán)重的是絕大多數(shù)慢性疾病卻并未引起足夠的重視。衰弱不同于衰老，后者屬于人體正常的生理過(guò)程，而衰弱則是與疾病的發(fā)生、體能的下降有關(guān)[12-13]。根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)老年衰弱發(fā)病率為4.9%～14.9%，65歲以上老年人發(fā)病率提高至11%以上，80歲以上人群高達(dá)20%～40%[14]。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)高低與攝入的食物質(zhì)量、消化/吸收及代謝能力可直接影響或可以作為鑒別健康或者是疾病程度的重要參照標(biāo)準(zhǔn)，血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白則能夠反映短期機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化[15]。給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)可以圍繞老年衰弱病人實(shí)際情況提供具有針對(duì)性的膳食干預(yù)，促使其能夠從外界攝取更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，實(shí)現(xiàn)改善機(jī)體長(zhǎng)期存在的營(yíng)養(yǎng)失衡狀態(tài)的目的。

3.2 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)有助于改善老年衰弱病人免疫功能

本研究結(jié)果顯示，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)有助于改善老年衰弱病人免疫功能，觀察組干預(yù)后的免疫球蛋白、T淋巴細(xì)胞亞群較同期對(duì)照組更佳。目前，針對(duì)衰弱的預(yù)防措施包括主動(dòng)鍛煉、均衡營(yíng)養(yǎng)、積極生活3種，其中均衡營(yíng)養(yǎng)占有重要地位[16]。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)是圍繞病人實(shí)際情況，充分遵循個(gè)體化原則開(kāi)展的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)與干預(yù)[17]。營(yíng)養(yǎng)不良必然會(huì)導(dǎo)致免疫功能的下降，削弱機(jī)體抵抗能力而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，人體的免疫功能由免疫球蛋白(免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M)和T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)組成，對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)有助于評(píng)估老年衰弱病人免疫功能[18]。通過(guò)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)可以促使其獲取充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，為維持免疫功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供保障。

3.3 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)有助于降低老年衰弱病人不良事件發(fā)生率

在整個(gè)住院期間，觀察組僅4.00%的病人發(fā)生不良事件，而同期對(duì)照組高達(dá)14.00%。由此可知，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)更有利于降低老年衰弱病人不良事件發(fā)生率。老年衰弱病人可能并沒(méi)有失能，但不良事件發(fā)生率卻會(huì)大幅提高，住院的老年衰老病人跌倒、醫(yī)院感染、死亡的風(fēng)險(xiǎn)激增，并且普遍伴有壓力性損傷、認(rèn)知功能障礙等問(wèn)題[19]。與正常老年病人相比，老年衰弱病人平均死亡風(fēng)險(xiǎn)提升15%～50%，而采取行之有效的預(yù)防及干預(yù)措施則能夠降低3%～5%的死亡風(fēng)險(xiǎn)[20]。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、免疫功能低下、運(yùn)動(dòng)能力低容易導(dǎo)致老年衰弱病人出現(xiàn)一系列不良事件，如跌倒、院內(nèi)感染、壓力性損傷等。故給予老年衰弱病人個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)尤為重要。

4 小結(jié)

綜上所述，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)有助于改善老年衰弱病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，降低不良事件發(fā)生率，但本結(jié)果尚需大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以支持。