林媛, 譚守勇, 蔡瓊娣, 沈惠蘭, 彭德虎, 譚小梅, 梁雯麗, 劉玉群

呼吸疾病國家重點實驗室、廣州市胸科醫(yī)院結核內科(廣東廣州 510095)

2020年全球結核病報告顯示，2019年全球新發(fā)結核病患者約1 000萬，發(fā)病率130/10萬；全球約1/4人口存在結核潛伏感染，結核病是全球十大死因之一。中國新發(fā)結核病患者83.3萬，位居全球第三[1]。營養(yǎng)不良是影響結核病的關鍵決定因素之一，預計新冠大流行的經(jīng)濟影響會使其惡化。模型研究表明，2020—2025年間每年新發(fā)結核病人數(shù)可能增加100萬[2]。營養(yǎng)不良與結核病的發(fā)生發(fā)展互為因果、互相促進[3]。目前大多數(shù)學者認為以體質指數(shù)(body massindex，BMI)<18.5 kg/m2作為營養(yǎng)不良的其中一種分組[4-5]?；陔娮杩辜夹g的人體成分分析具有操作簡便，設備實惠等優(yōu)勢，被廣泛用于在人體整體營養(yǎng)持續(xù)監(jiān)測中。有研究顯示血清尿酸水平、24 h尿蛋白與體脂率呈正相關，與身體水成分、肌肉量呈負相關[6]；2014年歐洲呼吸病學會提出根據(jù)人體成分分析和BIM制定慢性阻塞性肺疾病(COPD)代謝表型，根據(jù)表型來進行營養(yǎng)干預和臨床試驗設定[7]。而體成分分析在結核病患者上的特點及應用暫未見研究報道。本研究旨在通過分析人體成分在肺結核并營養(yǎng)不良患者中的特點，為今后人體成分檢測常規(guī)用于臨床營養(yǎng)支持治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2019年1—3月期間廣州市胸科醫(yī)院結核病區(qū)收治的100例肺結核患者進行人體成分測定。肺結核診斷標準：根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準肺結核診斷WS 288—2017》[8]。100例病例組患者中男77例，女23例，男女比約為3∶1；年齡16～83歲，平均(43.31±17.62)歲。根據(jù)BMI分為營養(yǎng)不良組(BMI<18.5 kg/m2)和非營養(yǎng)不良組(BMI≥18.5 kg/m2)。兩組對象的性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。經(jīng)倫理委員會討論，所有患者均簽署知情同意書。

表1 營養(yǎng)不良組與非營養(yǎng)不良組間一般情況的比較

納入標準：(1)確診肺結核患者;(2)未進行腸外營養(yǎng)支持治療者。

排除標準：(1)合并有惡性腫瘤、糖尿病、肝腎功能不全、炎癥性腸病等其他系統(tǒng)營養(yǎng)消耗性疾病患者；(2)因精神或者智力因素無法正確理解和閱讀者；(3)無法站立，臥床不起，或伴有嚴重水腫影響測量者；(4)合并有漿膜腔積液患者；(5)肢體殘疾、孕婦、安裝心臟起搏器等植入體者。

1.2 方法 對研究對象在開展輸液治療前使用體成分分析儀進行人體成分測定，并同時進行血清膽固醇、三酰甘油、白蛋白等的測定及完善胸部CT檢查，收集數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計學分析。

人體成分的測定：(1)方法：使用清華同方人體成分分析儀(型號BCA)進行測定。測試者于清晨空腹基礎狀態(tài)進行測定3次，每次結果相差小于5%，取數(shù)據(jù)平均值。(2)主要指標：記錄患者身高、體重、體脂肪量(體內脂肪的總含量)、體脂百分比(脂肪占總體重的百分比值)、肌肉量(包括平滑肌、心肌和骨骼肌)、蛋白質(體內蛋白質的總含量)、身體水分(包括細胞內液和細胞外液)、BMI等數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。組間分析，服從正態(tài)分布以均數(shù)正負標準差表示，并以t檢驗進行組間比較，否則以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，并以秩和檢驗進行組間比較，驗證體成分中的蛋白質、體脂肪重量、體脂肪率、體質指數(shù)等結果與血清總蛋白、血脂測定的相關一致性，服從雙變量正態(tài)分布，則計算Pearson相關系數(shù)，否則計算Spearman相關系數(shù)。

2 結果

2.1 兩組影像學特征比較 營養(yǎng)不良組中，肺部病灶范圍≥5個肺野25例(62.50%)，明顯高于非營養(yǎng)不良組18例(30.00%)；肺部病灶范圍≥5個肺野相對肺部病灶范圍≤2個肺野發(fā)生營養(yǎng)不良的風險增加。營養(yǎng)不良組中，肺部出現(xiàn)空洞者24例(60.00%)，而在非營養(yǎng)不良組中僅15例(25.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(2=12.358,P=0.000)。在空洞存在的數(shù)目、直徑上兩組患者差異有統(tǒng)計學意義(t=-5.563,P<0.05;t=-2.700,P<0.05),見表2。

表2 兩組影像學特征比較

2.2 人體成分分析結果 肺結核合并營養(yǎng)不良發(fā)生率40%(40/100)，營養(yǎng)不良組BMI均值16.51 kg/m2，血清白蛋白均值35.41 g/L。兩組患者在體成分測定中的身體水成分、蛋白質、肌肉量、體脂肪重量、體脂肪率之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 營養(yǎng)不良組與非營養(yǎng)不良組間人體成分分析

2.3 人體成分與血生化指標間的相關性分析 兩組患者在血清白蛋白、三酰甘油、總膽固醇差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表4。人體成分分析中的體脂肪重量及BMI與血清三酰甘油、總膽固醇之間r值分別為0.238、0.258及0.350、0.377，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，存在線性相關。而體成分蛋白質與血清白蛋白之間(r值為0.020)，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表4 兩組患者生化指標比較

表5 生化指標與人體成分指標之間的相關性

3 討論

營養(yǎng)不良分為蛋白質-能量營養(yǎng)不良、蛋白質營養(yǎng)不良和混合性營養(yǎng)不良，肺結核以蛋白質-能量營養(yǎng)不良為主(58.8%)[9]。本研究結果顯示肺結核合并營養(yǎng)不良發(fā)生率40%，營養(yǎng)不良組BMI均值16.51 kg/m2，白蛋白均值35.41 g/L，結核病患者營養(yǎng)不良以能量不足為主。與目前肺結核營養(yǎng)篩查常用的NRS2002方法得出的結果[10]相符。本研究顯示，營養(yǎng)不良組血清白蛋白的均值雖處于正常范圍，但較非營養(yǎng)不良組下降；而人體成分測定中的蛋白質量在營養(yǎng)不良組明顯低于非營養(yǎng)不良組。對血清白蛋白與體成分蛋白質量行相關性分析顯示無相關?？紤]原因如下：(1)體成分分析測量的是體內現(xiàn)時的蛋白質質量，而血清白蛋白存在15～19 d的半衰期[11-12]。(2)機體循環(huán)血量下降導致白蛋白較正常值濃縮性增高。(3)炎癥因子等影響白蛋白。于是我們這里試提出，使用人體成分分析測定蛋白質量具有更高的時效性及準確性。

營養(yǎng)不良組體成分中水分、肌肉量、體脂肪重量亦較非營養(yǎng)不良組下降。肌肉量下降會導致呼吸肌、膈肌萎縮，功能減退，引起氧分壓下降、二氧化碳升高，加重呼吸衰竭，影響肺功能，患者常覺疲憊不堪。研究表明，COPD患者去脂體重(FFM)、肌肉量下降，與COPD嚴重程度正相關[13]；增強營養(yǎng)，有助于骨骼肌代謝，改善預后[14]。體脂肪減少考慮與結核菌攝取人體的蛋白質用于其自身代謝，并不斷產(chǎn)生毒素，引起機體分解代謝增加、脂肪減少有關，臨床表現(xiàn)上出現(xiàn)低熱、盜汗癥狀。據(jù)報道，活動性肺結核患者體內靜息代謝率增加約14%[15]。本研究營養(yǎng)不良組肺影像病變范圍≥5個肺野占62.5%，存在空洞改變占60%,與非營養(yǎng)不良組比較，兩組患者在影像學病變范圍、是否存在空洞、空洞的數(shù)目和大小改變上差異均有統(tǒng)計學意義?？紤]與合并營養(yǎng)不良時，機體對病灶的修復和纖維化能力下降，并處于急性炎癥期，蛋白質分解增強有關。肺病灶廣泛、出現(xiàn)空洞是患者BMI下降、出現(xiàn)營養(yǎng)不良的高危因素。章志俊等[16]研究顯示，在耐多藥肺結核并營養(yǎng)不良的患者中，BMI與空洞形成呈正相關，與發(fā)生肺部感染次數(shù)之間呈負相關，與本研究結論一致。2019年版中國耐多藥結核病治療專家共識里指出[17]，營養(yǎng)支持更應注意預防營養(yǎng)不良的發(fā)生和發(fā)展，體現(xiàn)了早期營養(yǎng)干預治療的重要性。

總的來說，肺結核并營養(yǎng)不良患者其身體水成分、蛋白質、肌肉量、體脂肪重量等均出現(xiàn)下降，肺部病變廣泛及空洞較多。人體成分分析具有操作簡單、無創(chuàng)、經(jīng)濟、快捷、可信度高等優(yōu)點，可幫助我們對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行初步篩查，判斷是否存在蛋白質缺乏、肌肉減少、體脂肪的情況等，受炎癥因子、主觀原因等因素影響小。對肺結核患者進行動態(tài)體成分監(jiān)測，可及時了解機體脂肪組織及去脂肪組織的分布情況，指導臨床醫(yī)生為患者修定營養(yǎng)治療方案，指導改變生活方式，有較大的推廣應用價值。