董建國

(安陽市第二人民醫(yī)院骨二科，河南安陽 455000)

胸腰椎骨折主要表現(xiàn)為骨折部位腰背疼痛、后凸畸形，手術(shù)可提升椎體高度、矯正畸形，恢復脊柱生物力學穩(wěn)定性[1]。經(jīng)肌間隙入路是脊柱外科近年運用的熱門手術(shù)入路，不需要剝離椎旁肌，術(shù)中創(chuàng)傷降低，控制術(shù)后腰背痛發(fā)生率。但單純使用該手術(shù)入路對部分需要椎管減壓者實施難度較大，同時其拉鉤無法對肌間隙進行均勻擴張[2]。因此，本院在經(jīng)肌間隙入路的基礎上使用Quadrant可擴張通道進行術(shù)野擴張，進一步降低了手術(shù)創(chuàng)傷，并根據(jù)骨折情況進行植骨或減壓處理，擴大了手術(shù)適應證，使各項操作更加便捷，現(xiàn)納入70例脊柱爆裂性骨折患者行此類手術(shù)的相關資料進行分析總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究觀察對象為2017年1月～2018年7月于本院收治的70例脊柱爆裂性骨折患者，男39例，女31例；年齡19～65歲，平均(40.77±6.98)歲；骨折椎體：T1112例，T1225例，L123例，L210例；合并脊髓損傷19例；AO分型均為A3型；受傷原因：交通事故49例，工地墜落傷11例，摔傷10例；受傷至手術(shù)時間1～6 d，平均(3.02±0.53)d。

1.2 選擇標準

納入標準：經(jīng)X線片、CT等影像檢查，明確診斷為胸腰段爆裂性骨折，AO分型均A3型[3]；單椎體骨折，椎間盤無嚴重損傷；無骨質(zhì)疏松癥病史。排除標準：腫瘤、結(jié)核等病理性骨折；合并有退行性椎管狹窄、椎間滑脫等；既往有骨折史或侵入性治療史。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前適當過伸復位，采取氣管插管全麻，以骨折椎皮膚投影為中心切開至胸背筋膜，棘突正中旁開1.5 cm的肌間隙進入，雙側(cè)長2～3 cm切口切開胸背深筋膜，鈍性分離多裂肌、最長肌間隙，手指觸及椎板、關節(jié)突。于上位椎椎板外緣逐級置入Quadrant套筒，自由臂固定后，連接冷光源。以“人字嵴”法定位螺釘入點，依次置入6枚螺釘，手術(shù)床調(diào)整進行體位過伸復位、預彎棒鏈接撐開后，擰緊鎖帽。術(shù)前CT平掃觀察骨折塊大小位置，若顯示椎體骨折塊后移、造成椎管占位者，可取傷椎后正中小切口，安裝Quadrant工作套管擴張并建立微創(chuàng)減壓通道，對椎管內(nèi)骨折塊進行推擠復位，透視復位良好后再重新安裝釘棒，本研究行椎管減壓者28例；根據(jù)椎體塌陷及復位情況，決定是否進行單側(cè)或雙側(cè)植骨，若植骨者需卸下嚴重側(cè)螺釘，經(jīng)椎弓根向椎體置入適量的同種異體骨，以能夯實骨折椎撐開腔隙為準，完成植骨后重新安裝螺釘，本研究植骨患者24例。再次透視明確骨折復位良好、畸形矯正后，留置引流管，縫合切口。

術(shù)后1～2 d進行臥床引流及抗生素治療，2 d后視患者情況可配戴支具嘗試下床，支具保護不短于3個月。隨訪2年，術(shù)后1周、3個月、2年進行影像檢查隨訪。

1.4 觀察指標

記錄手術(shù)完成情況以及圍手術(shù)期與隨訪期并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后2年時拍攝X線片，計算骨折椎前緣高度比以及Cobb角度，并采用VAS評分評估疼痛癥狀變化，采用Frankle分級[4]評估術(shù)前與末次隨訪時的脊髓功能。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標

70例患者均順利完成治療，并獲得2年的完整隨訪，手術(shù)時間(98.12±9.23)min，出血量(142.18±20.48)mL，住院時間(6.79±1.04)d；術(shù)后1例肺部感染，接受抗感染治療后痊愈；1例間歇性腰背痛，未做特殊處理，2周后自行消退；無螺釘斷裂、內(nèi)固定失效等嚴重并發(fā)癥。

2.2 療效及影像指標

與術(shù)前比較，所有患者術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后2年的VAS評分、Cobb角度均明顯下降，骨折椎前緣高度比顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩項影像學指標術(shù)后各時期比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1；末次隨訪Frankle分級較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，見表2。

表1 手術(shù)前后癥狀及影像指標比較

表2 手術(shù)前后Frankle分級比較

典型病例：

圖1 患者，女，40歲，摔傷后腰背部疼痛，活動受限，當天入院診斷為T12骨折，下肢感覺、運動功能，二便功能無異常，傷后第3天接受Quadrant通道下經(jīng)肌間隙入路內(nèi)固定治療。a:術(shù)前側(cè)位X線片顯示T12爆裂性骨折，后凸畸形；b:術(shù)前MRI顯示有骨折塊突入椎管，但查體無神經(jīng)、脊髓損傷癥狀；c:術(shù)后3個月X線片顯示椎體高度恢復良好，后凸畸形矯正；d:內(nèi)固定取出10個月后，T12椎體高度維持，無明顯丟失。

3 討論

脊柱爆裂性骨折多需釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，以恢復脊柱穩(wěn)定性，對于椎體塌陷嚴重者需行椎體植骨，骨折塊凸入椎管者應視復位情況選擇椎管減壓或骨折塊人工復位。傳統(tǒng)后正中入路需進行多裂肌廣泛剝離、牽拉，導致肌肉缺血、壞死，或影響神經(jīng)支配，進一步破壞脊柱的穩(wěn)定性，導致患者殘留不同程度的腰背痛及功能障礙[5]。近年來，通過最長肌、多裂肌間隙進入治療脊柱骨折或進行腰椎減壓融合術(shù)得到了廣泛的應用，明顯降低了椎旁肌肉損傷[6]。隨著Quadrant通道技術(shù)的推廣，其對軟組織的均勻擴張作用以及配套擋板系統(tǒng)為手術(shù)操作提供了更多的便利，因此將Quadrant通道技術(shù)與經(jīng)肌間隙入路聯(lián)合可能在此類骨折中獲得更好的臨床效果。

本研究70例均接受Quadrant通道下經(jīng)肌間隙入路內(nèi)固定治療，手術(shù)時間(98.12±9.23)min，出血量(142.18±20.48)mL，住院時間(6.79±1.04)d，無明顯并發(fā)癥發(fā)生；同時術(shù)后VAS評分、Cobb角度均明顯下降，骨折椎前緣高度比顯著升高(P<0.05)，末次隨訪Frankle分級顯著改善(P<0.05)，提示該術(shù)式治療脊柱爆裂性骨折不僅能獲得良好的內(nèi)固定、減壓效果，且手術(shù)創(chuàng)傷小、用時短，術(shù)后康復時間較短。本研究在經(jīng)肌間隙入路的基礎上聯(lián)合Quadrant通道進行手術(shù)操作，通道下連接冷光源，直視下清晰辨別病變部位，術(shù)野更清晰，操作難度較低，更易掌握；該通道能夠?qū)￠g隙進行均勻擴張，進一步降低肌肉牽拉損傷；其配套的固定裝置與側(cè)方擋板系統(tǒng)，能夠節(jié)省人力，通過調(diào)整擋板裝置能夠獲得更佳的操作視野[7]。雖然術(shù)中經(jīng)體位、撐開復位的椎體高度復位滿意，但對于爆裂性骨折而言，部分椎體塌陷較嚴重者可能留下空隙，即“蛋殼樣”變化，愈合困難，難以長期有效維持椎體高度，因此本研究通過通道，經(jīng)椎弓根植骨、重建椎體結(jié)構(gòu)，減少了椎體高度丟失[8]。另外，對于術(shù)前CT顯示椎體骨折塊后移造成椎管占位者，可通過Quadrant通道另做微創(chuàng)減壓通道，進行椎管減壓，人為使骨折塊復位，同時也為脊髓、神經(jīng)功能的恢復創(chuàng)造了條件[9]。在固定節(jié)段的選擇方面，由于本研究納入均為A3型骨折，主要涉及前柱骨折，后柱韌帶棘突、椎板結(jié)構(gòu)無明顯破壞，因此采用經(jīng)傷椎短節(jié)段固定能夠滿足手術(shù)效果。另外，若骨折分型為B、C型，此類型骨折多涉及兩柱結(jié)構(gòu)損傷，可選擇長節(jié)段固定，為骨折端提供更堅強的支撐。

綜上所述，Quadrant通道下經(jīng)肌間隙入路內(nèi)固定治療脊柱爆裂性骨折的近期療效良好，操作簡便，創(chuàng)傷小、恢復快，并發(fā)癥率低，是脊柱爆裂性骨折較為有效的治療手段。