謝康臨，汪翀效，張發(fā)平，束玲玲，王林魁

作者單位：安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院 蕪湖市第五人民醫(yī)院放射科，蕪湖241000

缺血性腦卒中是一種因腦部供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦供血不足，進(jìn)而引發(fā)一系列神經(jīng)性功能障礙的腦血管疾病，以大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)閉塞最為常見(jiàn)［1-2］。當(dāng)前，基于影像學(xué)指導(dǎo)的卒中診療體系中，MRI技術(shù)在腦梗死早期診斷、治療及預(yù)后方面具有重要作用。其中，擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)對(duì)梗死病灶的敏感度和對(duì)比度較高，異常信號(hào)顯示范圍更大；但DWI 空間分辨率較低，難以很好反映腦組織缺血狀態(tài)［3］。液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)序列可清晰顯示顱底部病變，在大腦外側(cè)裂池或腦表面顯示的高信號(hào)血管征(hyperintense vessel sign，HVS)被認(rèn)為與腦梗死后側(cè)支循環(huán)的形成及患者的功能預(yù)后有關(guān)，是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)［4］。本研究以150例缺血性腦卒中患者為對(duì)象，旨在探討MR-FLAIR在診斷缺血性腦卒中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019 年1 月至2020 年3 月連續(xù)收集的150 例缺血性腦卒中患者的臨床及MR 影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因MCA供血區(qū)發(fā)病導(dǎo)致的急性前循環(huán)腦梗死；(2)臨床檢查符合缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且經(jīng)顱腦MRI確診；(3)患者均為首次發(fā)病，生命體征平穩(wěn)；(4)患者均接受MR檢查，且影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦腫瘤、顱內(nèi)感染、肝腎功能障礙患者；(2)安裝有心臟起搏器、金屬異物患者；(3)時(shí)間窗內(nèi)行溶栓治療或介入治療患者。本研究經(jīng)過(guò)本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集

收集所有患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病至MR 檢查時(shí)間、基礎(chǔ)疾病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、心房顫動(dòng)、吸煙史、飲酒史、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分和腦側(cè)支循環(huán)代償分級(jí)。其中，NIHSS 量表包括11 個(gè)類(lèi)目(意識(shí)、凝視、視野、面癱、上/下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙和忽視癥)，總分為0～42分，分值越高，表明患者神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重［6］。

1.2.2 MRI檢查方法

采用1.5 T Essenza MR 掃描儀(德國(guó)Siemens 公司)、4 通道頭顱線圈進(jìn)行檢查。掃描序列包括常規(guī)MR 平掃、FLAIR 序列成像、DWI 和磁共振血管成像(MR angiography，MRA)。掃描參數(shù)為：(1)T1WI 序列：重復(fù)時(shí)間(TR) 350.0 ms，回波時(shí)間(TE)8.7 ms，層距5.0 mm，視野(FOV) 23 cm×23cm，矩陣320×320；(2)T2WI 序列：TR 3800.0 ms，TE 107.00 ms，層距5.0 mm，F(xiàn)OV 23 cm×23 cm，矩陣256×256；(3) FLAIR 序列：TR 8850 ms，TE 87.0 ms，層距5.0 mm，F(xiàn)OV 23 cm×23 cm，矩陣256×256；(4) DWI 序列：TR 3400.0 ms，TE 105.0 ms，層距5.0 mm，F(xiàn)OV 23 cm×23 cm，矩陣160×160；(5) MRA 序列：采用3D-TOF 技術(shù)，TR 28.0 ms，TE 7.0 ms，反轉(zhuǎn)角20°，F(xiàn)OV 24 cm×21 cm，矩陣256×224。

1.2.3 圖像處理及分析

原始數(shù)據(jù)傳輸至SEIMENS Syngo.via 工作站進(jìn)行處理，獲得MRA 圖像。由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行雙盲分析，對(duì)不確定的影像資料，可采取協(xié)商方式統(tǒng)一意見(jiàn)。HVS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：自下而上觀察FLAIR 序列軸位圖像MCA 的M1 段第1～10 層面HVS 情況，其中0 分為所有層面均未發(fā)現(xiàn)HVS，任意層面出現(xiàn)HVS 則計(jì)1 分［7］。腦側(cè)支循環(huán)代償分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：共分為0～4 級(jí)，其中0 級(jí)為缺血區(qū)域無(wú)側(cè)支血流，1 級(jí)為缺血周邊區(qū)域存在緩慢側(cè)支血流，伴持續(xù)灌注缺陷，2 級(jí)為缺血區(qū)域存在部分側(cè)支血流；3 級(jí)為缺血區(qū)域在靜脈晚期可見(jiàn)緩慢的側(cè)支血流；4 級(jí)為缺血區(qū)域可見(jiàn)逆行血流灌注［8］。基于DWI 的Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分(DWI-ASPECTS)標(biāo)準(zhǔn)：總分為10 分，將MCA 供血區(qū)域分為10 個(gè)區(qū)域，每增加一個(gè)缺血區(qū)域減1 分［9］。比較兩組患者DWI 圖像所示的腦梗死體積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布以±s表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n (%)表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料比較

根據(jù)FLAIR 序列HVS 評(píng)分將患者分為A 組(HVS＜5 分)和B組(HVS≥5 分)，其中A 組53 例，B 組97 例。A 組患者的心房顫動(dòng)占比、NIHSS 評(píng)分高于B 組(P＜0.05)；兩組患者的性別、年齡、發(fā)病至MR 檢查時(shí)間、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史和飲酒史等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05；表1)。

2.2 患者影像學(xué)資料比較

A 組患者的腦側(cè)支循環(huán)代償分級(jí)、DWI-ASPECTS 評(píng)分均小于B 組，腦梗死體積大于B 組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05；表2)。典型病例見(jiàn)圖1、2。

表1 患者一般臨床資料比較

表2 患者影像學(xué)資料比較(±s)

表2 患者影像學(xué)資料比較(±s)

項(xiàng)目腦側(cè)支循環(huán)代償分級(jí)(級(jí))DWI-ASPECTS評(píng)分(分)腦梗死體積(cm3)A組(53例)1.86±0.45 7.76±1.23 54.28±12.34 B組(97例)2.27±0.64 8.25±1.34 25.67±8.63 t/χ2值4.136 2.203 16.019 P值＜0.001 0.029＜0.001

3 討論

HVS 不僅是缺血性腦卒中的早期征象，還與MCA 的狹窄、閉塞等密切相關(guān)［10-11］。研究發(fā)現(xiàn)，正常的腦動(dòng)脈在MR FLAIR序列會(huì)呈流空的低信號(hào)；當(dāng)MCA 閉塞后，血流瘀滯或者軟腦膜側(cè)支緩慢逆向代償，會(huì)導(dǎo)致腦組織及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)出現(xiàn)HVS，提示梗死病灶周?chē)嬖谪S富的側(cè)支循環(huán)［12-13］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的心房顫動(dòng)占比和NIHSS 評(píng)分之間均存在差異，提示合并心房顫動(dòng)史會(huì)影響患者的HVS評(píng)分，而低評(píng)分的HVS也意味著更嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷。分析其原因可能是與房顫會(huì)減少腦灌注血流量，導(dǎo)致梗死病灶周?chē)鷤?cè)支循環(huán)不足或出現(xiàn)較小的分支栓塞等因素有關(guān)［14］。有研究發(fā)現(xiàn)，合并房顫的缺血性腦卒中患者其HVS 征象陽(yáng)性率明顯低于非房顫患者，是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15］。MCA 嚴(yán)重狹窄或閉塞閉塞會(huì)造成患者神經(jīng)功能損傷，HVS 評(píng)分越高，表明患者側(cè)支循環(huán)越好，可延緩腦梗死的進(jìn)展，對(duì)患者的神經(jīng)功能影響較小，臨床則表現(xiàn)為NIHSS 評(píng)分降低。但也有研究認(rèn)為HVS 評(píng)分與神經(jīng)功能缺損無(wú)明顯相關(guān)性［16］，推測(cè)可能與國(guó)外患者多為栓子脫落或栓塞，腦動(dòng)脈側(cè)支代償建立的時(shí)間和程度與國(guó)內(nèi)患者不同有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，A 組患者的腦側(cè)支循環(huán)代償分級(jí)小于B 組，提示HVS 評(píng)分越高，腦側(cè)支循環(huán)級(jí)別越高，與既往研究類(lèi)似［17］。但也有研究顯示，腦側(cè)支循環(huán)越豐富，患者HVS 結(jié)果反而呈陰性，這能與側(cè)支血流速度在接近正常血流速度時(shí)會(huì)出現(xiàn)“流空效應(yīng)”有關(guān)［18］。此外，HVS 反映的側(cè)支代償是不充分的，若大血管長(zhǎng)時(shí)間保持閉塞狀態(tài)，會(huì)加速腦梗死的進(jìn)展，這也在一定程度上影響了腦側(cè)支循環(huán)的檢查結(jié)果［19］。對(duì)比兩組患者的DWI-ASPECTS 評(píng)分可知，A 組患者的DWI-ASPECTS 評(píng)分明顯小于B 組，表明患者HVS 評(píng)分與DWI-ASPECTS 評(píng)分有一定相關(guān)性，均可反映MCA 區(qū)域的缺血情況。當(dāng)HVS 評(píng)分較低時(shí)，大血管?chē)?yán)重狹窄或閉塞，缺血區(qū)域無(wú)側(cè)支血流或血流較弱，DWI 呈低信號(hào)，DWI-ASPECTS 評(píng)分下降，MCA 供血區(qū)域普遍缺血。腦梗死體積是評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度及臨床治療效果的客觀指標(biāo)［20-21］，一項(xiàng)有關(guān)MR FLAIR序列HVS對(duì)急性缺血性腦卒中梗死區(qū)體積大小的預(yù)測(cè)價(jià)值研究發(fā)現(xiàn)［22］，MCA 閉塞引起的急性缺血性腦卒中約有79.5%的患者存在HVS，且有HVS 患者的腦梗死體積顯著大于無(wú)HVS患者，HVS的存在與腦梗死預(yù)后明顯相關(guān)。本研究進(jìn)一步對(duì)比了不同HVS 評(píng)分患者的腦梗死體積，發(fā)現(xiàn)A 組患者的腦梗死體積大于B 組，提示HVS 評(píng)分可預(yù)測(cè)患者腦梗死體積的大小，這對(duì)于缺血性腦卒中患者治療后腦梗死體積的評(píng)估及臨床預(yù)后具有重要意義。

綜上所述，MR FLAIR 在診斷缺血性腦卒中方面具有良好價(jià)值，患者的HVS 評(píng)分越高預(yù)示腦側(cè)支循環(huán)代償越好，神經(jīng)功能缺損程度越低，腦梗死體積越小。臨床針對(duì)HVS 評(píng)分較低的患者，因盡快給予血管內(nèi)治療，以恢復(fù)腦血流灌注，延緩腦梗死進(jìn)展。本研究仍存在一定不足：本研究為回顧性分析，研究結(jié)果還需多中心、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行證實(shí)；未探究HVS 評(píng)分與患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系；在選擇研究對(duì)象方面僅考慮MCA 病變情況。以上不足之處，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。