肖海浩, 湯春梅, 潘育文, 張言斌, 蘇鐸華, 張琳, 李天義

廣州市胸科醫(yī)院內(nèi)科三區(qū)(廣東廣州 510095)

咯血是肺結(jié)核的主要并發(fā)癥，也是多數(shù)結(jié)核患者首次就診的主要原因，約1/3～1/2的患者在結(jié)核的不同階段會(huì)出現(xiàn)咯血，占肺結(jié)核死亡原因的1/3[1]。Bhalla等[2]對(duì)咯血患者的病因?qū)W研究證明肺結(jié)核是引起咯血的最常見病因。目前研究認(rèn)為，肺結(jié)核患者咯血的發(fā)生與多種因素有關(guān)， 鄔麗娟等[3]對(duì)241例肺結(jié)核咯血患者的病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后認(rèn)為病灶累及肺野數(shù)超過3個(gè)以上、有空洞形成、合并支氣管結(jié)核等可能是咯血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前暫未見到單獨(dú)針對(duì)氣管支氣管結(jié)核(TBTB)咯血的研究，不同類型的TBTB患者咯血發(fā)生的情況有無區(qū)別，與哪些因素可能相關(guān)，這些尚缺乏相關(guān)的研究。為此，本研究通過回顧性分析TBTB咯血患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，探討可能與咯血發(fā)生的相關(guān)因素，以加深對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，為這一類病患的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 廣州市胸科醫(yī)院內(nèi)科三區(qū)2017年1月至2018年12月期間住院確診為活動(dòng)性肺結(jié)核的患者共462例，選取其中合并TBTB的250例(54.11%)患者作為研究對(duì)象。根據(jù)患者有無咯血癥狀，以咯血的138例患者作為觀察組，以非咯血的112例患者作為對(duì)照組。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《WS288-2017肺結(jié)核診斷》[4]標(biāo)準(zhǔn)均確診為活動(dòng)性肺結(jié)核，同時(shí)合并TBTB；均接受支氣管鏡的檢查；均接受胸部CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<14歲；無合并TBTB的肺結(jié)核患者；存在支氣管鏡檢查的絕對(duì)禁忌證[5]或拒絕支氣管鏡的檢查；病歷資料不完整。

1.3 研究方法 采用回顧性的方法，收集兩組患者的一般情況，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部CT和支氣管鏡檢查結(jié)果等資料；比較兩組患者的年齡、性別、一般實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目、病原學(xué)檢查結(jié)果、肺部病灶累及肺葉數(shù)、有無空洞、支擴(kuò)等形成及支氣管鏡下病變累及支氣管級(jí)數(shù)和病變的類型等因素，總結(jié)分析與咯血發(fā)生的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 性別比較：觀察組男106例(76.81%)、女32例(23.19%)，對(duì)照組男57例(50.89%)、女55例(49.11%)，男性咯血多于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=18.30,P<0.05) 。觀察組年齡(33.33±13.13)歲，對(duì)照組(37.00±15.65)歲，觀察組年齡低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.016，P<0.05)。

2.2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 觀察組纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)減少的比例比對(duì)照組明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組和對(duì)照組在血常規(guī)升高、C反應(yīng)蛋白(CRP)升高及菌陽等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 例(%)

2.3 兩組患者的影像學(xué)改變(胸部CT) 兩組都表現(xiàn)有多部位、多形態(tài)改變的特點(diǎn)，44.00%(110/250)病灶范圍涉及雙肺5個(gè)肺葉，在病灶累及肺葉數(shù)總的分布構(gòu)成比方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=2.150，P>0.05),在累及不同肺葉數(shù)之間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組肺部空洞形成、并發(fā)支氣管擴(kuò)張及合并阻塞性肺炎或肺不張的比例較對(duì)照組高(P<0.05)；對(duì)照組合并胸膜炎的比例較觀察組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者影像學(xué)檢查結(jié)果 例(%)

2.4 兩組患者支氣管鏡下病變累及的支氣管級(jí)數(shù) 兩組患者支氣管鏡下病變累及的支氣管級(jí)數(shù)總體對(duì)比有差異(P<0.05)。觀察組累及3級(jí)以上支氣管的比例明顯較多，和對(duì)照組對(duì)比有明顯差異(P<0.05)；累及2級(jí)支氣管兩組對(duì)比無明顯差異(P>0.05)；累及1級(jí)支氣管，對(duì)照組明顯多于觀察組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組TBTB累及的支氣管級(jí)數(shù)和構(gòu)成比 例(%)

2.5 兩組TBTB的各類型分布情況 兩組各類型TBTB的分布總體對(duì)比有差異(P<0.05)；觀察組炎癥浸潤型的比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組瘢痕狹窄及淋巴結(jié)瘺型多于觀察組(P<0.05)，兩組在潰瘍壞死及肉芽增殖型的比例對(duì)比無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組TBTB的各類型分布情況及構(gòu)成比 例(%)

3 討論

咯血病因復(fù)雜，全身多系統(tǒng)疾病均可導(dǎo)致咯血，呼吸系統(tǒng)疾病最為常見，肺結(jié)核是最常見的病因之一。TBTB是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病，是肺結(jié)核的一種臨床類型，各種研究中報(bào)道的TBTB發(fā)病率相差很大，從6%～54%不等[6]。隨著支氣管鏡的普及和臨床對(duì)支氣管鏡檢查的重視，目前TBTB并非之前認(rèn)為的少見結(jié)核病，Su等[7]所做的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)中國南方地區(qū)接受支氣管鏡檢查的1 442例肺結(jié)核患者中，有23.9%合并TBTB，而Jung等[8]的研究認(rèn)為韓國活動(dòng)性肺結(jié)核患者有50%以上合并TBTB，與本研究中54.11%的比例大致相符，考慮到支氣管鏡檢查為有創(chuàng)性操作，并非所有患者都適合進(jìn)行或愿意接受，筆者認(rèn)為實(shí)際TBTB的發(fā)病率可能會(huì)更高。Samardzi等[9]總結(jié)TBTB咯血的發(fā)生率為13.60%，魏茂剛等[10]的研究則高達(dá)90.3%，本研究的發(fā)生率為55.20%(138/250)，可見咯血癥狀在TBTB中并不少見，臨床應(yīng)引起足夠的重視。根據(jù)支氣管鏡下表現(xiàn)及病理學(xué)特點(diǎn)，TBTB可分為炎癥浸潤、潰瘍壞死、肉芽增殖、瘢痕狹窄、管壁軟化和淋巴結(jié)瘺型[11]。國內(nèi)研究認(rèn)為TBTB是咯血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，但未細(xì)分各類型TBTB的影響。

本研究中TBTB并咯血的男性多于女性，觀察組年齡低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Achkar等[12]及Korzeniewska-Kosela等[13]報(bào)道的年齡較小是肺結(jié)核患者咯血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)果一致。筆者認(rèn)為TBTB并咯血以年齡較小的青壯年男性患者好發(fā)的原因可能是：年齡較小者身體免疫功能較年齡較大者好，發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)更強(qiáng)，導(dǎo)致肺部的損傷更為嚴(yán)重；同時(shí)部分年齡較小的青壯年男性對(duì)肺結(jié)核早期癥狀不在意或?qū)ΠY狀的耐受力更強(qiáng)，未及時(shí)就診，導(dǎo)致疾病發(fā)展到較嚴(yán)重程度才就診等因素有關(guān)。

本研究中血象升高、CRP升高及菌陽三項(xiàng)指標(biāo)與TBTB咯血的發(fā)生無明顯相關(guān)；觀察組FIB減少的比例明顯較高。血漿FIB是凝血過程中的關(guān)鍵成分，一部分患者因反復(fù)咯血大量消耗血中的FIB, 導(dǎo)致繼發(fā)性FIB減少，藥物止血效果欠佳，輸注血漿、冷沉淀等有助于止血，在咯血的治療中應(yīng)注意關(guān)注。

本研究顯示TBTB并咯血與病灶累及肺葉數(shù)關(guān)系不大，反映了咯血的發(fā)生并不一定與肺部病變的范圍呈正相關(guān)，這與文獻(xiàn)報(bào)道不一致[3，14]，考慮可能與所研究的對(duì)象及描述指標(biāo)不一樣有關(guān)。研究表明肺部空洞形成,并發(fā)支氣管擴(kuò)張及合并阻塞性肺炎或肺不張的TBTB患者更易出現(xiàn)咯血，考慮原因：(1)肺結(jié)核發(fā)生后，肺部組織出現(xiàn)滲出、壞死、增殖等變化，一系列的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致病變部位血管增生[15]，當(dāng)病灶發(fā)生干酪樣壞死、液化形成空洞, 往往提示病變部位炎癥反應(yīng)大，炎癥周圍血管增生擴(kuò)張嚴(yán)重，甚至形成假性動(dòng)脈瘤以及侵蝕小血管，一旦血管破裂引起中到大量咯血。(2)結(jié)核所致慢性炎癥造成支氣管壁平滑肌和彈力纖維破壞，同時(shí)肺不張、肺纖維化等因素，造成牽拉，支氣管腔形成擴(kuò)張、變形，繼發(fā)支氣管擴(kuò)張形成，因此局部容易反復(fù)發(fā)生各種感染，支氣管黏膜表面的小血管易受累及，同時(shí)支氣管動(dòng)脈可出現(xiàn)擴(kuò)張，分支增多，扭曲紊亂，血管網(wǎng)和血管瘤形成，支氣管動(dòng)脈易破裂，出現(xiàn)咯血[16]。(3)阻塞性肺炎或肺不張?jiān)赥BTB中多與支氣管狹窄或堵塞有關(guān)，局部的引流不暢，導(dǎo)致炎癥難以控制，支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張、增粗，可形成豐富、紊亂的血管網(wǎng)，易受到損害出血。對(duì)照組合并胸膜炎的比例較觀察組高(P<0.05)，考慮原因：合并結(jié)核性胸膜炎時(shí)，大部分患者全身中毒癥狀及胸痛、氣促等呼吸道癥狀較明顯，多會(huì)及時(shí)就診，加上結(jié)核性胸膜炎病變部位主要在胸膜，肺組織病變血管增生較輕，同時(shí)胸積液造成的壓迫性肺不張導(dǎo)致局部血流減少，故較少并發(fā)咯血[17]。

研究結(jié)果顯示兩組患者支氣管鏡下病變累及的支氣管級(jí)數(shù)總體對(duì)比有差異，咯血與TBTB累及支氣管級(jí)數(shù)相關(guān)，累及3級(jí)以上支氣管的結(jié)核，即肺段及亞段以下支氣管的患者更易出現(xiàn)咯血，與湯春梅等[17]所做的研究結(jié)果一致?？紤]原因：TBTB導(dǎo)致小氣道堵塞，所屬肺組織容易形成空洞[18]；遠(yuǎn)端支氣管堵塞，導(dǎo)致引流不暢，加重支氣管遠(yuǎn)端的肺部病變炎癥；TBTB的局部慢性炎癥和相應(yīng)肺部病變持續(xù)的低氧血癥導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈新血管形成，新血管的壁很容易破裂至大咯血[19]。累及1級(jí)支氣管的結(jié)核，較少發(fā)生咯血，分析原因：主要與解剖位置有關(guān)，發(fā)生在主支氣管的結(jié)核病變較少直接影響到肺部病灶，而肺部病變是導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈增多、增粗及肺外體循環(huán)動(dòng)脈參與病灶供血的主要原因[20]，通常破裂出血常發(fā)生在遠(yuǎn)端的動(dòng)脈分支或血管網(wǎng)。

國內(nèi)有研究[3，21]證明并發(fā)TBTB是肺結(jié)核咯血的危險(xiǎn)因素，而本研究表明觀察組和對(duì)照組各類型TBTB的分布總體比較雖然不同，但分型比較后發(fā)現(xiàn)只有炎癥浸潤型才與咯血密切相關(guān)。分析其原因：炎癥浸潤型表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血、水腫，屬結(jié)核病變?cè)缙诮M織學(xué)改變，此時(shí)處于炎癥急性期，病變處的毛細(xì)血管通透性增加，同時(shí)充血、水腫可導(dǎo)致支氣管管腔狹窄，引流不暢，局部炎癥持續(xù)發(fā)展，進(jìn)一步組織壞死可形成空洞，病灶進(jìn)展直接或間接侵蝕血管等，最終導(dǎo)致咯血的發(fā)生[16]。研究顯示瘢痕狹窄型及淋巴結(jié)瘺型發(fā)生咯血較少，考慮的原因是：瘢痕狹窄型多為病變已趨于穩(wěn)定的表現(xiàn)，此時(shí)血管受到破壞的風(fēng)險(xiǎn)已較小；淋巴結(jié)瘺型是縱隔或肺門淋巴結(jié)壞死液化并破潰入氣道，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)中并無血管成分，僅在破潰期可能由于對(duì)支氣管黏膜血管的破壞出現(xiàn)咯血，而破潰瘺口常有壞死物覆蓋，起到了一定的止血作用，因此發(fā)生咯血的概率較小。研究同時(shí)顯示兩組在潰瘍壞死及肉芽增殖型的比例相似(P>0.05)，表明這兩種類型的TBTB可能并非咯血發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本回顧性研究收集的病例數(shù)有限，沒有管壁軟化型TBTB的病例，主要與本研究的對(duì)象為活動(dòng)性肺結(jié)核有關(guān)，而管壁軟化型患者發(fā)現(xiàn)時(shí)，結(jié)核病變多已穩(wěn)定或痊愈。以后有待于設(shè)計(jì)前瞻性研究，收集更多的TBTB病例，區(qū)分活動(dòng)與非活動(dòng)性肺結(jié)核，并進(jìn)一步細(xì)分各種因素影響，研究探討與不同類型TBTB患者咯血的相關(guān)性，以更好地指導(dǎo)臨床進(jìn)行有效的診治。

綜上所述，TBTB作為肺結(jié)核的一種類型，臨床并不少見。TBTB并咯血以年齡較小的青壯年男性患者好發(fā)，血漿FIB減少，炎癥浸潤型支氣管結(jié)核，累及3級(jí)以上支氣管的結(jié)核，影像學(xué)改變提示肺部空洞形成、并發(fā)支氣管擴(kuò)張及合并阻塞性肺炎或肺不張改變者更易出現(xiàn)咯血。臨床工作中，應(yīng)重視對(duì)肺結(jié)核患者支氣管鏡的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)TBTB，關(guān)注上述可能與咯血發(fā)生相關(guān)的因素，針對(duì)性進(jìn)行治療，以有效控制病情，減少咯血給患者帶來的危害。