楊艷, 郭正軒, 劉晶濤

濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院麻醉科(河南濮陽 455000)

近年來，我國人口老齡化的趨勢越來越嚴重，麻醉手術(shù)中老年患者所占的比重逐漸變大[1]。老年患者由于身體各個器官不斷老化，機體會出現(xiàn)一定程度的合并心、腦等器官的疾病?；颊叱霈F(xiàn)心功能不全，麻醉誘導(dǎo)期間循環(huán)系統(tǒng)血流動力將會出現(xiàn)不穩(wěn)定，麻醉誘導(dǎo)出現(xiàn)的血流波動太大，會引起一系列并發(fā)癥[2]。所以，麻醉誘導(dǎo)的風(fēng)險極高。為了保障患者的治病安全，醫(yī)師可選擇對循環(huán)系統(tǒng)抑制比較小的藥物，例如氨茶堿，它具有增強心排量，降低循環(huán)阻力，血管擴張等作用。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GDFT)是一種相比傳統(tǒng)補液法而言，不僅能減少補液量還能降低患者并發(fā)癥的治療方法[3-6]。因此，本研究通過探討氨茶堿聯(lián)合GDFT對老年心功能不全患者麻醉誘導(dǎo)期間循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)變化影響，發(fā)現(xiàn)這種治療方式安全程度較高，為臨床患者診療提供一些借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年2月間在本院接受治療的心功能不全患者166例，隨機數(shù)字表法分成對照組與觀察組，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為60～85歲的患者；(2)治療依從性良好；(3)無精神病史或其他疾病的患者；(4)患者或家屬知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對麻醉藥物過敏者；(2)有基礎(chǔ)疾病患者；(3)腦、肺等器官功能不健全者；(4)治療過程中患者不能平臥或者呼吸困難。

1.3 方法 患者入室后進行常規(guī)檢查，例如心電圖、血壓、脈搏等。將患者外周靜脈形成通路，行右頸內(nèi)靜脈和左橈動脈穿刺，將北京優(yōu)尼康生物科技有限公司提供的血流動力學(xué)監(jiān)護系統(tǒng)與患者橈動脈置管連接，監(jiān)測患者血流動力學(xué)狀況，右頸內(nèi)靜脈通過置管監(jiān)測患者中心靜脈壓。觀察組在進行麻醉誘導(dǎo)前15 min和麻醉誘導(dǎo)時均采用氨茶堿聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GDFT)：取4～8 mg 氨茶堿和30 mL濃度為50 g/L的葡萄糖注射液均勻混合，麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)靜脈注射上述混合液體沖擊，麻醉誘導(dǎo)時靜脈滴注速度設(shè)置為0.375 μg/(kg·min)。對照組進行麻醉誘導(dǎo)前15 min采用生理鹽水的輸液治療，麻醉誘導(dǎo)時滴注觀察組等量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、咪達唑侖0.02～0.03 mg/kg，進行氣管插管后，機械通氣，并用麻醉劑維持麻醉：舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、異丙酚3～5 mg/(kg·h)。GDFT治療為：患者麻醉前輸入5 mL/kg的乳酸林格液，作為補償性擴容量，并根據(jù)患者平均動脈壓、每搏變異度、每搏量指數(shù)、心臟指數(shù)進行補液：若心臟指數(shù)(CI)≥2.5 L/(min·m2)，平均動脈壓≥65 mmHg，每搏量指數(shù)≥35 mL/m2，不用處理；若CI≤2.5 L/(min·m2)，每搏量指數(shù)≤35 mL/m2，則根據(jù)每搏變異度使用去氧腎上腺素和補液：若每搏變異度>13%，輸注乳酸林格液直到患者指標(biāo)恢復(fù)正常，若每搏變異度<13%，輸注血管活性藥物和膠體直到患者指標(biāo)恢復(fù)正常；若CI≤2.5 L/(min·m2)，每搏量指數(shù)≤35 mL/m2，則靜脈注射去氧腎上腺素。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前15 min、麻醉誘導(dǎo)時、插管后5 min、插管后15 min每個時間點兩組患者的心排量(CO)、CI、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)等指標(biāo)；記錄兩組患者麻醉藥的劑量以及誘導(dǎo)期間血管活性藥的使用次數(shù)和用量；處理緩慢心律不齊的次數(shù)以及阿托品的使用量。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者的麻醉藥劑情況 兩組患者麻醉藥的劑量進行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉藥劑量對比

2.2 治療前后兩組患者CO、CI、HR、MAP比較 兩組患者中的觀察組與誘導(dǎo)前相比，誘導(dǎo)時CO、CI升高(P<0.05)；插管后5 min、插管后15 min對照組CO、CI降低(P<0.05)；觀察組與對照組相比，誘導(dǎo)時、插管后5 min、插管后15 min CO、CI升高(P<0.05)；兩組患者在整個麻醉過程HR 、MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 治療前后兩組患者CO、CI、HR、MAP比較

2.3 兩組患者血管活性藥的使用情況及處理心律失常次數(shù) 觀察組與對照組相比，血管活性藥物使用劑量及心律失常次數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 治療前后兩組患者的血管活性藥的使用情況及處理心律失常次數(shù)對比

3 討論

心功能不全是老年人患者中的多發(fā)病，由于老年人身體各個器官不斷老化，老年患者身體會出現(xiàn)一定程度的合并心功能不全。其癥狀表現(xiàn)為患者呼吸困難、身體乏力、心慌等。老年患者需手術(shù)麻醉的越來越多，心功能不全會導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)血流動力出現(xiàn)不穩(wěn)定，麻醉誘導(dǎo)出現(xiàn)的血流波動太大，引起患者一系列其他器官的并發(fā)癥[7]。為了保障患者的治病安全，醫(yī)師可選擇具有增強心排量、降低循環(huán)阻力、血管擴張等對循環(huán)系統(tǒng)抑制比較小的藥物。氨茶堿可以治療患者的心律失常、高血壓、心力衰竭，同時也能有效擴張血管，對患者身體康復(fù)有極大的功效[8-15]。GDFT是一種相比傳統(tǒng)補液法而言，不僅能減少補液量還能降低患者并發(fā)癥的治療方法[3-6]?；颊呷胧液筮M行做心電圖，測血壓，記錄脈搏的跳動次數(shù)等常規(guī)檢查。在進行麻醉誘導(dǎo)前15 min和麻醉誘導(dǎo)時均采用氨茶堿聯(lián)合GDFT。這種方法可通過監(jiān)測患者血流的動力指標(biāo)，根據(jù)麻醉手術(shù)治療時液體的需求量進行補液，從而減少了患者在麻醉手術(shù)期間的血容量失常情況，而保障了患者治病的安全性。

研究發(fā)現(xiàn)，氨茶堿對人體支氣管平滑肌具有顯著的松弛作用，可以明顯使支氣管擴張，增加人體肺活量，且作用時間長，特別是對痙攣狀態(tài)下的氣管作用更加明顯。更重要的是，氨茶堿可以使冠狀動脈擴張，使心肌供血量增加，使心臟收縮力明顯增強?？梢杂行е委煼螝饽[、心源性喘息等疾病[10-13]。GDFT是一種有效的個性化液體治療方案，它會根據(jù)患者的容量狀態(tài)和身體狀態(tài)，目標(biāo)導(dǎo)向是人體血流動力學(xué)。在GDFT方案的治療下，可以使患者心臟負荷達到最佳的狀態(tài)，可以使有效的循環(huán)血容量維持更長時間，為患者提供更好的供氧和微循環(huán)灌注壓力，這極大地保護了患者腸胃功能，大大降低手術(shù)之后的并發(fā)癥，有效地縮短患者住院時間，降低患者住院費用，同時有效地避免了心力衰竭、水腫等并發(fā)癥的發(fā)生[16-17]。本研究顯示，兩組患者麻醉藥的劑量進行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組患者治療過程具有可比性；兩組患者中的觀察組與誘導(dǎo)前相比，誘導(dǎo)時CO、CI升高，插管后5 min、插管后15 min對照組CO、CI降低；觀察組與對照組相比，誘導(dǎo)時、插管后5 min、插管后15 min CO、CI升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明利用氨茶堿增強了患者心排量，心臟指數(shù)升高，避免低血壓，藥理學(xué)研究證明氨茶堿作為一種抑制磷酸二酯酶活性的藥物，可以治療患者的心律失常、心力衰竭等疾病，主要是通過cAMP裂解磷酸二酯酶進而抑制其裂解，增加患者體內(nèi)鈣離子內(nèi)流，促使正性肌力產(chǎn)生作用[8-9,14-15]，同時還可通過增高cAMP含量進而擴充張血管；兩組患者在整個麻醉過程HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明患者在麻醉誘導(dǎo)時循環(huán)系統(tǒng)血流動力比較穩(wěn)定，這說明GDFT不僅能減少補液量、還能降低患者并發(fā)癥的治療方法，可更合理地、個體化地指導(dǎo)補液，監(jiān)測手段更加微創(chuàng)，操作簡便的同時結(jié)果更準(zhǔn)確；本研究觀察組與對照組相比，血管活性藥物使用劑量及心律不齊次數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明使用氨茶堿聯(lián)合GDFT對患者麻醉誘導(dǎo)時的治療安全性較高，尤其是針對麻醉誘導(dǎo)期間，循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)變化有積極影響，使患者循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低患者其他并發(fā)癥，增加治療安全性。

綜上所述，氨茶堿聯(lián)合GDFT在老年心功能不全患者麻醉誘導(dǎo)期間，使患者循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低患者的其他并發(fā)癥，治療安全性較高，在臨床應(yīng)用中治療效果較好。