郁嘉嫻

常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇215500

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)能有效解除晚期膝關(guān)節(jié)炎病人的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高病人生活質(zhì)量[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的最終成功不僅取決于手術(shù)的成功，還取決于術(shù)后的康復(fù)護(hù)理。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后康復(fù)時間較長，一般需要3～6個月，住院期間醫(yī)務(wù)人員常規(guī)給予全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人健康教育的指導(dǎo)，但出院后全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人由于疼痛、知識缺乏、缺少督促等原因?qū)е驴祻?fù)鍛煉依從性低,錯過最佳康復(fù)時機[2]。因此，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院后進(jìn)行有效的康復(fù)護(hù)理意義重大。延續(xù)護(hù)理服務(wù)是住院護(hù)理的延伸,能使病人得到連續(xù)、系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)。傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)以電話隨訪和家庭訪視為主[3]，但電話隨訪信息獲取不全，家庭訪視成本過高。因此，如何對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人實施有效的延續(xù)護(hù)理服務(wù)已成為亟待解決的問題。信息-動機-行為技巧(information-motivation-behavioral skills model，IMB)模型是Fisher等[4]于1992年首次提出，主要用于預(yù)測預(yù)防性健康行為和實施健康教育，其強調(diào)個體要完成行為改變，需要信息、動機及行為技巧三方面的共同作用。目前，該理論已廣泛應(yīng)用于慢性病自我管理中[5]。為促進(jìn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人出院后的康復(fù)，本研究將基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理服務(wù)運用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人早期康復(fù)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選取2019年1月─2019年9月在常熟市某三級綜合醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的64例病人為研究對象，隨機分為試驗組和對照組，各32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人；②溝通無障礙者；③自愿參加本試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)結(jié)核等既往史；②合并器官嚴(yán)重功能障礙；③認(rèn)知障礙者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①未完成資料收集的病例；②中途退出研究的病例。在本研究過程中，失訪1例，最終納入對照組31例、試驗組32例。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)延續(xù)護(hù)理服務(wù)方案，即出院指導(dǎo)+出院后定期電話隨訪+定期門診復(fù)查，干預(yù)時間為3個月。具體措施如下：①在病人出院前3 d發(fā)放《全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)手冊》。②按照《全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)手冊》的內(nèi)容對病人及家屬進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，內(nèi)容包括鞏固住院期間指導(dǎo)的踝泵運動、股四頭肌等長收縮運動、膝部屈伸練習(xí)、直腿抬高練習(xí)、平衡訓(xùn)練、利用助行器行走練習(xí)；術(shù)后2周進(jìn)行俯位屈膝運動、站立位屈膝運動、弓步練習(xí)；術(shù)后1～2個月進(jìn)行器械練習(xí)、負(fù)重伸膝練習(xí)、伸直壓膝練習(xí)、上下樓梯練習(xí)；術(shù)后3個月以后完全恢復(fù)正常日常生活活動。③對病人進(jìn)行用藥、營養(yǎng)、防跌倒、疼痛處理、術(shù)后并發(fā)癥觀察等方面的指導(dǎo)。④出院后進(jìn)行電話隨訪，了解病人功能鍛煉、用藥、飲食、活動、疼痛等情況，并給予相應(yīng)護(hù)理指導(dǎo)，電話隨訪時間為術(shù)后2周、1個月、3個月，每次10 min。⑤病人術(shù)后1個月、3個月到門診復(fù)查，臨床醫(yī)生給予相應(yīng)康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2 試驗組

采用基于IMB模式的延續(xù)護(hù)理服務(wù)方案，即出院指導(dǎo)+基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理服務(wù)+定期門診復(fù)查，具體措施如下：①組建IMB團隊，團隊成員由1名護(hù)士長、2名床位組長、1名專科教育組長和1名副主任醫(yī)師組成。團隊成員進(jìn)行基于IMB模型的延伸服務(wù)方案的探討和設(shè)計；護(hù)士長進(jìn)行方案的確定和實施的全程質(zhì)量控制；2名組長進(jìn)行科室護(hù)理人員的培訓(xùn)和方案的實施；教育組長負(fù)責(zé)微信平臺的構(gòu)建和管理；副主任醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療方面的指導(dǎo)。②形成初步方案后請2名本院骨科專家和1名外院骨科專家進(jìn)行審核。③通過審核后，教育組長組織科室人員培訓(xùn)和人員安排。④對該組病人進(jìn)行出院指導(dǎo)、電話隨訪和門診定期復(fù)查，內(nèi)容同對照組病人。⑤出院后進(jìn)行基于IMB模型的延伸服務(wù)干預(yù)，干預(yù)共維持3個月，干預(yù)時間分別為：出院時、術(shù)后2周、術(shù)后1個月、術(shù)后2個月、術(shù)后3個月。

1.2.2.1 信息干預(yù)

建立微信公眾號進(jìn)行信息干預(yù)。教學(xué)組長負(fù)責(zé)微信公眾號的建立和日常管理工作，定期發(fā)放全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)信息，信息發(fā)放前由護(hù)士長進(jìn)行審核。信息來源由以往對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院病人進(jìn)行電話隨訪，采用半結(jié)構(gòu)式訪談收集問題，主要問題包括“睡覺時該不該墊軟枕伸直關(guān)節(jié)”“什么時候可以脫拐”“鍛煉時間要多些，還是休息時間要多些”“可不可以下蹲”“關(guān)節(jié)仍然脹痛怎么辦”“關(guān)節(jié)怎么鍛煉才可以伸得更直”“現(xiàn)在可以做哪些鍛煉”“什么時候能完全康復(fù)”等12個問題，圍繞12個問題設(shè)計12篇微信公眾號文章，利用微信訂閱號，每周發(fā)布1篇，3個月后循環(huán)發(fā)布，內(nèi)容進(jìn)行部分更新。

1.2.2.2 動機干預(yù)

采用動機性訪談和微信公眾號進(jìn)行動機干預(yù)。①動機性訪談分3次進(jìn)行：第1次訪談主題為“出院后康復(fù)鍛煉的認(rèn)識”，病人出院時采用面對面的方式，護(hù)理人員進(jìn)行自我介紹，告知病人出院后會定期隨訪，了解病人出院的健康需求和心理顧慮，與病人建立良好的溝通關(guān)系；告知病人術(shù)后3個月內(nèi)功能鍛煉的重要性，了解病人功能鍛煉的意愿，時長20 min。第2次訪談主題為“出院后的自我管理”，術(shù)后2周采用電話聯(lián)系的方式，了解病人居家康復(fù)時遇到的困難，告知病人解決方法，消除焦慮緊張的情緒；明確告知病人出院后堅持進(jìn)行康復(fù)鍛煉的重要性，強化病人自我管理的決心，時長20 min。第3次訪談的主題為“回歸日常生活”，術(shù)后4周采用電話聯(lián)系的方式，了解病人鍛煉現(xiàn)狀，指導(dǎo)其進(jìn)行日常生活活動的方法，樹立早日回歸正常生活的決心，時長20 min。②教學(xué)組長在微信訂閱號中發(fā)布全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人成功的案例，介紹病人的現(xiàn)狀和術(shù)后康復(fù)護(hù)理心得體會，1個月發(fā)布1篇相關(guān)文章。

1.2.2.3 行為技巧干預(yù)

①出院時按照《全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)手冊》對病人進(jìn)行分階段功能鍛煉的講解。②微信發(fā)送視頻：教學(xué)組長制作功能鍛煉視頻，視頻通過骨科專家審核，分為4段視頻，包括術(shù)后2周內(nèi)可進(jìn)行的功能鍛煉、術(shù)后2周至1個月可進(jìn)行的功能鍛煉、術(shù)后1～2個月可進(jìn)行的功能鍛煉、術(shù)后2個月以后可進(jìn)行的功能鍛煉。出院前發(fā)送病人或病人家屬手機微信上，并指導(dǎo)其保存于手機上，定期觀看。

1.3 評價方法

1.3.1 膝關(guān)節(jié)功能

采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分量表(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)評價膝關(guān)節(jié)的功能，該評分系統(tǒng)由疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性及減分項目組成，評分越高關(guān)節(jié)功能越好[6]。

1.3.2 功能鍛煉依從性

采用曹瓊雅[7]設(shè)計的病人居家功能鍛煉依從性問卷評價病人功能鍛煉的依從性，包含6個條目，采用Likert 4級評分法，1分為“根本做不到”，4分為“完全能做到”，依從率=實際得分/理論最高分×100%，依從率分為高水平(>75%)、中等水平(75%～50%)、低水平(<50%)3個等級。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用簡明健康調(diào)查量表(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)評估病人生活質(zhì)量，量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能、心理健康8個維度，36個問題。各維度計分采用累加法，總分為0～100分，分值越高說明生活質(zhì)量狀況越好[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 功能鍛煉依從性(見表2)

表2 兩組病人功能鍛煉依從性比較 單位：例(%)

2.2 膝關(guān)節(jié)功能(見表3)

表3 兩組病人HSS評分比較 單位：分

2.3 生活質(zhì)量(見表4)

表4 術(shù)后3個月兩組病人生活質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

3.1 IMB模式的延續(xù)護(hù)理服務(wù)對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人早期康復(fù)的意義

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)幫助關(guān)節(jié)炎病人有效緩解疼痛、改善活動功能障礙，但病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、功能恢復(fù)時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高等并發(fā)癥影響手術(shù)效果[9]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療被認(rèn)為是術(shù)后治療的重要內(nèi)容。術(shù)后3個月為康復(fù)早期階段，這一階段關(guān)節(jié)恢復(fù)的情況直接影響病人關(guān)節(jié)的最終功能[10]。因此，術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)尤為重要。傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)主要注重病人住院期間的治療與護(hù)理，出院后病人缺少專人指導(dǎo)和康復(fù)信息的獲得，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)又是一個持續(xù)階段性的過程，每個階段都有不同的康復(fù)方式和注意事項，這些都影響了病人的最終康復(fù)。延續(xù)護(hù)理服務(wù)主要針對體弱的老年病人，注重健康教育、自我管理和護(hù)理、協(xié)調(diào)社會和社區(qū)服務(wù)[11]。目前,我國延續(xù)護(hù)理還在探索階段，主要以電話隨訪、家庭訪視、門診復(fù)診為主。IMB模型將影響行為改變的因素分為信息、動機和技巧3個方面。信息是先決條件，動機是必要元素，而自我效能貫穿于知識、動機與行為之間。基于IMB的延續(xù)護(hù)理提供了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人康復(fù)的信息，通過動機性訪談強化了病人的動機，豐富康復(fù)信息提高病人的康復(fù)動機，同時動機的增強又促使病人對于獲取康復(fù)信息的迫切，兩者互相影響，信息和動機又促使康復(fù)行為技巧的獲取，當(dāng)信息、動機和行為技巧達(dá)到一定水平時，最終導(dǎo)致行為的轉(zhuǎn)變。

3.2 IMB模型的延續(xù)護(hù)理提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后功能鍛煉的依從性和關(guān)節(jié)功能

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練受到病人年齡、心理狀態(tài)、全身情況、耐受程度等因素影響，尤其是術(shù)后早期病人因為手術(shù)創(chuàng)傷疼痛以及害怕運動影響傷口愈合而產(chǎn)生的焦慮、恐懼、擔(dān)心等心理問題，以及不敢進(jìn)行活動和功能鍛煉，影響康復(fù)進(jìn)程[12]?；贗MB模型的延續(xù)護(hù)理利用微信公眾號給病人提供信息上的支持，通過電話隨訪了解病人出院后遇到的問題，給予信心上的鼓勵，同時利用微信視頻給予功能鍛煉指導(dǎo)，促使病人出院后也可以得到持續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)。本研究顯示，術(shù)后1個月，兩組病人術(shù)后功能鍛煉的依從性均比較低，可能因為這個階段是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后早期階段，傷口腫脹和疼痛比較嚴(yán)重，病人功能鍛煉時必須忍受術(shù)后的疼痛，同時病人住院期間護(hù)理人員每天都會進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)和監(jiān)督，而出院后缺少了醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督，功能鍛煉依從性下降。術(shù)后3個月試驗組病人功能鍛煉依從性明顯高于對照組，可能由于該階段患肢腫脹疼痛得到了很大的改善，身體也逐漸恢復(fù)，并且隨著術(shù)后2個月的鍛煉，患肢關(guān)節(jié)功能得到了一定的提高，病人更加有信心進(jìn)行鍛煉。而相比對照組，試驗組在病人術(shù)后3個月之間給予病人良好的信息、動機和技巧上的支持，病人功能鍛煉的依從性更好。同時隨著功能鍛煉依從性的提高，病人術(shù)后1個月、3個月膝關(guān)節(jié)功能呈上升趨勢，試驗組的關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組。

3.3 IMB模型的延續(xù)護(hù)理提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月試驗組病人的生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中生理機能、軀體疼痛、精神健康、社會功能、一般健康狀況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而健康變化、生理職能、情感職能、精力，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。生理功能主要反映病人現(xiàn)有的健康狀況是否限制日常生活中的必須活動[13]，試驗組病人表現(xiàn)出更好地生理功能，同時隨著身體條件的提升，病人可以參加更多的社會活動，能夠更好地完成社會角色，社會功能也得以提升，自我價值感提高[14]。延續(xù)護(hù)理不僅給予導(dǎo)病人出院后的康復(fù)指導(dǎo)，還給予病人心理上的支持，幫助病人克服依賴心理，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣。

4 小結(jié)

基于IMB模型延續(xù)護(hù)理服務(wù)可以提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院后功能鍛煉的依從性，改善關(guān)節(jié)功能，提高病人的生活質(zhì)量，是較為有效的延續(xù)護(hù)理方案，可行性較強。本研究局限性在于樣本量少、追蹤時間僅為術(shù)后3個月，基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人帶來的遠(yuǎn)期康復(fù)效果仍需長期、大樣本的隨訪探究。