黎楊楊 林裕鋒 黃小琴

【摘要】 目的：探討經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓（DVT）患者對(duì)凝血-纖溶指標(biāo)的影響。方法：選取2017年1月-2019年10月本院采用經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療的60例DVT患者設(shè)為病例組，60例健康體檢對(duì)象設(shè)為對(duì)照組。檢測(cè)兩組的D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、血栓彈力圖指標(biāo)。結(jié)果：治療72 h，病例組的D-D、FIB、FDP值較治療前均降低，但均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療72 h，病例組的PT、APTT均較治療前上升，TT值較治療前下降，但病例組PT、APTT均低于對(duì)照組，TT值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療72 h，病例組的R值、K值均較治療前上升，MA值、α角較治療前均降低，但病例組的R值、K值均低于對(duì)照組，MA值、α角均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療下肢DVT患者能有效改善患者的凝血-纖溶指標(biāo)，治療過(guò)程中應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)，避免嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)導(dǎo)管溶栓 下肢深靜脈血栓 凝血功能 纖溶指標(biāo)

Effect of Coagulation-fibrinolysis Index in Transcatheter Thrombolytic Therapy of DVT/LI Yangyang， LIN Yufeng， HUANG Xiaoqin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： -121

[Abstract] Objective： To investigate the effect of transcatheter thrombolysis on coagulation-fibrinolysis indicators in patients with deep vein thrombosis （DVT）. Method： A total of 60 patients with DVT treated by transcatheter thrombolysis therapy in our hospital from January 2017 to October 2019， were selected as the case group， 60 healthy subjects were selected as the control group. Polymers （DD）， fibrinogen （FIB）， fibrin degradation products （FDP）， prothrombin time （PT）， activated partial thrombin time （APTT）， thrombin time （TT）， thrombelastogram index. Result： After 72 h of treatment， D-D， FIB and FDP values in the case group were lower than those before treatment， but higher than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. At 72 h of treatment， PT and APTT in the case group were higher than before treatment， TT value was lower than before treatment， but PT and APTT in the case group were lower than those in the control group， TT value was higher than the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. After 72 h of treatment， R value and K value of the case group were increased compared with before treatment， MA value and Angle of the case group were decreased compared with before treatment， but R value and K value of the case group were lower than those in the control group， MA value and Angle were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Transcatheter thrombolytic therapy in patients with lower extremity DVT can effectively improve the patients coagulation-fibrinolysis index， and should be closely monitored during treatment to avoid serious adverse reactions.

[Key words] Transcatheter thrombolysis Deep vein thrombosis of lower limbs Coagulation function Fibrinolysis index

First-authors address： Yangjiang Peoples Hospital， Yangjiang 529500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.030

下肢深靜脈血栓形成又名下肢深靜脈血栓，是指靜脈血液在下肢深靜脈血管內(nèi)的形成凝結(jié)，產(chǎn)生血栓的現(xiàn)象[1]。該病最常見的表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹，局部感疼痛，行走時(shí)加劇，且不同病情患者癥狀也大不相同，輕者局部?jī)H感沉重，站立時(shí)癥狀加重[2]。治療方式包括臥床休息、抬高患肢、抗凝療法、溶栓治療、深靜脈血栓的長(zhǎng)期治療等，根據(jù)具體病情選擇最佳治療手段，其中導(dǎo)管溶栓是下肢DVT的主要治療方法[3]。本研究探討經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療后下肢DVT患者對(duì)凝血-纖溶指標(biāo)的影響，分析治療前后DVT患者凝血-纖溶指標(biāo)的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年10月本院采用經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療的DVT患者60例設(shè)為病例組，健康體檢對(duì)象60例設(shè)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢骨折手術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓;（2）患者年齡19～79歲;（3）DVT患者經(jīng)血管超聲、靜脈血管造影等檢查確診;（4）患者出現(xiàn)患側(cè)下肢腫脹、皮紋消失、疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜脈血管癌栓;（2）具有活動(dòng)性消化道出血;（3）腦出血患者;（4）血液系統(tǒng)疾病患者;（5）其他類型溶栓禁忌證患者。患者均知情并同意，本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）病理組在確診后所有患者均采取抗凝治療，包括皮下注射低分子肝素鈣（生產(chǎn)企業(yè)：煙臺(tái)東城北方制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20153155，規(guī)格：3 075 AXaIU）每次85 IU/kg，

2次/d，間隔12 h，口服華法林鈉片（生產(chǎn)企業(yè)：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37021314，規(guī)格：2.5 mg），2.5～5.0 mg/d，1次/d。（2）導(dǎo)管溶栓的具體步驟如下：患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾局麻，在超聲引導(dǎo)下在患側(cè)腘靜脈置入6 F的血管鞘，通過(guò)深靜脈造影再次確認(rèn)血栓位置，留置5 F的溶栓導(dǎo)管的側(cè)孔段于血栓內(nèi)，持續(xù)泵入微量的尿激酶。每隔24 h經(jīng)留置導(dǎo)管進(jìn)行造影復(fù)查，根據(jù)血栓變化狀況調(diào)節(jié)溶栓導(dǎo)管，溶栓時(shí)間大致3～5 d。當(dāng)造影檢測(cè)血栓全部消失后，即可停止溶栓治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 檢測(cè)對(duì)照組與溶栓治療前后病例組的D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、血栓彈力圖指標(biāo)（R值、K值、MA值、α角）。對(duì)照組空腹?fàn)顟B(tài)，病例組在治療前后空腹，靜脈取血2 mL，置入含有枸櫞酸鈉的抗凝管中，離心后取血漿，通過(guò)全自動(dòng)凝血分析儀（型號(hào)：日本希森美康CS-5100）采用凝固法檢測(cè)，D-D采用免疫比濁法。上述指標(biāo)的檢測(cè)試劑和對(duì)照品均為原裝試劑，所有操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。血栓彈力圖指標(biāo)（R、K、MA值及α角）采用血栓彈力儀測(cè)定，進(jìn)行自動(dòng)描記。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 病例組男21例，女39例;

年齡35～79歲，平均（51.5±14.0）歲;其中左側(cè)下肢34例、右側(cè)下肢26例;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后10例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后8例，下肢骨折術(shù)后27例，惡性腫瘤患者15例。對(duì)照組男26例，女34例;年齡32～79歲，平均（49.5±13.5）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時(shí)間纖溶指標(biāo)水平變化比較 治療前，對(duì)照組的D-D、FIB、FDP均低于病例組（P<0.05）;治療72 h，病例組的D-D、FIB、FDP值較治療前均降低，但均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組不同時(shí)間的凝血指標(biāo)水平變化比較 治療前，對(duì)照組的PT、APTT均高于病例組，TT值低于病例組（P<0.05）;治療72 h，病例組的PT、APTT均較治療前上升，TT值較治療前下降，但病例組PT、APTT均低于對(duì)照組，TT值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組不同時(shí)間的血栓彈力圖指標(biāo)變化比

較 治療前，對(duì)照組的R值、K值均高于病例組，MA值、α角均低于病例組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療72 h，病例組的R值、K值均較治療前上升，MA值、α角較治療前均降低，但病例組的R值、K值均低于對(duì)照組，MA值、α角均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成患者發(fā)病后可遺留下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等，是一種嚴(yán)重威脅生命安全的血管疾病，其類型包括中央型、周圍型及混合型，其中中央型及混合型，由于栓子脫落，容易使患者誘發(fā)肺栓塞[4-5]。該病好發(fā)于術(shù)后，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、下肢骨折術(shù)，同時(shí)在惡性腫瘤患者中也較為常見[6-7]。靜脈血栓形成的因素包括靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)等，靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因，單一因素?zé)o法獨(dú)立致病，常常是兩或三個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成[8-10]。若患者出現(xiàn)后遺癥，則會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而導(dǎo)管溶栓在下肢DVT治療中逐漸顯現(xiàn)出安全、有效的治療優(yōu)勢(shì)，在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越多[11]。正確的預(yù)防在降低該病的發(fā)生率中具有重要意義，尤其是對(duì)于年老、癌癥或心臟病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手術(shù)后，股骨骨折后以及產(chǎn)后婦女等存在高危險(xiǎn)因素的患者，要采取綜合預(yù)防措施[12]。

導(dǎo)管溶栓中的藥物尿激酶則可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)[13]，發(fā)揮其溶栓作用，同時(shí)增加溶栓藥物與血栓的接觸面積，減少血液對(duì)溶栓藥物的稀釋和藥物可能引發(fā)的并發(fā)癥，而且將溶栓藥物直接注入血栓內(nèi)可充分發(fā)揮溶栓藥物的作用，進(jìn)而避免了溶栓藥物在發(fā)揮作用前被肝臟過(guò)早消除，提高了溶栓率[14-16]。

經(jīng)過(guò)溶栓治療后，人體內(nèi)的凝血-纖溶溶栓功能逐漸恢復(fù)，其中D-D、FIB、FDP是反映凝血-纖溶溶栓功能變化的指標(biāo)，在溶栓治療后其水平會(huì)呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)[17]。因此治療前，對(duì)照組的D-D、FIB、FDP均低于病例組（P<0.05），治療72 h后，病例組的D-D、FIB、FDP值較治療前顯著降低（P<0.05），同時(shí)高于對(duì)照組（P<0.05），該結(jié)果說(shuō)明了導(dǎo)管溶栓在人體凝血-纖溶溶栓功能恢復(fù)中的良好效果。本研究結(jié)果顯示，治療72 h，病例組的PT、APTT均較治療前上升，TT值較治療前下降，但病例組PT、APTT均低于對(duì)照組，TT值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因是：血栓形成時(shí)患者處于高凝狀態(tài)，血液中存在大量的凝血因子[18-19]。DVT患者接受經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療后，直接或間接的將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，可將血栓迅速溶解，改善下肢血液循環(huán)，進(jìn)而增加了PT、APTT的時(shí)間，從而緩解患者癥狀，病例組TT值沒有較對(duì)照組改善可能是由于樣本例數(shù)的限制。

R值主要代表樣本由檢驗(yàn)至凝固的時(shí)間，K值則代表R終點(diǎn)至描記幅度20 mm所需的時(shí)間，MA則與血小板量及纖維蛋白原有關(guān)，α角則代表了凝血酶速度[20]。本研究結(jié)果顯示，治療72 h，病例組的R值、K值較治療前上升（P<0.05），MA值、α角較治療前均降低（P<0.05），提示經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療較為有效，可以延遲血栓形成的激活時(shí)間，降低血栓形成的速度，并改善血液的高凝狀態(tài)。病例組接受治療后R值和K值較對(duì)照組低（P<0.05），MA值、α角均高于對(duì)照組（P<0.05），提示了在臨床中需要注意治療后的高凝狀態(tài)，并且可將血栓彈力圖指標(biāo)作為判斷血液是否高凝的敏感指標(biāo)。

在以往研究中，D-D二聚體的研究較多，本研究不僅選擇了D-D二聚體這個(gè)常規(guī)指標(biāo)，還增加了FIB、FDP及血栓彈力圖指標(biāo)，將各項(xiàng)指標(biāo)與溶栓效果相聯(lián)系，有利于分析各指標(biāo)變化在溶栓過(guò)程中的變化與療效之間的關(guān)系。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療下肢DVT患者能有效改善患者的凝血-纖溶指標(biāo)，但在治療過(guò)程中應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)，以避免嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。

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（收稿日期：2020-05-21） （本文編輯：劉蓉艷）