張智霞，秦婷婷，張 娟，賈愛芹

臨汾市中心醫(yī)院，山西041000

精細化管理理念是一種新的管理及文化理念，源于泰勒的“科學管理”理論[1]，是基于科學，追求精益求精，利用各種管理方法、手段和資源，強化組織間協(xié)作，將工作中每一個環(huán)節(jié)做到精準化、合理化、科學化，優(yōu)化流程，提高組織成員的執(zhí)行力和效率[2]。緊急剖宮產是快速終止妊娠、挽救母胎生命的最佳手段。當前，多數(shù)學者較認同的緊急剖宮產指證為2000年Lucas等[3]提出的緊急剖宮產即即刻剖宮產，存在即刻威脅母親或胎兒生命的情況，如前置胎盤大出血、臍帶脫垂、胎盤早剝、急性胎兒窘迫等緊急情況。美國婦產科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)在《婦產科標準》(第6版)中對緊急剖宮產術的建議調整為自決定行剖宮產術至胎兒娩出的時間，即決策分娩時間(DDI)應<30 min[4]。目前，國內外專家對此建議比較認可，但全球不同地區(qū)的既往研究數(shù)據(jù)顯示：達標率為1.7%～100.0%[5]，多數(shù)學者表示此標準較難達到[6-8]。我院是危重孕產婦救治中心，為有效降低危重孕產婦母兒死亡率，提高我院產科救治質量，利用精細化管理理念對現(xiàn)有產房緊急剖宮產流程進行再造。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇2018年12月—2020年12月在我院產房行緊急剖宮產術的10例產婦，年齡23～41(30.6±3.2)歲；孕次1次或2次[(1.1±0.2)次]；孕周36～40(37.4±0.5)周；學歷:小學及以下1例，高中或中專4例，?？?例，本科及以上2例；其中前置胎盤出血1例，臍帶脫垂2例，羊水栓塞1例，胎盤早剝3例，胎兒窘迫2例，宮內感染1例。DDI 27～43(38.0±5.1)min；第Ⅰ階段從決定手術至進手術室時間0～20(14.0±0.7)min；第Ⅱ階段從進手術室至手術開始時間8～15(12.0±0.5)min；第Ⅲ階段從手術開始到胎兒娩出時間0～8(6.0±0.2)min。其中發(fā)生在正常上班時間(08：00～12：00及15：00～18：00)4例，DDI為27～36(31.0±2.1)min，其他時間6例，DDI為35～43(39.0±3.4)min。新生兒轉入新生兒重癥監(jiān)護室8例，其中重度窒息5例(死亡1例)，輕度窒息3例，身體狀況良好2例。

2 緊急剖宮產流程的實施

2.1 組建調研團隊

組建多學科協(xié)助的緊急剖宮產調研小組，成員有8人，副院長1名，醫(yī)務科1名，產科主任1名，產房護士長1名，手術室護士長1名，麻醉科主任1名，新生兒科主任1名，數(shù)據(jù)分析整理者1名。

2.2 繪制原產房緊急剖宮產術流程圖

由院領導帶頭組織，調研小組全體成員共同參與討論，利用精細化管理理念，總結以往工作經驗，從緊急剖宮產整體運轉的各個關鍵環(huán)節(jié)進行分析探討，梳理各階段各部門人員的分工職責及工作要點，利用繪圖軟件繪制流程圖，如圖1。

圖1 產房緊急剖宮產術改造前流程圖

2.3 結合精細化管理重點改進措施

2.3.1 術前談話

術前談話是醫(yī)務人員在術前向病人及家屬說明手術相關事項和風險的告知說明，是病人的基本人權，是預防醫(yī)療糾紛的重要步驟[9-10]。一旦決定行剖宮產術，病人必須簽署知情同意書，如果時間緊急，也至少有口頭的知情同意[11]。術前談話過程包括醫(yī)師到產房外等候區(qū)尋找病人家屬，解釋病人病情、手術緊急情況及手術風險，病人家屬考慮及簽字。緊急剖宮產術，時間比較緊急，難以做到規(guī)范標準的知情同意，建議將手術知情同意告知前移至孕婦入院時。提前簽署知情同意可有效避免緊急剖宮產時聯(lián)系不到家屬和告知不全的情況，可節(jié)約時間進行術前準備。有研究顯示，使用模型、圖表、比喻等告知方式解釋更有利于病人及家屬理解病情，提高醫(yī)患溝通效果，節(jié)省時間。建議知情同意以談話為主，輔以告知書、附有圖像的信息手冊、視聽資料等形式[12]。

2.3.2 呼救

有研究表明，多學科協(xié)助模式可以減少緊急剖宮產DDI[13]。一旦啟動緊急剖宮產流程，產房當班助產士應當立即向麻醉師、手術室護士、其他助產士、新生兒科醫(yī)師發(fā)出呼救，請求立即來產房手術室支援。原呼救模式是由當班助產士撥打相關科室電話呼叫其他科室相關人員到場。如果發(fā)生在非工作日時間或科室較忙，電話不易被接通時，呼救信息不能及時送出，將會延長DDI。澳大利亞一所婦產醫(yī)院在2007年設立的緊急剖宮產綠色激活系統(tǒng)，可以使搶救小組(手術室護士、麻醉師、新生兒科醫(yī)師、其他助產士等)同時接收呼救信息，達到立即響應效果,從而減少延誤時間，建議有條件醫(yī)院采納[14]。

2.3.3 術前準備

2.3.3.1 建立靜脈通路

液體治療可以優(yōu)化循環(huán)容量，改善組織灌注，使血容量與心血管功能相匹配，避免病人容量不足和負荷過重[15]。術前應該預見性的建立2條及以上有效靜脈通路，必要時行深靜脈置管術，1條靜脈通路保證液體及藥物的及時輸入，另外1條靜脈通路以備維持麻醉給藥或搶救使用[16]。

2.3.3.2 抽備血，及時送檢

輸血是安全實施外科手術的必要保障,是一種不可替代的治療方法，當有效循環(huán)血量減少及血液成分發(fā)生改變時,圍術期輸血可以迅速糾正，增強病人對手術的耐受力,促進術后傷口愈合和疾病的快速恢復[17]。產科緊急剖宮產術風險較大，術前應及時備血，交叉配血，一旦開始搶救病人，備血、配血、輸血就更加困難，影響搶救效果，威脅母兒生命。

2.3.3.3 術前皮膚準備

術前皮膚準備是去除毛發(fā)和皮膚清潔，在不破壞皮膚完整性的前提下減少皮膚表面的細菌數(shù)量，是預防手術感染的重要舉措[18]。傳統(tǒng)備皮包術前剃毛，容易使皮膚出現(xiàn)微小割傷和劃傷，破壞皮膚保護屏障，增加傷口感染風險[19-20]。國外有研究表明，剔除毛發(fā)不應作為預防切口感染的常規(guī)措施，只有當毛發(fā)影響手術操作時才應去除[21]。緊急剖宮產時間緊迫，為節(jié)省時間，縮短DDI，不建議傳統(tǒng)術前備皮。

2.3.3.4 術前留置導尿管

術前留置導尿管是為了不影響子宮下段的暴露，避免損傷膀胱，防止術后尿潴留，但沒有循證依據(jù)證明術前留置導尿管的益處。甚至有研究表明，術前不留置尿管可以降低尿路感染的風險，并沒有增加手術的困難性和尿潴留發(fā)生率[22]。因此，在緊急剖宮產時間非常緊急的情況下，不推薦術前留置導尿管，可以在手術結束后立即留置，以節(jié)省術前準備時間[11]。

2.3.3.5 預防性使用抗菌藥物

手術切口的性質是預防應用抗菌藥物的依據(jù)。剖宮產手術為清潔污染(Ⅱ類)手術，切口鄰近陰道、宮頸，術后產褥期產婦機體免疫力低下，生殖道菌群易失調，導致菌群轉移，增加感染概率。有研究表明，在切皮前預防性使用抗菌藥物可以明顯減少術后感染的發(fā)生[23]。臨床研究證實，剖宮產術后主要感染致病菌為金黃色葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希菌，而頭孢類抗生素屬于廣譜抗生素，安全性高[24]。緊急剖宮產在保證安全的前提下，建議預防性使用頭孢菌素類抗生素預防感染。

2.3.3.6 搶救用物準備

根據(jù)緊急剖宮產手術特點，將搶救儀器設備、相互關聯(lián)的物品集中定位放置，使用“停車位”模式管理，可以提高手術效率[25]。“停車位”模式是根據(jù)儀器使用頻率、占地面積等劃分，并在“停車位”方框內標識儀器名稱，制作儀器分布示意圖，貼在產房手術間門口，手術參與人員根據(jù)分布圖及名稱取用和歸位。配置新生兒搶救物資專用箱，規(guī)定每個班次檢查保證其規(guī)格、品種、型號齊全并處備用狀態(tài)，手術期間盡量減少手術人員出手術間拿取物品。

2.3.4 轉運孕婦至產房手術室

開啟緊急剖宮產綠色通道，確保轉運通暢，將緊急剖宮產手術室設在產房中間，使產婦能夠快速轉運至手術室[26]。手術室內應備有緊急剖宮產的簡易手術包等，進行快速手術清點，減少術前準備時間[11]。

2.3.5 安全核查

安全核查是在手術開始前，由術者提出，與麻醉師、手術護士、巡回護士等所有在場人員進行核對，確保手術部位、方式、病人正確，提高手術安全意識，確保緊急剖宮產的安全。Conley等[27]強調了緊急剖宮產術前暫停確認的重要性。目前，國內外均沒有統(tǒng)一的緊急剖宮產核查表，為安全起見，建議制定適合本單位的緊急剖宮產核查表。緊急剖宮產團隊全體成員均應參與術后討論和報告，不斷完善核查表，并制定相應的標準流程，確保緊急剖宮產術快速準確進行。

2.3.6 麻醉誘導

緊急剖宮產麻醉方式選擇與孕婦是否實施分娩鎮(zhèn)痛、手術緊急程度、母胎狀況、產房手術室條件、麻醉師技術和傾向以及醫(yī)療安全有關[11]。緊急剖宮產建議首選全身麻醉，迅速安全，但有插管困難、誤吸、產后出血和新生兒窒息的風險，如果孕婦存在有效分娩鎮(zhèn)痛的硬膜外置管時，通過增加藥物可達到同樣的效果[28]。

2.3.7 手術過程

有研究表明，腹壁橫切口相對美觀，但對子宮、附件的暴露程度不如縱切口，相對延長了胎兒娩出時間，但并沒有改善圍產兒的預后[29]。緊急剖宮產腹壁切口的選擇影響不大，建議術者根據(jù)胎方位、其他并發(fā)癥及合并癥，選擇自己擅長的手術切口。手術部位通常選擇子宮下段，切口應該足夠大，能夠快速順利娩出胎兒。有研究表明，對于胎頭高浮、未銜接者，當出頭困難時，使用產鉗助產，可以加快胎兒娩出速度，建議預先準備好剖宮產產鉗[30]。

2.4 根據(jù)改善重點，繪制改善后流程圖(見圖2)

圖2 產房緊急剖宮產術改造后流程圖

3 討論

3.1 精細化管理應用于流程再造的重要性

精細化管理是以科學管理理論為基礎，強調工作人員應端正態(tài)度，在每一個工作環(huán)節(jié)都要精益求精，明確責任分工，從而提高工作效率。多數(shù)研究將精細化管理運用于護理管理及流程中，效果明顯。李麗娥等[31]將精細化管理運用于手術室，明顯提高了病人滿意度和手術質量及效率。李翠娟[32]將精細化管理運用于供應室使手術器械滅菌合格率達到100%；手術人員滿意度達到99.7%。孫璐等[33]將精細化管理運用在手術室有效保證了手術醫(yī)師的準時性，提高了手術開臺準時率。葉貞等[34]將精細化管理運用在輸液安全防范流程中有效減少了護理缺陷的發(fā)生。本研究將精細化管理應用于緊急剖宮產流程再造中，利用其“精”“細”特點，對流程中的每個關鍵環(huán)節(jié)進行分析，進而優(yōu)化流程，減少DDI時間，改善產婦及新生兒預后。

3.2 縮短DDI，改善新生兒預后

雖有研究表明，縮短緊急剖宮產DDI對改善Apgar評分影響不明顯,但目前多數(shù)醫(yī)師公認縮短DDI可明顯改善母兒結局[5]。本研究病例分析結果顯示：10例產婦緊急剖宮產DDI總時長及3個分階段均有延誤且時長較長，在縮短DDI方面可改進的空間較大。有研究表明，影響DDI因素有產科醫(yī)生的決策能力、手術熟練程度、麻醉師的技術、助產士配合能力以及各手術人員能否及時到達并默契配合[35]。李霞等[36]調查發(fā)現(xiàn)，病人轉運及配合過程延長占總原因67.1%。李玉琴等[37]將醫(yī)療團隊合作管理應用于緊急剖宮產術中，縮短了DDI。張秀華等[38]將傳統(tǒng)演練與雙盲突襲式演練相結合，提高了醫(yī)護人員應急實戰(zhàn)能力。本研究案例分析結果顯示，緊急剖宮產發(fā)生非正常上班時間的比例較大，可在優(yōu)化流程基礎上聯(lián)合多學科人員雙盲突襲式演練通過情景模擬進行培訓演練，讓所有手術成員都熟悉自己的職責和應急處置方式，從而縮短DDI。