王東君 白雨昕

【摘要】 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療對(duì)膽結(jié)石患者的臨床有效性。方法：選取2018年12月-2019年12月本院收治的膽結(jié)石患者144例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組72例。對(duì)照組應(yīng)用開腹膽囊切除術(shù)治療，研究組應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。兩組的治療效果、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后VAS評(píng)分以及手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量、腸道排氣時(shí)間。結(jié)果：研究組療效高于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)研究組并發(fā)癥低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)前兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組手術(shù)時(shí)間、腸道排氣時(shí)間、住院天數(shù)以及下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)研究組患者術(shù)中出血量低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以減少膽結(jié)石患者在術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低對(duì)患者膽囊周圍組織的損害，減輕患者疼痛，有利于患者早日恢復(fù)，值得臨床上大力推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽結(jié)石 并發(fā)癥 VAS評(píng)分

Clinical Efficacy of Laparoscopic Cholecystectomy in Patients with Gallstones/WANG Dongjun， BAI Yuxin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： -167

[Abstract] Objective： To explore the effect of laparoscopic cholecystectomy on the clinical efficacy， complications and VAS score of patients with gallstones. Method： A total of 144 patients with gallstones admitted to our hospital from December 2018 to December 2019 were selected as the study objects， they were divided into two groups according to the random number table method， 72 cases in each group. The control group was treated with open cholecystectomy， and the research group was treated with laparoscopic cholecystectomy. The results of treatment， postoperative complications， postoperative VAS score， operation time， time of getting out of bed， length of stay， intraoperative blood loss and intestinal exhaust time of two groups were compared. Result： The curative effect of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）， and the complication of the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in VAS score between the two groups before operation （P>0.05）; the VAS scores at 6， 12 and 24 h after operation were lower than those in the control group （P<0.05）. The operation time， intestinal exhaust time， hospitalization days and ambulation time of the study group were shorter than those of the control group （P<0.05）， and the intraoperative blood output of the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic cholecystectomy for cholelithiasis patients can reduce the amount of intraoperative bleeding， shorten the operation time， reduce the damage to the patient's tissues， is conducive to the recovery of gastrointestinal function， and also reduce the postoperative pain of patients， which is worthy of clinical application.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy Gallstones Complications VAS score

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.040

隨著社會(huì)發(fā)展，生活水平提高，高脂肪食物攝入量增多，致使膽結(jié)石發(fā)生率愈發(fā)增高。膽結(jié)石能堵塞膽囊管，引起膽囊積聚膽汁，從而影響到患者膽囊功能，降低其生活質(zhì)量[1]。膽結(jié)石是臨床上一種常見的多發(fā)疾病，這種疾病的發(fā)病原因比較復(fù)雜，一定程度上與患者的飲食習(xí)慣有著很大的關(guān)系。膽結(jié)石通常會(huì)合并存在膽囊炎，兩者同時(shí)出現(xiàn)時(shí)就會(huì)互相影響，從而使周邊組織和膽囊出現(xiàn)粘連。根據(jù)臨床調(diào)查顯示，男女患病比例為1︰2，女性病患高于男性病患，多發(fā)于老年人群[2]。臨床治療大多以手術(shù)為主，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床中多以腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)膽結(jié)石患者進(jìn)行治療，并取得了較為理想的療效[3]。本研究選取本院收治的膽結(jié)石患者，給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，取得不錯(cuò)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月-2019年12月本院收治的膽結(jié)石患者144例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各72例，上述患者均已通過CT、X線等影像檢查手段予以確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)均符合膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）無認(rèn)知障礙，具有良好的表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在過往膽結(jié)石手術(shù);（2）存在合并疾病，如糖尿病、高血壓等。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者在術(shù)前均進(jìn)行各項(xiàng)檢查，均禁食、禁飲，均不置入胃管，老年患者可以給予導(dǎo)尿。（1）對(duì)照組患者呈平臥位，氣管插管并全麻，在患者右上腹做一5 cm切口，將其逐層切開，當(dāng)切口完成之后，在患者的膽囊三角區(qū)找到膽囊動(dòng)脈和膽囊管并進(jìn)行結(jié)扎，然后將膽囊切除，采用順行和逆行切除均可，膽囊床與膽囊進(jìn)行脫離后，將切口進(jìn)行縫合，依據(jù)患者的實(shí)際情況設(shè)置引流管，止血方法采用明膠海綿填塞的方式。（2）研究組若患者存在周圍組織嚴(yán)重粘連則分離粘連部位，將積液吸盡后，暴露膽囊動(dòng)脈和膽囊管，若膽囊管內(nèi)存有結(jié)石可將結(jié)石擠入膽囊內(nèi)然后一并切除。如患者無膽囊周圍組織嚴(yán)重粘連，使用單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，進(jìn)行常規(guī)鋪巾消毒后實(shí)施氣管插管全麻，在患者臍部1 cm處做一10 mm切口，應(yīng)用氣腹針（廣東遙遠(yuǎn)醫(yī)療科技有限公司）穿刺，并建立CO2氣腹，腹腔壓力保持在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）內(nèi)。然后在切口兩側(cè)分別插入套管針，將腹腔鏡從套管針插入，對(duì)膽囊周圍組織進(jìn)行探查。在鎖骨中線和肋緣下1 cm處做一5 mm切口，作為膽囊抓鉗（杭州醫(yī)達(dá)醫(yī)療器械有限公司）操作口，在切口將

5 mm套管針進(jìn)行插入，在患者的腋前線以及肋緣下建立一5 mm的輔助操作孔，然后插入套管針。處理膽囊三角區(qū)，在腹腔鏡下對(duì)膽總管、肝總管、膽囊管進(jìn)行分辨，膽囊壺使用電凝鉤（廣東遙遠(yuǎn)醫(yī)療科技有限公司）切開，沿著膽總管方向進(jìn)行鈍性分離，并處理膽囊管周圍組織，夾閉膽囊管進(jìn)行切斷的同時(shí)也將膽囊動(dòng)脈進(jìn)行切斷。然后將膽囊頸部切下，進(jìn)行剝離處理并取出，采用電凝止血法，如患者無出血情況和未出現(xiàn)其他器官損傷;若患者存在出血情況則電凝法處理，若其他器官出現(xiàn)損傷并采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理，如對(duì)其心跳、呼吸及血壓等指標(biāo)進(jìn)行初步檢查，清除嘔吐物、血塊等呼吸道異物，若患者腹腔破裂滑出內(nèi)臟器官，可以應(yīng)用紗布將其圈好，應(yīng)用搪瓷盆進(jìn)行保護(hù)，外面應(yīng)用繃帶固定好，然后將取出的膽囊進(jìn)行取樣并送至檢驗(yàn)，等患者氣腹消除，將切口進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)癥狀和術(shù)后恢復(fù)情況判定患者術(shù)后有效率和并發(fā)癥。顯效：術(shù)后患者膽結(jié)石完全清除，無創(chuàng)傷，右上腹疼痛消失;有效：術(shù)后患者體內(nèi)膽結(jié)石大部分清除但仍有殘余，創(chuàng)傷小，右上腹疼痛明顯改善;無效：術(shù)后患者膽結(jié)石清除較少，且創(chuàng)傷較大，右上腹疼痛甚至有加重跡象[4]。詳細(xì)記錄患者在術(shù)后出現(xiàn)的膽道損傷、切口感染、阻塞性黃疸等并發(fā)癥[5]?？傆行?顯效+有效。（2）術(shù)前，術(shù)后6、12、24 h使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，畫一條10 cm的長(zhǎng)線，分別在“0”分端表示無痛，“10”分表示重度疼痛，告訴患者其意義后讓患者在線上標(biāo)記自己所能忍受的刻度，劃線位置分?jǐn)?shù)越高表示患者的疼痛程度越高[6]。（3）記錄手術(shù)結(jié)果，主要包括手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量和腸道排氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男31例，女41例;年齡40～58歲，平均（49.7±3.5）歲;病程1～6個(gè)月，平均（3.3±0.7）個(gè)月。對(duì)照組男32例，女40例;年齡41～57歲，平均（49.8±3.4）歲;病程1.5～5.7個(gè)月，平均（3.2±0.8）個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組總有效率為95.8%高于對(duì)照組86.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.575，P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%低于對(duì)照組13.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.183，P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6、12、24 h，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較 研究組手術(shù)時(shí)間、腸道排氣時(shí)間、住院天數(shù)以及下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)研究組患者術(shù)中出血量低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，導(dǎo)致膽結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)患者正常的生活造成嚴(yán)重的影響[7-8]。一旦患者體內(nèi)的結(jié)石直徑超過3 cm，則必須進(jìn)行手術(shù)治療。在臨床中通常使用手術(shù)的方法來治療膽結(jié)石患者，其治療的效果、過程以及預(yù)后等受到了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[9]。目前臨床中對(duì)于膽結(jié)石手術(shù)多采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，膽結(jié)石患者通常還合并存在膽囊炎，這兩種病癥互相作用，炎癥反復(fù)發(fā)作和結(jié)石的不斷增大損害了患者的肝膽功能，從而形成了一個(gè)惡性循環(huán)[10]。開腹膽囊切除術(shù)對(duì)手術(shù)設(shè)備的要求也較低，還能夠充分暴露膽囊三角和疼痛程度低等優(yōu)勢(shì)[11]。但是該術(shù)式作為一種有創(chuàng)治療方式，在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)會(huì)對(duì)其生理和心理造成一定的影響，因此在治療期間需要盡可能選擇安全性高、術(shù)后并發(fā)癥低的手術(shù)方法[12]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡治療各種疾病應(yīng)用較為廣泛，具有創(chuàng)傷小、影響小的優(yōu)勢(shì)，在臨床上治療膽結(jié)石中實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)受到了廣泛認(rèn)可[13]。對(duì)患者采用單孔腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的切口延展性比較好，能夠避免膽囊取出時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械性擴(kuò)張切口，可以防止肌肉出現(xiàn)過度拉伸的情況，對(duì)部分膽囊大的患者來說較為適用，而且患者的切口瘢痕一般在臍孔處，有利于美觀。本次研究中，研究組在腹腔鏡下對(duì)患者實(shí)施膽囊切除術(shù)治療，其手術(shù)時(shí)間、腸道排氣時(shí)間、住院天數(shù)以及下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)研究組患者術(shù)中出血量低于對(duì)照組（P<0.05）。表示患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療并不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而且在術(shù)中的出血量也較低。分析原因可能是腹腔鏡膽囊切除術(shù)是在腹腔鏡下進(jìn)行的，可以直接觀察到患者腹腔內(nèi)的臟器，防止對(duì)腹腔造成影響，減少機(jī)體損傷[14]。主要優(yōu)勢(shì)優(yōu)以下幾個(gè)方面：（1）建立氣腹可以讓患者各臟器之間距離變大，降低了患者臟器受損率。（2）在腹腔鏡下操作者的手術(shù)視野開闊，使手術(shù)難度降低，縮短患者手術(shù)時(shí)間[15]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)除了操作者的手術(shù)視野更直觀和開闊之外，還對(duì)患者產(chǎn)生的影響較小，從傳統(tǒng)的開腹切除膽囊手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閱慰赘骨荤R膽囊切除手術(shù)，可以降低對(duì)患者腹壁造成的損傷，減輕對(duì)其腹腔內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生的影響，有利于患者減輕術(shù)后疼痛，使創(chuàng)口盡快恢復(fù)。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。表示患者在腹腔鏡下進(jìn)行膽囊切除術(shù)提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性，降低了對(duì)周圍組織的損傷，除此之外，臍部作為腹壁薄弱處，經(jīng)臍穿刺可以減少對(duì)腹部的損傷，有利于緩解術(shù)后出現(xiàn)的疼痛，從而降低患者疼痛程度[16]。臨床有研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在術(shù)后出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)小，并發(fā)癥發(fā)生率低，療效顯著[17]。在本研究中兩組患者均出現(xiàn)了膽道損傷、切口感染、阻塞性黃疸等并發(fā)癥，但是對(duì)照組出現(xiàn)了4例膽道損傷、3例切口感染、4例阻塞性黃疸，而研究組出現(xiàn)1例膽道損傷、1例切口感染、2例阻塞性黃疸，說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)比小切口膽囊切除術(shù)安全性高。本研究顯示，研究組療效高于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)研究組并發(fā)癥低于對(duì)照組（P<0.05）。表示患者借助腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除手術(shù)，讓手術(shù)切口更小，降低手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，減少了腹腔內(nèi)器官的暴露面積，有效降低了切口感染、阻塞性黃疸等并發(fā)癥發(fā)生率，讓患者在術(shù)后能夠得到更好的恢復(fù)，從而大大提高了治療有效率[18]。而開腹手術(shù)出現(xiàn)阻塞性黃疸原因大多與手術(shù)操作不規(guī)范相關(guān)，因此必須及時(shí)進(jìn)行有效處理。

通過對(duì)144例進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的膽結(jié)石患者分析，在臨床療效、并發(fā)癥、VAS評(píng)分、手術(shù)結(jié)果等各個(gè)方面與小切口膽囊切除術(shù)進(jìn)行比較，顯示腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的，除了具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，還在一定程度上降低了切口感染等并發(fā)癥，降低術(shù)后疼痛出現(xiàn)。但是也存在著一些缺點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)需要建立氣腹，這個(gè)過程可能會(huì)對(duì)一些老年患者的心率、血壓等造成影響，因此對(duì)于年齡較大患者實(shí)施這種手術(shù)之前需要對(duì)其心、肺等器官功能進(jìn)行評(píng)估，以降低在術(shù)中不良事件的發(fā)生[19-20]。隨著腹腔鏡技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)不斷累積，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床治療膽結(jié)石患者的優(yōu)勢(shì)將會(huì)更突出，具有良好的應(yīng)用前景。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以減少膽結(jié)石患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低對(duì)患者膽囊周圍組織的損害，減輕患者疼痛，有利于患者早日恢復(fù)，值得臨床上大力推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-05-12） （本文編輯：周亞杰）