吳碧彤， 譚守勇， 胡錦興， 林兆原， 蔡智群， 覃紅娟， 蔡杏珊

呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、廣州市胸科醫(yī)院 1結(jié)核內(nèi)科， 2肺研室， 3檢驗(yàn)科(廣東廣州 510095)

在臨床工作中胸腔積液是一種較為常見的癥狀，常常是很多疾病的首發(fā)表現(xiàn)，導(dǎo)致胸腔積液的病因很多，在我國(guó)以肺結(jié)核、肺炎和腫瘤3種原因最為多見[1]。胸腔積液良惡性的準(zhǔn)確判斷對(duì)治療手段的選擇十分重要，特別是惡性積液患者，如果延誤診斷將意味著生存時(shí)間的減少及生活質(zhì)量的降低。傳統(tǒng)胸腔積液良、惡性的鑒別手段有限，目前胸膜活檢和脫落細(xì)胞學(xué)分析是良惡性判斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而敏感度只有35%～60%，開胸活檢及胸腔鏡檢查可有效提高檢出率，但因各種并發(fā)癥的發(fā)生及住院時(shí)間的延遲而限制了開展[2-3]。因此，學(xué)者們一直在尋找敏感度和特異度高的非侵入手段。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值(NLR)作為新型的血常規(guī)衍生炎癥標(biāo)志物已被廣泛用于各種疾病的治療，已有研究證實(shí)外周血NLR測(cè)定是惡性胸腔積液診斷的敏感指標(biāo),具有較高的特異性,對(duì)惡性胸腔積液的診斷有一定的臨床價(jià)值[4]，在胸腔積液中可對(duì)中性粒細(xì)胞(Neu)和淋巴細(xì)胞(Lym)進(jìn)行計(jì)數(shù)，因此本研究嘗試進(jìn)一步分析胸腔積液NLR及血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)，分析其與外周血NLR在積液性質(zhì)鑒別及耐藥判斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2018年1月至2019年6月診治的135例胸腔積液患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法在明確惡性胸腔積液、類肺炎胸腔積液、結(jié)核胸腔積液診斷的患者中隨機(jī)各選擇45例。惡性胸腔積液組男24例，女21例，年齡(56.81±9.12)歲，類肺炎胸腔積液組男25例，女20例，年齡(55.89±10.05)歲，惡性胸腔積液組男23例，女22例，年齡(56.06±9.63)歲，各組基線資料比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有高血壓、冠心病、敗血癥、腎病、甲狀腺功能低下或亢進(jìn)、糖尿病、肝病、血液病、過敏；(2)6個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史；(3)4個(gè)月內(nèi)有輸血、獻(xiàn)血史；(4)妊娠、長(zhǎng)期吸煙、喝酒者。

1.2 胸腔積液性質(zhì)判斷 肺炎胸腔積液[5]：(1)單純性類肺炎性胸腔積液(符合以下全部條件)：pH>7.2，乳酸脫氫酶(LDH)<血清正常上限3倍，胸腔積液透明，胸腔積液葡萄糖>2.2 mmol/L，胸腔積液涂片病原學(xué)培養(yǎng)或革蘭染色陰性。(2)復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液(符合以下任一條件)：pH<7.2，LDH>血清正常上限3倍，胸腔積液混濁，胸腔積液葡萄糖<2.2 mmol/L，胸腔積液涂片革蘭染色或病原學(xué)培養(yǎng)陽性。

結(jié)核性胸腔積液[6]：(符合以下任一條件)：(1)胸膜活檢示干酪樣壞死腫或結(jié)核性肉芽并見抗酸桿菌(陽性率非常低)。(2)胸膜活檢示干酪樣壞死或炎性肉芽腫，臨床及影像學(xué)上提示抗結(jié)核治療效果好，但未見抗酸桿菌。

惡性胸腔積液：胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞診斷為惡性胸腔積液。

1.3 耐藥分析 結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv及4種抗結(jié)核藥物(SIGMA)純品，由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心提供。分離45例結(jié)核性胸膜炎患者痰中的結(jié)核分枝桿菌，采用IUATLD/WHO推薦的L-J培養(yǎng)基，酸性為3%，分離結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行培養(yǎng)，隨后采用比例法對(duì)乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(SM)、利福平(RFP)、異煙肼(INH)4種抗結(jié)核藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。4種抗結(jié)核藥在培養(yǎng)基濃度為：RFP 40.0 μg/mL，INH 0.2 μg/mL，SM 4.0 μg /mL及EMB 2.0 μg /mL，37℃恒溫培養(yǎng)4周后觀察結(jié)果，4種結(jié)核藥中存在1種或以上耐藥，定義為耐藥組(n=20)，無耐藥情況為非耐藥組(n=25)。

1.4 胸腔積液NLR、PLR 在B超定位下引導(dǎo)穿刺，常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉，沿肋骨上緣用胸腔穿刺針抽取胸液10 mL于中號(hào)試管中，不需抗凝，立即送檢。按文獻(xiàn)[7]方法進(jìn)行常規(guī)檢查。根據(jù)胸液常規(guī)結(jié)果讀取Neu及Lym計(jì)數(shù)，NLR=Neu/Lym,PLR=PLT/Lym。

1.5 外周血NLR、PLR 患者在抽取胸腔積液的同時(shí)抽取外周血進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，根據(jù)血常規(guī)結(jié)果讀取Neu及Lym計(jì)數(shù)，NLR=Neu/Lym,PLR=PLT/Lym。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。繪制采用受試者工作特征(ROC)曲線，并計(jì)算外周血NLR、胸腔積液NLR在判斷良惡性中的ROC曲線下面積(AUC)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外周血部分成分計(jì)數(shù)、NLR及PLR比較 外周血Neu、NLR、Lym及PLR在惡性、肺炎性與結(jié)核性胸腔積液組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中結(jié)核性胸腔積液組外周血NLR明顯低于惡性胸腔積液組和類肺炎胸腔積液組(P<0.05)。見表1。

表1 外周血部分成分計(jì)數(shù)、NLR及PLR比較

2.2 胸腔積液部分血成分計(jì)數(shù)及NLR比較 胸腔積液Neu、WBC、NLR在惡性、類肺炎性與結(jié)核性間呈遞減趨勢(shì)，Lym呈遞增趨勢(shì)(P<0.05)，其中惡性胸腔積液組NLR明顯高于類肺炎胸腔積液組和結(jié)核胸腔積液組，而后者同時(shí)也明顯低于類肺炎胸腔積液組(P<0.05)。見表2。

表2 胸腔積液部分成分計(jì)數(shù)及NLR比較

2.3 外周血NLR、PLR及胸腔積液NLR對(duì)積液良惡性診斷效能 在判斷良(結(jié)核與肺炎)惡性中，胸腔積液NLR、外周血NLR、外周血PLR的AUC依次為0.897、0.768、0.702，見表3。

表3 外周血NLR、PLR及胸腔積液NLR對(duì)積液良惡性診斷效能分析

2.4 耐藥組與非耐藥組外周血部分成分計(jì)數(shù)、NLR及PLR比較 耐藥組血常規(guī)PLT及PLR水平明顯低于非耐藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 耐藥組與非耐藥組外周血部分成分計(jì)數(shù)、NLR及PLR比較

2.5 耐藥組與非耐藥組胸腔積液部分成分計(jì)數(shù)及NLR比較 耐藥組胸腔積液Neu及NLR水平明顯高于非耐藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 耐藥組與非耐藥組胸腔積液部分成分計(jì)數(shù)及NLR比較

3 討論

惡性胸腔積液是常見的腫瘤晚期患者的常見并發(fā)癥，多由乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤累及胸膜所引起[8-9]。目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)還是脫落細(xì)胞學(xué)和胸膜組織活檢。當(dāng)前臨床對(duì)惡性胸腔積液的鑒別診斷方法大多為有創(chuàng)或價(jià)格較為昂貴，仍缺乏有效且操作簡(jiǎn)易的監(jiān)測(cè)手段。

健康體檢人群的NLR參考范圍約為0.9～3.0，其數(shù)值的大小受眾多因素影響，但與年齡、性別并不相關(guān)，與白細(xì)胞計(jì)數(shù)亦未見顯著相關(guān)。Ietomi[10]首次發(fā)現(xiàn)NLR與癌癥患者預(yù)后相關(guān)。但因缺乏理論基礎(chǔ)，具體機(jī)制不明，所以一直并未受到重視。近年來，大量的研究發(fā)現(xiàn)NLR可以用于各種疾病的診斷及病情分析，其臨床價(jià)值又開始備受重視。目前NLR在癌癥、感染性疾病、冠心病等疾病中研究最多，常被用于相關(guān)疾病的預(yù)后分析[11-12]。近年有研究發(fā)現(xiàn)NLR在急危重癥、菌血癥中同樣有著較大的臨床應(yīng)用前景。研究發(fā)現(xiàn)NLR>7的菌血癥的患者有著更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，NLR可考慮用于菌血癥的獨(dú)立標(biāo)記[13]。de Jager等[14]也發(fā)現(xiàn)證實(shí)NLR可以預(yù)測(cè)菌血癥，效能優(yōu)于CRP、WBC等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。Akilli等[15]對(duì)膿毒癥、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及多器官功能障礙等危重病患者進(jìn)行的分析，探討患者住院期間的病死率，并隨訪記錄了6個(gè)月內(nèi)病死率，發(fā)現(xiàn)NLR是影響危重癥預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因?yàn)镹LR與炎癥相關(guān)疾病如腫瘤、感染及各種慢性疾病關(guān)系密切，因此本研究嘗試將其作為研究對(duì)象，用于胸腔積液的良惡性判斷。結(jié)果顯示，外周血和胸腔積液NLR在惡性、肺炎性與結(jié)核性胸腔積液間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中結(jié)核胸腔積液組外周血NLR明顯低于惡性胸腔積液組和類肺炎胸腔積液組(P<0.05)，證明無論是外周血還是積液的NLR均與積液良惡性密切相關(guān)。

有研究分析了外周血NLR在胸腔積液良惡性判斷中的臨床價(jià)值。結(jié)果顯示惡性胸腔積液組的NLR明顯高于良性胸腔積液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ROC曲線分析，NLR值的最佳閾值為2.14，AUC為0.77，敏感度為76.8%，特異度為86.7%[4]。本研究外周血NLR的AUC為0.768與該研究接近，而進(jìn)一步分析的胸腔積液NLR的AUC為0.897，提示后者在良惡性的診斷效能較外周血NLR更高。本研究結(jié)果顯示，耐藥組與非耐藥組間NLR未見差異(P>0.05)，PLR則存在差異(P<0.05)，而胸腔積液NLR耐藥組與非耐藥組間則存在差異(P<0.05)，具體機(jī)制需要進(jìn)一步探討。

綜上所述，胸腔積液的原因較多，常見的包括結(jié)核、炎癥及腫瘤，本研究結(jié)果顯示外周血及胸腔積液NLR對(duì)良惡性判斷有著較高的診斷效能，且與耐藥的發(fā)生關(guān)系密切，并在基層醫(yī)院均可開展，具有較大的臨床推廣潛力。