覃明

廣州市紅十字會醫(yī)院重癥醫(yī)學科(廣東廣州 510220)

機械通氣是ICU老年危重患者重要的呼吸支持方式，呼氣末氣道正壓(positive end-expiratory airway pressure,PEEP)通氣能有效改善患者的通氣和氧合狀態(tài)。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是ICU老年機械通氣患者重要的營養(yǎng)支持方式[1]，該類患者處于應激狀態(tài)，自身調(diào)節(jié)能力差，早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance,FI)[2]。有研究[3]表明，F(xiàn)I是增加危重癥患者ICU住院時間、機械通氣時間和死亡率的獨立因素之一。因此，評估機械通氣狀態(tài)下ICU老年患者EN的耐受情況,采取相應措施，是預防FI，改善患者預后的重要措施。本研究通過分析PEEP與腹內(nèi)壓(intral-abdominal pressure,IAP)的相關性，依據(jù)IAP與胃腸功能相互影響的病理生理學關系，探究PEEP與FI的相關性，為臨床進一步提高老年機械通氣患者EN安全性和質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2018年12月在我院ICU行氣管插管機械通氣治療的80例老年患者作為研究對象。

納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)入住ICU時間≥7 d；(3)接受EN治療的氣管插管機械通氣患者。

排除標準：(1)既往胃腸手術史或現(xiàn)有胃腸疾患的患者；(2)入ICU時IAP>20 mmHg的患者；(3)研究期間發(fā)生以下情況者，如出院、死亡、停用呼吸機。

本研究中男46例，女34例，年齡60～89歲，平均(76.25±8.79)歲。

1.2 研究方法 患者入科后常規(guī)留置鼻腸管，通過腹部X線拍攝確定管道位于空腸。收集患者EN開始后7 d內(nèi)的腹內(nèi)壓力數(shù)值，觀察FI(腹瀉、便秘、嘔吐/返流、胃腸道出血)發(fā)生情況。IAP監(jiān)測依據(jù)腹腔間隔室綜合征世界聯(lián)合會(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome, WSACS)標準[4]，每隔6 h監(jiān)測1次腹內(nèi)壓。具體方法如下：患者平臥位，排空膀胱，采用無菌原則消毒導尿管和尿袋連接口，連接江蘇康進醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的一次性使用膀胱沖洗器,夾閉排尿端，通過膀胱沖洗器向尿管中注入25 mL 0.9%氯化鈉注射液，以患者的腋中線為基準調(diào)節(jié)零點，讀取一次性膀胱沖洗器中液面穩(wěn)定后的數(shù)值。為減小誤差，每隔5 min測量1次，重復測量3次，取3次的平均值。在腸內(nèi)營養(yǎng)開始前測定腹內(nèi)壓基線值。每次測量腹內(nèi)壓時記錄對應的呼吸機PEEP值。

1.3 判斷標準

1.3.1 FI判斷標準 當患者出現(xiàn)嘔吐或反流、便秘[5]、腹瀉、胃腸道出血中的一項或多項時，即可判定為FI?；颊咴贓N`開始后7 d內(nèi)(含7 d)未出現(xiàn)上述任一癥狀，即可確定為EN耐受[6]。

1.3.2 IAP分級標準 IAP<12 mmHg為正常腹內(nèi)壓(0級)。IAP≥12 mmHg為腹內(nèi)高壓(intral-abdominal hypertention,IAH)，共分為4級，分別是Ⅰ級12～15 mmHg，Ⅱ級16～20 mmHg，Ⅲ級21～25 mmHg，Ⅳ級≥25 mmHg[4]。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的IAP水平 研究對象的IAP基線水平較低，以0級為主，沒有Ⅱ級及以上者。EN開始后7 d內(nèi)IAP的平均水平以0級和Ⅰ級為主，Ⅱ級和Ⅲ級腹內(nèi)壓頻數(shù)明顯增多，無Ⅳ級腹內(nèi)壓?；颊吒箖?nèi)壓基線水平與EN后7 d內(nèi)腹內(nèi)壓平均水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究對象的IAP水平(n=80)

2.2 研究對象FI發(fā)生情況 研究對象FI發(fā)生率為72.5%，主要表現(xiàn)為腹瀉(40%)。見表2。

表2 研究對象FI發(fā)生情況 (n=80)

2.3 研究對象PEEP與IAP的相關性 經(jīng)偏相關分析，老年機械通氣患者EN 7 d IAP與PEEP值呈正相關(P<0.01)，PEEP對IAP的基線水平產(chǎn)生影響(P<0.01)，老年機械通氣患者IAP與FI呈正相關(P<0.01)，且FI主要表現(xiàn)為腹瀉(P<0.05)，IAP基線水平與FI呈正相關(P<0.01)。見表3。

表3 研究對象PEEP、FI與IAP的相關性(n=80)

2.4 PEEP、IAP預測FI的ROC曲線分析結(jié)果 PEEP、IAP預測FI的ROC曲線分析結(jié)果見圖1～2和表4～5。

圖1 PEEP預測FI的ROC曲線

圖2 IAP預測FI的ROC曲線

表4 PEEP預測FI的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

3.1 PEEP對腸道功能的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，使用PEEP通氣的老年患者易發(fā)生腹瀉。行機械通氣治療的患者多存在一定程度的缺氧，腸道組織對缺血缺氧高度敏感。PEEP是機械通氣患者呼氣相向吸氣相轉(zhuǎn)換時氣道內(nèi)的壓力，具有維持氣道和肺泡擴張、減少肺泡液體滲出、促進氧氣擴散的作用，其增加了胸腔內(nèi)的壓力，對心臟和血管具有擠壓作用，導致血液回流受阻，心臟射血阻力增加，心臟每搏輸出量和心排血量減少[7]，腸道血流灌注不足,腸道組織細胞缺氧。腸道組織細胞無氧代謝破壞了腸腔內(nèi)的平衡狀態(tài)，導致菌群失調(diào),腸道細菌代謝產(chǎn)物增加，刺激腸嗜鉻細胞(enterochromaffin cell, EC)合成并分泌大量5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)[8-9]。生理狀態(tài)下，腸上皮細胞的5-羥色胺轉(zhuǎn)運體(serotonin ttransport, SERT)可將大部分5-HT重新攝取進入細胞內(nèi)，另一部分5-HT則經(jīng)單胺氧化酶(manoamine oxidase, MAO)降解為5-羥吲哚乙酸，隨尿液排出。腸道菌群失調(diào)引發(fā)的腸道炎癥刺激免疫細胞合成并釋放大量的炎性介質(zhì)，抑制腸黏膜上皮細胞SERT的合成并減弱其功能，使其對腸腔內(nèi)5-HT的攝取減少，導致小腸細胞外5-HT量增多[10-11]，進而刺激腸道快速排空[12-14]。另一方面，5-HT與相應受體結(jié)合，可促進腸黏膜血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)的合成和釋放，刺激腸上皮分泌水和電解質(zhì)，松弛腸道平滑肌，使糞便快速通過，水分不能完全吸收，導致腹瀉[15-16]。

3.2 PEEP與IAP具有相關性 本研究發(fā)現(xiàn)，PEEP通氣會使IAP升高，這與國內(nèi)學者研究一致[17-18]。機械通氣是一種正壓通氣方式，PEEP的使用進一步提高了氣道和肺泡內(nèi)的壓力，使其擴張，功能殘氣量增加，胸腔壓力增大，膈肌下降，壓力的傳導作用使IAP升高[19]。持續(xù)的PEEP通氣將影響腸道的血液循環(huán)[20]，引起腸道平滑肌細胞缺血缺氧，其運動所需能量供應不足。在缺氧狀態(tài)下，線粒體復合物Ⅲ(泛醌-細胞色素C還原酶)的損傷是活性氧族(ROS)的主要來源[21]。ROS增多會影響線粒體呼吸鏈復合物的活性，線粒體氧化磷酸化受阻，三磷酸腺苷生成減少，腸道平滑肌收縮舒張動力不足，腸道蠕動減弱，腸道內(nèi)容物的排泄減慢，攝入物在腸道積留，在細菌的發(fā)酵下產(chǎn)生氣體，不易排出，引起IAP升高。

3.3 機械通氣患者FI與IAP相關 本研究顯示，隨著IAP升高，老年機械通氣患者發(fā)生FI的風險加大。IAP升高阻礙腸黏膜微循環(huán)，導致腸絨毛細胞缺血缺氧，絨毛萎縮、斷裂、脫落，腸黏膜水腫，腸道有效吸收面減小，吸收和分泌功能減退，最終發(fā)生FI[22]。本研究發(fā)現(xiàn)老年機械通氣患者IAP與胃腸道出血的相關性沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05),這與部分學者的研究結(jié)果一致[23]。

3.4 PEEP、IAP基線水平、EN 7 d內(nèi)IAP水平預測FI的臨床價值 國內(nèi)外學者[24-26]認為，當PEEP>10 cmH2O可對IAP及腸道功能產(chǎn)生較大影響。目前低水平PEEP對腸道功能的影響尚未明確。由本研究結(jié)果中PEEP判斷FI的ROC曲線圖及分析結(jié)果可看出，EN后7 d PEEP的AUC為0.940，具有很好的臨床預測價值。通過分析ROC曲線和計算Youden指數(shù)，確定機械通氣引發(fā)FI的PEEP值最佳臨界點為3 cmH2O，其敏感度為93.1%,提示低水平PEEP對老年機械通氣患者的腸道功能也有影響。由IAP判斷FI的ROC曲線圖和分析結(jié)果可看出，IAP基線水平與EN 7 d內(nèi)IAP的AUC分別為0.929和0.995，臨床預測價值高。經(jīng)分析ROC曲線和計算Youden指數(shù)，確定IAP基線水平與EN 7 d內(nèi)IAP的最佳臨界點為7.75 mmHg和11.05 mmHg，其敏感度均為96.6%，可靠性好，可作為判斷ICU老年機械通氣患者FI的觀察指標。

綜上所述，低水平PEEP對老年機械通氣患者的腸道功能產(chǎn)生負面影響。PEEP、IAP基線水平、EN 7 d IAP水平與ICU老年機械通氣患者FI呈正相關，對FI的發(fā)生具有良好的預測性。對于老年患者，當IAP基線水平超過7.75 mmHg、EN 7 d內(nèi)IAP超過11.05 mmHg且PEEP不低于3 cmH2O時，應采取措施預防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。