趙春梅，范本芳，桑圣梅

南通市第一人民醫(yī)院，江蘇226001

護(hù)士是護(hù)理行為的主導(dǎo)者和實(shí)施者，護(hù)士培訓(xùn)是護(hù)理人力資源管理的重要組成部分[1]，分層級培訓(xùn)是護(hù)理工作自身發(fā)展規(guī)律的客觀需要。為了不斷提高不同層級護(hù)士崗位勝任力及護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量。目前，各大醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)的側(cè)重點(diǎn)為護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，即在2年內(nèi)完成新護(hù)士的崗前培訓(xùn)及重要科室的輪轉(zhuǎn)，使其盡快掌握臨床基礎(chǔ)護(hù)理操作技能和相應(yīng)?？谱o(hù)理常規(guī)；2年后年輕護(hù)士相對固定于各?？疲鋵?shí)在臨床護(hù)理隊(duì)伍中，各科室不再設(shè)立專人帶教，以?？品謱优嘤?xùn)為主要的培訓(xùn)方式。導(dǎo)師制是由英國牛津大學(xué)于14世紀(jì)創(chuàng)建，并一直沿用至今的一種先進(jìn)教學(xué)模式，通過一對一的教學(xué)模式最大限度地針對學(xué)生的具體特點(diǎn)，因材施教，指導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)、工作和生活[2]。近幾年，導(dǎo)師制臨床帶教模式被廣泛應(yīng)用到護(hù)理本科實(shí)習(xí)生帶教及2年內(nèi)護(hù)士的專科培訓(xùn)中，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，護(hù)士學(xué)會(huì)多方面、多角度進(jìn)行思考，教學(xué)效率有所提高[3]。工作2年的護(hù)士大部分為個(gè)性鮮明的獨(dú)生子女，臨床經(jīng)驗(yàn)不足、臨床思維缺失、工作能力和心理成熟程度較低[4]。臨床床護(hù)比不達(dá)標(biāo)，日常需要應(yīng)對煩瑣的護(hù)理工作，護(hù)理人員不被尊重、專業(yè)威望不高等因素導(dǎo)致年輕護(hù)士專業(yè)認(rèn)同感和成就感較低[5]，職業(yè)倦怠感明顯，在臨床中護(hù)理安全問題凸顯，給年輕護(hù)士護(hù)理工作質(zhì)量管理帶來一定的難度。我院對2017屆32名護(hù)士，在科室常規(guī)分層培訓(xùn)的基礎(chǔ)上增加“交叉導(dǎo)師”培訓(xùn)法，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取內(nèi)科臨床一線科室的2017屆32名護(hù)士作為研究對象，均為女性，且均已完成2年規(guī)范化培訓(xùn)，排除中途辭職、病產(chǎn)假>4周、出現(xiàn)心理異常及有其他醫(yī)院就職經(jīng)歷者。年齡(23.32±0.47)歲，其中?？茖W(xué)歷22人，本科學(xué)歷10人，英語過6級者8人。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)培訓(xùn)

接受所在?？泼吭?次的分層培訓(xùn)(內(nèi)容涉及核心制度、?？谱o(hù)理、護(hù)理安全、應(yīng)急預(yù)案演練等方面)和大科每月組織的1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、每季度1次的護(hù)理查房和病例討論。

1.2.2 “交叉導(dǎo)師”培訓(xùn)

本研究護(hù)士除了常規(guī)培訓(xùn)外，還需完成內(nèi)科組織的“交叉導(dǎo)師”培訓(xùn)，周期為1年，具體如下。

1.2.2.1 構(gòu)建三級管理模式

在內(nèi)科科護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，由大科教育培訓(xùn)組全面組織、統(tǒng)籌安排，各年輕護(hù)士所在病區(qū)護(hù)士長動(dòng)態(tài)監(jiān)管，交叉導(dǎo)師全程負(fù)責(zé)，實(shí)行“內(nèi)科-病區(qū)-交叉導(dǎo)師”三級負(fù)責(zé)制，將2017屆護(hù)士進(jìn)行集中分組管理與培訓(xùn)。

1.2.2.2 組建“交叉導(dǎo)師”師資隊(duì)伍

內(nèi)科各臨床科室分別推選1名或2名導(dǎo)師候選人，需滿足以下條件：①責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力精，具有帶教資質(zhì)且熱衷于帶教培訓(xùn)工作的骨干護(hù)士；②在本專科臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)>5年，擔(dān)任科室年輕護(hù)士導(dǎo)師>3年；③本科學(xué)歷、護(hù)師以上職稱，省級?？谱o(hù)士優(yōu)先；④近3年內(nèi)至少發(fā)表省級及以上論文1篇或者獲得國家實(shí)用新型專利1項(xiàng)。內(nèi)科共40名符合條件的護(hù)士自主報(bào)名，年齡(29.50±2.78)歲，經(jīng)理論與教學(xué)查房考核，擇優(yōu)錄用16人，分別來自心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科、介入科、血液科、腫瘤科、放療科、康復(fù)科、中醫(yī)科、血透室、內(nèi)鏡中心，其中工作5～8年12人，8年以上4人，省級?？谱o(hù)士4人。將16名導(dǎo)師按照不同?？平M合，分為8組，分別擔(dān)任“交叉導(dǎo)師”組正副組長。

1.2.2.3 年輕護(hù)士分組培訓(xùn)

將2017屆護(hù)士中除8名英語6級的護(hù)士外共24人，按照不同專科隨機(jī)每3人一組，共8個(gè)小組，8名英語6級護(hù)士和8組導(dǎo)師分別加入8個(gè)小組，原則上2位導(dǎo)師與組員不屬于同一科室，形成?？啤敖徊妗?，每組共6人，包括4名年輕護(hù)士及2名導(dǎo)師。

1.2.2.4 培訓(xùn)內(nèi)容

內(nèi)科教育訓(xùn)練組召開集中會(huì)議，布置全年培訓(xùn)計(jì)劃及考核方法，要求在1年培訓(xùn)周期內(nèi)各小組在導(dǎo)師指導(dǎo)下，每2個(gè)月依次完成：導(dǎo)師“專病課堂”擂臺、年輕護(hù)士“?？菩涛⒁曨l”制作、小組應(yīng)急預(yù)案演練、多學(xué)科查房、文獻(xiàn)閱讀論文撰寫為主題的系列活動(dòng)。

1.2.2.5 培訓(xùn)方式

由2位導(dǎo)師全程負(fù)責(zé)，以微信會(huì)議、小組討論、集中演練、護(hù)理查房及護(hù)理會(huì)診等方式組織培訓(xùn)，對年輕護(hù)士專科知識、急救操作技能、臨床思維和科研等能力進(jìn)行培訓(xùn)，針對每位護(hù)士的特點(diǎn)，體現(xiàn)個(gè)性化指導(dǎo)。要求小組每個(gè)月至少集中2次，年輕護(hù)士所在科室護(hù)士長輪流參與，內(nèi)科教育訓(xùn)練組隨機(jī)參加各小組培訓(xùn)活動(dòng)，給予現(xiàn)場指導(dǎo)。

1.3 評價(jià)方法

內(nèi)科每2個(gè)月針對既定主題組織小組競賽，年終進(jìn)行年輕護(hù)士臨床實(shí)踐能力、急搶救技術(shù)及導(dǎo)師教學(xué)查房、科研成果等項(xiàng)目評比，考核小組由內(nèi)科護(hù)士長和教育訓(xùn)練組6名核心成員組成。

1.3.1 臨床實(shí)踐能力

根據(jù)我院護(hù)理部制定的《護(hù)理人員臨床工作能力現(xiàn)場考核表》，從護(hù)理程序的應(yīng)用(20分)、病情觀察評估(20分)、專業(yè)知識掌握(20分)、規(guī)范操作(15分)、溝通能力(5分)、應(yīng)急處置(15分)、人文素養(yǎng)(5分)7個(gè)模塊進(jìn)行評分。現(xiàn)場隨機(jī)選取年輕護(hù)士所在科室的住院案例，考核總分為100分，取3名考官打分的平均分作為被考核護(hù)士的最終得分。

1.3.2 急救技能

教育訓(xùn)練組設(shè)置9個(gè)案例，均為內(nèi)科系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致病人突發(fā)心跳、呼吸驟停，8個(gè)小組隨機(jī)抽取案例，正導(dǎo)師擔(dān)任組長負(fù)責(zé)搶救總指揮，副導(dǎo)師擔(dān)任記錄員負(fù)責(zé)記錄搶救過程，組員隨機(jī)抽簽決定其所擔(dān)任角色，主要負(fù)責(zé)：識別與啟動(dòng)搶救、循環(huán)、氣道、靜脈和用藥，邀請?jiān)杭卑Y急救組6名核心成員擔(dān)任考官，每名考官負(fù)責(zé)考核每個(gè)案例中的固定角色，使用學(xué)組制定的《護(hù)士團(tuán)隊(duì)急搶救技能考核表》，以百分制考核每位成員的急救技術(shù)個(gè)人成績，綜合每組6名考官的打分獲得小組的團(tuán)隊(duì)總分。

1.3.3 導(dǎo)師教學(xué)能力

由教育訓(xùn)練組成員組成考核小組，在導(dǎo)師參加培訓(xùn)前后，隨機(jī)選擇其所在病區(qū)1例危重病案，帶領(lǐng)3名實(shí)習(xí)生進(jìn)行教學(xué)查房，使用護(hù)理部制定的帶教老師教學(xué)查房考核表進(jìn)行考核，分別從案例選擇、課件制作、教學(xué)目標(biāo)與方法、教學(xué)效果、學(xué)生滿意度及理論考核成績等方面進(jìn)行考評，考核總分為100分，取3名考官的平均分作為被考核導(dǎo)師的最終得分。

1.3.4 導(dǎo)師科研能力

統(tǒng)計(jì)導(dǎo)師在培訓(xùn)前后參加會(huì)議投稿、錄用論文、獲得授權(quán)專利的數(shù)量。

1.3.5 導(dǎo)師一般效能感測評

自我效能感是班杜拉社會(huì)認(rèn)知理論中的核心概念，是指個(gè)體對自身是否有能力完成某一任務(wù)的推測和判斷[6]。采用Ralf Schwarzer編制的一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES),包括10條目，賦分1～4分，各條目得分相加為總分，研究對象根據(jù)自身實(shí)際情況回答，得分越高說明自我效能感水平越高[7-8]。

1.3.6 護(hù)士工作倦怠

采用工作倦怠量表評價(jià)護(hù)士工作倦怠水平(2002年李超平標(biāo)準(zhǔn))，包括3個(gè)維度，分別為情緒衰竭(5條目)、玩世不恭(4條目)和成就感低落(6條目)，共15個(gè)條目，成就感低落條目計(jì)分方式為負(fù)向計(jì)分,得分越高專業(yè)低效能感越強(qiáng)，即工作倦怠感越高。情緒衰竭和玩世不恭的得分越高表示工作倦怠程度越重，個(gè)人成就感得分越高表示倦怠程度越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士臨床實(shí)踐能力與急救技能(見表1)

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士臨床實(shí)踐能力與急救技能比較 單位：分

2.2 護(hù)士工作倦怠程度(見表2)

表2 培訓(xùn)前后護(hù)士工作倦怠程度比較 單位：分

2.3 導(dǎo)師教學(xué)能力、一般效能感及科研能力(見表3)

表3 培訓(xùn)前后導(dǎo)師教學(xué)能力、一般效能感及科研能力比較 單位：分

3 討論

“交叉導(dǎo)師”培訓(xùn)為我院內(nèi)科自主創(chuàng)新的多維互動(dòng)培訓(xùn)模式，打破傳統(tǒng)一對一帶教的束縛，旨在通過不同?？啤⒉煌瑢蛹壸o(hù)理人員組成學(xué)習(xí)小組，營造新的學(xué)習(xí)環(huán)境和氛圍。針對某一專科疾病開展病例討論或聯(lián)合查房，從不同專科層面多系統(tǒng)、多維度地評估、討論護(hù)理難點(diǎn)，權(quán)衡利弊，尋找治療矛盾中的護(hù)理平衡點(diǎn)，體現(xiàn)對病人的整體護(hù)理，探討適合病人康復(fù)的最佳護(hù)理模式，從而克服年輕護(hù)士臨床思維的局限與固化，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，同時(shí)也培養(yǎng)多學(xué)科合作精神。通過設(shè)置案例突發(fā)病情變化啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案演練，將理論知識、單一的急救技術(shù)融合到仿真案例中，強(qiáng)化了導(dǎo)師臨危不亂、從容果斷的現(xiàn)場管理和指揮能力，同時(shí)也提升了年輕護(hù)士應(yīng)急處置、搶救技能和團(tuán)隊(duì)配合意識，在年輕護(hù)士臨床實(shí)踐與急救能力考核中，成績較培訓(xùn)前明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。導(dǎo)師“專病課堂”擂臺、年輕護(hù)士“?？菩涛⒁曨l”競賽，自主創(chuàng)新的授課方式、形式多樣的講解方法，讓理論培訓(xùn)不再似填鴨式的枯燥乏味，既節(jié)省培訓(xùn)人力、物力，優(yōu)化資源配置，又充分調(diào)動(dòng)護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，“宣教微視頻”不僅在全院分享惠及病人，同時(shí)推選優(yōu)秀作品參加市級比賽也榮獲獎(jiǎng)項(xiàng)。職業(yè)倦怠是對工作中的情緒和人際關(guān)系壓力出現(xiàn)的身心緊張，護(hù)士是工作倦怠的高發(fā)人群,總體幸福感不高，會(huì)干擾護(hù)士的身心健康和工作效率，進(jìn)而導(dǎo)致沖突增多、滿意度降低和離職率增高等[9-10]。有研究表明，在所有流失的護(hù)士中22～35歲年齡段的護(hù)士流失率最高[11]。本研究中護(hù)士均處于此年齡段，培訓(xùn)前對32名年輕護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：重復(fù)的護(hù)理操作、病人的不理解不配合、同事間關(guān)系的不和諧、領(lǐng)導(dǎo)的批評和指責(zé)、各種檢查考核的壓力、應(yīng)對呼叫鈴聲奔波不停體力不支、生理期的不適等是困擾年輕護(hù)士較常見的原因，導(dǎo)致其職業(yè)倦怠感明顯[12]。在開展“交叉導(dǎo)師”培訓(xùn)后，由于導(dǎo)師與年輕護(hù)士年齡相仿，年輕護(hù)士在學(xué)習(xí)過程及溝通方式上不會(huì)存在拘束感及壓力感，在身心疲憊時(shí)能夠及時(shí)傾訴，導(dǎo)師能耐心地開導(dǎo)、幫助其解決工作中遇到的難題，從而提高了年輕護(hù)士工作的積極性[13]；導(dǎo)師的工作態(tài)度和處事方式，會(huì)在潛移默化中影響著年輕護(hù)士，對提升年輕護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力以及與其他醫(yī)務(wù)人員和病人的溝通交流能力有積極影響，減少工作中的挫敗感；利用休息時(shí)間導(dǎo)師與年輕護(hù)士開展戶外拓展運(yùn)動(dòng)，讓年輕護(hù)士充分釋放壓力，感受團(tuán)隊(duì)合作的力量。培訓(xùn)后年輕護(hù)士職業(yè)倦怠測評明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，成就感提升。導(dǎo)師制激發(fā)了帶教老師學(xué)習(xí)的積極性與自律性。小組中交叉導(dǎo)師與年輕護(hù)士來自不同?？?，為了達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)，導(dǎo)師需要不斷學(xué)習(xí)新知識、新技能，以保證培訓(xùn)質(zhì)量。同時(shí)也強(qiáng)化了對大科骨干護(hù)士的管理，提高了導(dǎo)師的業(yè)務(wù)水平、管理能力[14-15]。將導(dǎo)師教學(xué)查房成績對比，培訓(xùn)后考核成績較培訓(xùn)前明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，達(dá)到了教學(xué)相長的目的。有研究結(jié)果證實(shí)，導(dǎo)師的示范引導(dǎo)作用在護(hù)士自我效能感的形成過程中起到重要作用[16]。自我效能感低的工作者，對工作的投入度和滿意度也會(huì)降低，進(jìn)而引起其職業(yè)緊張，隨著時(shí)間的推移，進(jìn)而導(dǎo)致職業(yè)倦怠[17]。加強(qiáng)自我效能感，對增強(qiáng)工作動(dòng)機(jī)、改善工作態(tài)度、減輕工作倦怠、提高護(hù)理質(zhì)量有重要意義[18-19]，與本研究中導(dǎo)師在完成交叉導(dǎo)師培訓(xùn)后自我效能感明顯提升的結(jié)果一致。大科每2個(gè)月組織小組競賽，形成團(tuán)隊(duì)積極向上的學(xué)習(xí)氛圍，激發(fā)小組成員創(chuàng)新意識，緊密工作中的協(xié)作精神，提高培訓(xùn)的實(shí)效。小組成員中英語6級的年輕護(hù)士協(xié)助導(dǎo)師進(jìn)行外文文獻(xiàn)的搜索，配合導(dǎo)師共同完成高質(zhì)量的論文撰寫，在循證的過程中雙向提高了文獻(xiàn)檢索的能力，培訓(xùn)后導(dǎo)師科研能力有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 小結(jié)

隨著疾病譜的變化，年輕護(hù)士的專業(yè)知識儲(chǔ)備和分析解決問題的應(yīng)急能力需要不斷強(qiáng)化與更新，相應(yīng)的培訓(xùn)難度也增加。本研究針對我院內(nèi)科片區(qū)工作2年的護(hù)士開展“交叉導(dǎo)師”培訓(xùn)法，充分發(fā)揮內(nèi)科系統(tǒng)不同?？苾?yōu)勢師資的力量，設(shè)置貼近臨床需要的培訓(xùn)內(nèi)容，采用豐富多樣的培訓(xùn)考核形式，重視年輕護(hù)士專業(yè)思想的培養(yǎng)，提升臨床綜合能力，符合其特點(diǎn)和培訓(xùn)需求，初見成效，但樣本數(shù)量較少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有一定的局限性，還需在全院推廣，進(jìn)一步驗(yàn)證效果；培訓(xùn)中仍有部分細(xì)節(jié)需要進(jìn)一步探究和完善，如對長期休假的年輕護(hù)士復(fù)崗后如何進(jìn)行個(gè)性化培訓(xùn)、對工作3～5年的護(hù)士如何快速提高其臨床技能、如何在臨床上組建一支高質(zhì)量的帶教師資團(tuán)隊(duì)并進(jìn)行規(guī)范管理還亟待思考。