伍小英, 譚守勇, 羅少霞, 張晉昕, 陳其琛, 劉國標(biāo), 梁志強(qiáng), 宋濤, 周惠賢, 龔芳

廣州市胸科醫(yī)院、廣州市結(jié)核病防治所 1二分所， 2辦公室， 3一分所(廣東廣州 510095)； 4 中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與流行病學(xué)系(廣東廣州 510080)

結(jié)核病位居世界十大死因之一，是傳染病中病死率超過人類免疫缺陷病毒(HIV)感染或獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)的首要疾病，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。世界衛(wèi)生組織提出了2035年終止全球結(jié)核病流行的宏大目標(biāo)，首次將災(zāi)難性支出作為指標(biāo)列入全球結(jié)核病防治策略[2]。中國是30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病患者數(shù)量位居全球第2位[3]。自1992年開始，我國開始實(shí)施免費(fèi)的結(jié)核病基本診療服務(wù)，對涂陽肺結(jié)核患者的免費(fèi)政策。自2005年開始，對涂陰肺結(jié)核患者也實(shí)施免費(fèi)治療，雖有效地促進(jìn)了肺結(jié)核患者完成治療，但在實(shí)際診療過程中患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然沉重。第5次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，新發(fā)現(xiàn)和已知患者的直接醫(yī)療費(fèi)用分別占醫(yī)療總費(fèi)用的82.9%和78.2%[4]。了解肺結(jié)核患者在診療過程中直接醫(yī)療費(fèi)用及構(gòu)成情況，有助于政府制定和完善結(jié)核病醫(yī)療保障措施。目前，我國結(jié)核病患者以門診治療為主，本課題組對2015—2018年廣州市肺結(jié)核患者開展追蹤研究，收集患者從肺結(jié)核確診前、確診直至完成治療整個過程中用于鑒別診斷、治療、輔助檢查、藥品等門診直接醫(yī)療費(fèi)用及構(gòu)成，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用前瞻性追蹤研究方法，對2015年1月至2018年12月在廣州市所有區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的門診中(共11個)確診及治療的肺結(jié)核患者通過隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查，調(diào)查對象為18周歲及以上，意識清晰能完成問卷內(nèi)容，排除精神疾病史。所有被調(diào)查者均知情同意本研究內(nèi)容。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法 通過文獻(xiàn)研究及專家咨詢法設(shè)計(jì)《廣州市肺結(jié)核疾病負(fù)擔(dān)研究調(diào)查表》，包括《基本情況調(diào)查表》、《醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查表》、《治療情況調(diào)查表》三部分。使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，在經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的結(jié)核病防治醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場指導(dǎo)下，由患者本人在確診肺結(jié)核時(shí)獨(dú)立填寫《基本情況調(diào)查表》，當(dāng)場回收問卷并核查問卷的完整性。由各區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)對確診肺結(jié)核患者開展追蹤研究，追蹤起始時(shí)間為病例確診日期，追蹤觀察治療效果，由醫(yī)務(wù)人員通過查閱病歷資料、收費(fèi)信息系統(tǒng)填寫《醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查表》及《治療情況調(diào)查表》。

1.2.2 結(jié)核病相關(guān)定義 分別按照《臨床診療指南·結(jié)核病分冊》 、《結(jié)核病分類》(WS196—2017)及《肺結(jié)核診斷》(WS288—2017)[5-7]的有關(guān)規(guī)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部資料由雙人雙錄入于EpiData 3.1軟件建立的數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料與定性資料分別采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差與頻數(shù)、構(gòu)成比等表示。由于不同類型肺結(jié)核患者的直接醫(yī)療費(fèi)用及構(gòu)成結(jié)果不符合正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 全市各區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)共納入病例950例，其中男614例，占64.6%；女336例，占35.4%。年齡1～86歲，平均(43.28±15.13)歲。見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2 臨床情況 950例調(diào)查對象中全程門診治療患者924例，占97.3%(924/950)，門診并住院治療患者26例，占2.7%(26/950)。見表2。

表2 調(diào)查對象臨床情況

2.3 直接醫(yī)療費(fèi)用 920例治愈的肺結(jié)核患者中直接醫(yī)療總費(fèi)用為(5 546.16±2 758.72)元，就診次數(shù)為(27.92±9.68)次。確診前直接醫(yī)療費(fèi)用為(809.20±352.59)元，占總費(fèi)用15.58%。治療期間直接醫(yī)療費(fèi)用為(4 385.82±1 787.97)元，占總費(fèi)用84.42%。治愈肺結(jié)核患者中門診并住院治療26例，其中因結(jié)核病住院患者21例，住院醫(yī)療費(fèi)用為(11 988.88±2 165.65)元。

2.4 不同類型肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費(fèi)用比較

2.4.1 按治療史及病原學(xué)檢查結(jié)果分組 初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費(fèi)用為(6 181.87±2 666.52)元，初治病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費(fèi)用為(4 821.45±2 451.14)元，復(fù)治肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費(fèi)用為(8 340.88±2 958.62)元。

2.4.2 按不同類型分組比較 經(jīng)兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，無論是門診確診前還是治療期間直接醫(yī)療費(fèi)用，均有復(fù)治者高于初治者(P<0.001)，病原學(xué)陽性者高于病原學(xué)陰性者(P<0.05)，本地戶籍者與外地戶籍者均無差異(P>0.05)。見表3。

表3 不同類型肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費(fèi)用比較 M(P25,P75)元

2.5 費(fèi)用構(gòu)成分析 920例治愈肺結(jié)核患者中掛號費(fèi)/診金費(fèi)用為(168.83±92.97)元，占總費(fèi)用3.24%；檢查費(fèi)為(2 548.80±949.07)元，占總費(fèi)用49.06%；藥品費(fèi)用為(2 477.42±1 335.23)元，占總費(fèi)用47.70%。

2.6 支付方式分析 主要包括自費(fèi)、醫(yī)保(含公費(fèi)醫(yī)療)、政府減免項(xiàng)目及其他，其中自費(fèi)比例最高，占61.01%，其次為醫(yī)保(含公費(fèi)醫(yī)療)費(fèi)用占27.83%，政府減免項(xiàng)目費(fèi)用占10.38%，其他占0.78%。

3 討論

作為一種與貧窮相關(guān)的疾病，肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題一直備受社會關(guān)注。貧窮不僅會增加結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因病導(dǎo)致的身體素質(zhì)下降、勞動能力下降更會加劇患者家庭的貧窮程度。按照就診流程，肺結(jié)核患者的直接醫(yī)療費(fèi)用包括確診前(即從出現(xiàn)癥狀到確診)、確診后治療兩個階段。正確診斷是疾病治療的前提，確診前直接醫(yī)療費(fèi)用主要由鑒別診斷檢查及相應(yīng)治療而產(chǎn)生。1997年世界銀行項(xiàng)目、衛(wèi)生部項(xiàng)目和非項(xiàng)目區(qū)初治患者確診前例均醫(yī)療費(fèi)用分別為250元、350元和660元[8]。林勇明等[9]報(bào)道福建省農(nóng)村肺結(jié)核患者確診前直接醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)為110～1 000元不等。于小紅等[10]報(bào)道遼寧、福建、新疆、河南、山東等省份涂陰患者確診前例均直接醫(yī)療費(fèi)用為1 438元。賈環(huán)等[11]報(bào)道上海市肺結(jié)核患者確診前直接醫(yī)療費(fèi)用為2 728.8元。本研究結(jié)果顯示：廣州市肺結(jié)核患者確診前門診直接醫(yī)療費(fèi)用為809.20元，占總費(fèi)用15.58%，略低于其他省市，提示本市肺結(jié)核患者確診前門診直接醫(yī)療費(fèi)用并未因經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療條件較好而有所提升。由于部分肺結(jié)核患者通過轉(zhuǎn)診方式(占56.6%)到各區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，本研究未納入統(tǒng)計(jì)患者轉(zhuǎn)診前的直接醫(yī)療費(fèi)用。

人口流動、耐藥結(jié)核病及結(jié)核病并發(fā)艾滋病仍然是結(jié)核病防治的三大難題。廣州市是廣東省省會，是粵港澳大灣區(qū)、泛珠江三角洲經(jīng)濟(jì)區(qū)的核心城市以及一帶一路的樞紐城市，城市人群構(gòu)成復(fù)雜，流動性大，勞動強(qiáng)度大，結(jié)核病防控難度較大。本研究結(jié)果表明，廣州市肺結(jié)核患者直接醫(yī)療總費(fèi)用為5 546.16元，其中治療期間費(fèi)用為4 385.82元，占總費(fèi)用84.42%，低于上海市肺結(jié)核患者例均直接醫(yī)療費(fèi)用8 792.4元[11]，高于山東省、浙江省、湖南省、深圳市、江蘇省、四川省等省市水平，分別為4 940.16元、3 020元、1 267.3元、2 711.08元、1 609.0元、1 761.0元[12-16]。直接醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成主要為檢查費(fèi)和藥品費(fèi)，包括輔助檢查及輔助治療。楊林等[16]報(bào)道江蘇省肺結(jié)核患者的自付費(fèi)用主要為檢查費(fèi)用，四川省的肺結(jié)核患者的自付費(fèi)用主要以藥物費(fèi)用為主。姚晶等[17]報(bào)道肺結(jié)核患者非減免部分的相關(guān)檢查及藥物費(fèi)用均較高，治療全程輔助用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。本研究結(jié)果顯示檢查費(fèi)和藥品費(fèi)分別占總費(fèi)用49.06%和47.70%，與相關(guān)報(bào)道基本一致。肺結(jié)核患者確診前及治療過程中，除接受基本抗結(jié)核藥物和檢查外，部分患者需要進(jìn)行保肝藥等輔助治療、痰結(jié)核分枝桿菌分子生物學(xué)檢測、胸部CT、支氣管鏡等檢查，該部分費(fèi)用不屬于政府減免項(xiàng)目范圍，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用有所增加。

廣州市從1992—2001年實(shí)施世界銀行貸款結(jié)核病控制項(xiàng)目，2002年開始逐步建立和完善廣州市結(jié)核病控制項(xiàng)目，實(shí)施結(jié)核病減免政策，提高了對流動人口、耐多藥結(jié)核病患者減免力度。各轄區(qū)穩(wěn)步推行疾控機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“防、治、管 ”三位一體的結(jié)核病防治體系。本研究結(jié)果顯示：無論是門診確診前還是治療期間直接醫(yī)療費(fèi)用，本地戶籍與外地戶籍均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示患者在結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)診治過程中不存在戶籍的差異性。廣州市于2016年將耐多藥肺結(jié)核納入醫(yī)保門診特定病種，2018年將活動性肺結(jié)核也納入醫(yī)保門診特定病種。2017年修訂了《廣州市結(jié)核病經(jīng)費(fèi)管理辦法》，進(jìn)一步加大政府減免項(xiàng)目及費(fèi)用。本研究追蹤研究時(shí)間較長，期間經(jīng)歷了一系列政策性醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整。研究結(jié)果顯示，廣州市肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費(fèi)用中自費(fèi)比例最高，占61.01%，醫(yī)保(含公費(fèi)醫(yī)療)及政府減免費(fèi)用占38.99%，提示患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍較重，尤其復(fù)治肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費(fèi)用高于初治者，病原學(xué)陽性者高于病原學(xué)陰性者。由于目前政府減免政策尚未能結(jié)合患者的實(shí)際治療情況進(jìn)行減免，建議根據(jù)不同類型患者適當(dāng)擴(kuò)大結(jié)核病減免項(xiàng)目范圍。

《遏制結(jié)核病行動計(jì)劃(2019—2022年)》指出：不斷完善保障政策。做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)與公共衛(wèi)生的銜接，積極探索按病種付費(fèi)等支付方式改革，推行規(guī)范化診療，加強(qiáng)臨床路徑管理，降低群眾疾病負(fù)擔(dān)[18]。本研究采用前瞻性追蹤研究方法，在廣州市全部結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)對肺結(jié)核患者門診直接醫(yī)療費(fèi)用及構(gòu)成進(jìn)行追蹤研究，實(shí)施范圍較廣，調(diào)查內(nèi)容較全面，追蹤時(shí)間較長，失訪率控制較好(低于10%)，同時(shí)分別對確診前及治療期間的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，能夠較客觀、準(zhǔn)確反映廣州市肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費(fèi)用情況，可為政府制定和完善結(jié)核病醫(yī)療保障政策提供循證依據(jù)。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測量指標(biāo)包括直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究主要針對肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費(fèi)用，未能對結(jié)核病疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行全面評估，今后仍需要對間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)開展研究，并對政府調(diào)整醫(yī)療保障政策后患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的變化情況進(jìn)行深入探討。