賀憲, 張新亮, 孔暢, 高文杰, 黃東生

1廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院脊柱外科(廣東廣州 511400); 2西安交通大學(xué)附屬西安市紅會醫(yī)院脊柱外科(陜西西安 710054)； 3中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院脊柱外科(廣東廣州 510120)

Modic改變是指椎體終板及終板下骨質(zhì)在MRI上的信號改變，即終板炎。自1988年Modic等[1]對其進行系統(tǒng)地描述并命名以來，學(xué)者們對其組織病理學(xué)、發(fā)病機制、臨床意義等進行了廣泛的研究，大多數(shù)觀點[1-4]認(rèn)為Modic改變與下腰痛及腰椎間盤退變、突出有很強的相關(guān)性。近年來，合并Modic改變的腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療是脊柱外科領(lǐng)域的一個研究熱點，但其手術(shù)方式的選擇仍存在著較大的爭議，值得進一步研究。為此，本研究回顧性分析我科2017年1月至2018年1月間因單節(jié)段腰椎間盤突出癥行椎間孔鏡手術(shù)治療的89例患者的臨床資料，探討Modic改變對腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)療效的影響，以便為其手術(shù)方式的合理選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共89例患者，男45例，女44例，年齡20～58歲，平均年齡(40.02±9.83)歲，L4/5節(jié)段47例，L5/S1節(jié)段42例，平均病程(13.94±8.30)個月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲，無腰部外傷史；(2)癥狀以下肢放射痛為主；(3)系統(tǒng)的非手術(shù)治療3個月以上療效仍較差；(4)手術(shù)方式為經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)；(5)獲得半年以上隨訪者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腰椎其他疾病，如腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎感染、腰椎腫瘤；(2)多節(jié)段腰椎間盤突出癥者；(3)合并Modic Ⅲ型改變(該型不適合做椎間孔鏡手術(shù))。

根據(jù)手術(shù)節(jié)段椎體終板Modic 改變的類型分為3組：Modic Ⅰ型改變組(A組)、Modic Ⅱ型改變組(B組)和無Modic改變組(C組)。三組患者在性別、年齡、病程及病變節(jié)段方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者的一般情況比較 例

1.2 Modic改變的評估方法 Modic改變的評估參照Modic等制定的原始標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：Ⅰ型：椎體終板及終板下骨在MRI T1加權(quán)像上呈低信號，在T2加權(quán)像上呈高信號；Ⅱ型：在T1、T2加權(quán)像上均呈高信號； Ⅲ型：在T1、T2加權(quán)像上均呈低信號(圖1)。Modic改變的評估由一名脊柱外科醫(yī)生和一名影像科醫(yī)生共同完成，當(dāng)兩者評估結(jié)果不一致時，經(jīng)商討后再確定最終評估結(jié)果。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理 所有患者術(shù)前常規(guī)行腰椎X線及MRI檢查。手術(shù)方式為經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)。椎間孔鏡為德國joimax 公司Foraminoscope系統(tǒng)。手術(shù)步驟：患者取俯臥位，術(shù)前定位畫好標(biāo)志線。局麻后，在C臂透視引導(dǎo)下使用穿刺針對手術(shù)節(jié)段椎間孔方向進行穿刺，置入導(dǎo)絲。切開皮膚約8 mm，順導(dǎo)絲對穿刺通道進行擴張，插入工作套管，連接椎間孔鏡，置入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下摘除病變的髓核組織，松解受壓的神經(jīng)根，退出工作通道，切口縫合包扎。術(shù)中要仔細操作，避免損傷神經(jīng)根。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，甘露醇、地塞米松脫水消炎等處理。次日戴腰圍下床活動，術(shù)后3～5 d出院。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前、末次隨訪時：(1)血漿高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)濃度；(2)腰痛VAS評分、腿痛VAS評分和ODI評分。同時評估末次隨訪時的復(fù)發(fā)率及Macnab療效(優(yōu)：無腰腿痛及活動受限；良：偶有腰腿痛，但不影響工作和生活；可：仍有疼痛，但較前好轉(zhuǎn)，必須改變工作和生活方式；差：疼痛和功能均無任何改善)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，等級資料用非參數(shù)秩和檢驗，率的比較用2檢驗，三組間比較用單因素方差分析，二組間比較用t檢驗，數(shù)據(jù)采用表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

注：A：Modic Ⅰ型改變：MRI示L5/S1上終板在T1像上呈低信號，T2像上呈高信號;B：Modic Ⅱ型改變：MRI示L5/S1上下終板在T1、T2像上均呈高信號;C：無Modic改變：MRI示L4/5終板在T1、T2像上均呈等信號

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 本組無Modic Ⅲ型改變。兩位醫(yī)生對Modic改變的評估采用kappa檢驗，κ值為0.84，表明兩位醫(yī)生的評估結(jié)果具有較高的一致性。所有患者手術(shù)過程順利，未發(fā)生椎間隙感染和神經(jīng)根損傷。B組1例術(shù)中硬脊膜破裂但軟脊膜未破，未做特殊處理。出院前所有患者腰腿痛均有不同程度的緩解。隨訪時間為6～22個月，平均(12.23±4.55)個月。

2.2 3組患者術(shù)前、末次隨訪時血漿hs-CRP濃度比較 組內(nèi)比較：各組末次隨訪時血清hs-CRP濃度略低于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組間比較：A組無論是術(shù)前還是末次隨訪時血漿hs-CRP濃度均高于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B、C組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)前、末次隨訪時血漿hs-CRP濃度比較

2.3 3組患者術(shù)前、末次隨訪時腰痛VAS評分、腿痛VAS評分和ODI評分比較 組內(nèi)比較：各組末次隨訪時3種評分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：術(shù)前3種評分3組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時A、B組腰痛VAS評分明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但A、B組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時腿痛VAS評分、ODI評分3組之間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者術(shù)前、末次隨訪時腰痛VAS評分、腿痛VAS評分和ODI評分比較

2.4 3組患者末次隨訪時Macnab療效評價 末次隨訪時，C組療效優(yōu)于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A、B組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組患者末次隨訪時Macnab評價比較 例

高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組略高于B組，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對于復(fù)發(fā)病例，先非手術(shù)治療4～6周，如療效較差，再采取傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)治療，大多數(shù)患者能獲得滿意的療效，典型病例見圖2。

3 討論

在下腰痛患者中，腰椎Modic改變十分常見，發(fā)生率為18%～59%，以Ⅰ型和Ⅱ型為主，Ⅲ型比較少見[2-4]。Modic Ⅰ型改變?yōu)檠装Y期，病理表現(xiàn)為終板急性或亞急性炎癥反應(yīng)；Ⅱ型為脂肪期，表現(xiàn)為骨髓脂肪變性；Ⅲ型為骨質(zhì)硬化期，表現(xiàn)為終板及終板下骨質(zhì)硬化[2]。Modic改變確切的發(fā)病機制目前仍不太清楚，但學(xué)者們普遍認(rèn)為終板生物力學(xué)失衡與生物化學(xué)成分異常是Modic改變形成最重要的因素。本研究的89例患者在排除了其他可以引起腰痛常見腰椎疾病后均有不同程度的下腰痛，且Modic改變發(fā)生率高達50%左右，可見臨床上Modic改變是引起患者下腰痛的常見原因之一。

盡管Modic改變與下腰痛的相關(guān)性還有爭議[5-6]，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Modic改變與下腰痛有關(guān)[1-2,6-8]。Albert等[8]發(fā)現(xiàn)在下肢放射痛患者中， Modic Ⅰ型改變、Ⅱ型改變和無Modic改變的患者其下腰痛的發(fā)生率分別為65%、45%和20%。Ohtori等[9]發(fā)現(xiàn)有Modic改變特別是Ⅰ型改變的軟骨終板中腫瘤壞死因子-α和蛋白基因產(chǎn)物9.5高表達，而無Modic改變組則為低表達。本課題組前期研究中也發(fā)現(xiàn)伴有Modic Ⅱ型改變的軟骨終板中核因子-κB、白細胞介素18和P物質(zhì)表達水平顯著升高[10]。本組病例中，A組無論是術(shù)前還是術(shù)后血漿hs-CRP的濃度均明顯高于B、C組，這表明Modic Ⅰ型改變患者體內(nèi)確實存在著急性炎癥反應(yīng)。這些炎性因子可使終板周圍的神經(jīng)末梢致敏從而引起下腰痛。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)僅將退變的髓核摘除，對病變的軟骨終板未予以處理，所以對下腰痛的緩解不如無Modic改變組。對于復(fù)發(fā)病例，我們采用PLIF治療取得了良好的療效。PLIF手術(shù)將病變的軟骨終板刮除，對骨性終板也采用齒狀刮匙刮至骨面滲血以利于更好的融合，因此在很大程度上去除了存在炎癥反應(yīng)的終板及各種炎癥因子引起下腰痛的根源，理論上可以緩解患者下腰痛的癥狀[11]。本研究中3組患者術(shù)后下肢放射痛都能明顯緩解，腿痛VAS評分術(shù)后3組比較亦無明顯差異，提示下肢放射痛主要是由腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根引起。

文獻報道Modic改變與腰椎間盤突出有著較強的相關(guān)性[3,8，12-15]，本組病例中Modic改變的發(fā)生率高達50%，B組有一例患者在行椎間孔鏡術(shù)后1年復(fù)發(fā)，1年后的腰椎MRI可見Modic Ⅱ型改變不管是累及終板的寬度以及深度都較1年前明顯增加，可見Modic改變與椎間盤突出之間存在相互影響的關(guān)系。目前認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)Modic改變后，其加速椎間盤突出的機制有3種：(1)終板-髓核-纖維環(huán)應(yīng)力發(fā)生改變，纖維環(huán)應(yīng)力增加易破裂，髓核也更易突出[13]；(2)終板軟骨容易脫落成為突出椎間盤的一部分，從而抑制突出組織血管化和降解，加速椎間盤突出[14]；(3)穿行終板的營養(yǎng)通道受到破壞，影響椎間盤營養(yǎng)供給，加速椎間盤突出[15]。盡管腰椎間盤突出癥孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的原因很多，但以上三點也能在一定程度上解釋本研究中A、B組的復(fù)發(fā)率高于C組的原因。

腰椎間盤突出癥的手術(shù)目前發(fā)展的主流方向是微創(chuàng)，即盡可能少的破壞患者的正常組織結(jié)構(gòu)。國外Sorlie等[16]對178 例行開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的患者隨訪發(fā)現(xiàn)， Modic Ⅰ型改變?yōu)樾g(shù)后持續(xù)性下腰痛的影響因素之一。Lurie 等[17]對187 例行開窗髓核摘除術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)合并Modic Ⅰ型改變的臨床療效不佳。然而也有學(xué)者認(rèn)為Modic 改變對開窗髓核摘除術(shù)療效影響很小[18]，可見Modic改變對傳統(tǒng)的非融合術(shù)在治療腰椎間盤突出癥時的療效影響不明確。近年來，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療單純腰椎間盤突出癥逐漸被大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可，此術(shù)式對正常的骨性結(jié)構(gòu)幾乎沒有破壞，最大程度的保證了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。但當(dāng)腰椎間盤突出合并Modic改變時，由于腰痛來源不是十分明確，因此椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)能否徹底緩解這類患者的腰痛以及Modic改變對這一術(shù)式的療效有著怎樣的影響仍然不是很清楚。目前關(guān)于這方面的研究還比較少，需要進一步研究。

本研究中3組患者術(shù)后下肢放射痛都能明顯緩解，但伴有Modic改變的A、B組術(shù)后分別有30.77%和29.03%的患者仍有下腰痛，而C組僅13.33%。A、B組術(shù)后腰痛VAS評分以及腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)率均明顯高于C組，Macnab綜合療效亦不如C組，但A、B組之間差異不明顯，這一點與Sorlie和Lurie的研究結(jié)果略有不同，在這兩位學(xué)者的研究中，只有Modic Ⅰ型改變對開窗髓核摘除術(shù)療效有影響，Ⅱ型改變影響不明顯。而本研究結(jié)果表明，Modic改變，無論是Ⅰ型還是Ⅱ型，對腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)療效都是有一定影響的，主要表現(xiàn)為遺留下腰痛和腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的機率有所增加。

綜上所述，腰椎間盤突出癥予以經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療時，Modic改變可能是術(shù)后遺留下腰痛及復(fù)發(fā)的影響因素之一。但本研究為回顧性研究，樣本量偏小，隨訪時間也短，這一結(jié)論還需要更多的大樣本、多中心、長期隨訪的前瞻性研究來進一步證實。

最后，謹(jǐn)向在本文中被引用資料的國內(nèi)外學(xué)者表示最衷心的感謝。