吳含，郭群，靳明旭，彭明洋，殷信道，高偉

作者單位：南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)學影像科，南京210006

急性缺血性腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高等特點，其中，大血管閉塞引起的急性缺血性卒中約占40%[1]。血管內(nèi)機械取栓(endovascular thrombectomy，EVT)治療已成為治療急性缺血性腦卒中前循環(huán)大血管閉塞患者的金標準[2]。成功的再灌注與良好的功能預后密切相關[3]。首次成功再灌注(first pass reperfusion，F(xiàn)PR)是最近出現(xiàn)的評估功能預后的新指標[4]。隨著灌注加權成像(perfusion weighted imaging，PWI)的發(fā)展，低灌注強度比值(hypoperfusion intensity ratio，HIR)被提出，即腦血流達峰時間(Tmax)＞10 s 的體積與Tmax＞6 s 體積的比值［5］，可用于評估卒中的側支循環(huán)。本研究以HIR 評估側支循環(huán)，探討不同側支循環(huán)患者FPR 對急性缺血性腦卒中預后的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，納入2017 年1 月至2020 年5 月在南京市第一醫(yī)院經(jīng)綠色通道就診的急性缺血性卒中患者(發(fā)病時間＜24 h)。納入標準：(1)前循環(huán)大血管閉塞的急性腦卒中患者；(2)發(fā)病時間為24 h以內(nèi)；(3) EVT治療后獲得成功再灌注[改良腦梗死溶栓血流分級(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI) 2b-3]；(4) EVT 治療前行多模MRI 檢查(PWI、DWI)；(5)治療后3 個月有mRS隨訪。排除標準：(1)顱內(nèi)出血、腫瘤或創(chuàng)傷；(2) MRI有運動偽影圖像無法評估。共180 例，其中HIR≥0.4 組72 例，男 性51 例，女 性49 例，平 均 年 齡(68.52±14.8)歲；HIR＜0.4 組108 例，男性51 例，女性49 例，平均年齡(72.51±16.1)歲。收集患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、房顫、入院NIHSS 評分、發(fā)病至MRI 檢查時間、發(fā)病至動脈取栓時間、動脈取栓持續(xù)時間。3 個月預后采用mRS 評分進行分析：mRS 0～2 分為預后良好，mRS 3～6 分為預后不良［6］。本研究經(jīng)過本單位醫(yī)學倫理委員會批準(批準文號：2017-148)，免除受試者知情同意。

1.2 檢查方法

采用3.0 T MR 掃描設備(Ingenia，Philips Medical Systems，Netherlands)進行治療前及治療后MRI 檢查。治療前MRI 掃描序列包括FLAIR、DWI、MRA、PWI。部分掃描參數(shù)如下：DWI(自旋回波序列，TR 2501 ms，TE 98 ms，矩陣152×122，3 個方向，視野(FOV) 230 mm×230 mm，翻轉角(FA) 90°，層數(shù)18，層厚6 mm，層間距 1.3 mm，b=0、1000 s/mm2)；PWI (TR 2000 ms，TE 30 ms，矩 陣96×93，視 野(FOV) 224 mm×224 mm，翻轉角90°，層厚4 mm，持續(xù)時間88 s)。

1.3 EVT治療方法

所有患者均使用局部麻醉方式，必要時予以藥物鎮(zhèn)靜后開始手術。常規(guī)采用Seldinger 法行右股動脈穿刺，置入6F 或8F 動脈鞘，指引導管到位后由微導絲攜微導管置入血管閉塞段遠端，造影明確遠端血管情況后退出微導絲，將Solitaire AB 支架(4 mm×20 mm，EV3 公司，美國)沿微導管置入閉塞段釋放，原位保持約5 min 使支架與血栓緊密結合后，緩慢撤出微導管及支架，同時可行負壓抽吸避免栓子逃逸。術中可根據(jù)患者情況結合其他輔助措施(如球囊擴張、動脈溶栓、支架植入等)多次取栓，最多不超過4次。血管再通后繼續(xù)觀察約30 min，評估責任血管再閉塞風險，以指導后續(xù)治療方案。

1.4 影像分析

所有影像資料評估均由2 名有豐富神經(jīng)放射學診斷經(jīng)驗的高年資主治醫(yī)師進行分析，結果不一致時經(jīng)協(xié)商后達成一致。Tmax＞6 s 體積及Tmax＞10 s體積由RAPID 軟件(iSchemiaView，版本號：5.0.2)自動生成。HIR=Tmax＞10 s 體積/Tmax＞6 s 體積。HIR＜0.4 為側支循環(huán)豐富，HIR≥0.4 為側支循環(huán)不豐富［5］。采用mTICI 分級標準進行血管灌注情況評估(0=完全閉塞-3=完全再通)，mTICI 評分為2b-3 時定義為成功再灌注［7］。FPR定義為首次取栓時即可達到mTICI 2b-3級，非FPR為2次或多次取栓時才達到mTICI 2b-3級。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，用獨立t 檢驗進行分析；計數(shù)資料采用例(%)表示，用卡方檢驗對資料進行統(tǒng)計學分析。應用多元Logistic回歸分析上述P＜0.05 的變量預測不同HIR 的急性腦卒中預后的獨立預測因子。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急性腦卒中HIR≥0.4 患者FPR 與非FPR 組各參數(shù)之間比較

共納入72 例HIR≥0.4 患者進行分析，其中治療后FPR 患者42 例，非FPR 患者30 例(圖1)。FPR 組患者發(fā)病至成功再灌注時間(432.68±39.57 與472.18±46.18)、動脈取栓持續(xù)時間較短(35.16±12.83 與65.91±9.37)明顯短于非FPR 組，有統(tǒng)計學差異(t=4.310，P=0.028；t=5.268，P＜0.001)。治療后FPR 組3 例患者發(fā)生了顱內(nèi)出血轉化(7.14%)，稍低于非FPR 組(3 例，10.00%)，兩組間比較無明顯統(tǒng)計學差異(t=0.866；P=0.481)率。與非FPR 組相比，F(xiàn)PR 組患者3 個月致死率(11.90%與33.33%)較低、3 個月預后良好率(59.52%與33.33%)較高，兩組間比較差異有明顯統(tǒng)計學意義(t=4.872，P=0.039；t=4.805，P=0.034)(表1)。

2.2 急性腦卒中HIR＜0.4 患者FPR 與非FPR 組各參數(shù)之間比較

共納入108 例HIR＜0.4 患者進行分析，其中治療后FPR 患者73 例(圖2)，非FPR 患者35 例。FPR 組患者發(fā)病至成功再灌注時間(432.81±49.72 與479.29±56.89)、動 脈 取 栓 持 續(xù) 時 間(34.21±12.08與59.96±17.39)明顯短于非FPR組，有統(tǒng)計學差異(t=5.453，P=0.037；t=4.714，P＜0.001)。FPR 組患者治療后顱內(nèi)出血率為6.85%，3 個月致死率為8.22%，3 個月預后良好率為67.12%；非FPR 組患者治療后出血轉化率為8.57%，3 個月致死率為11.43%，3 個月預后良好率為48.57%，兩組間顱內(nèi)出血轉化率、3個月致死率、3個月預后良好率無明顯統(tǒng)計學差異(P＞0.05)(表2)。

圖1 HIR≥0.4 分急性腦卒中患者動脈取栓后非FPR 一例。入院DWI 圖(A)示左側腦室旁及左側顳葉高信號梗死區(qū)；入院后行PWI 成像，Tmax 圖(B)示Tmax＞10 s體積為98.7 mL，Tmax＞6 s體積為148.8 mL，HIR為0.66；DSA造影(C)示左側大腦中動脈M1段閉塞，經(jīng)動脈取栓后(取栓次數(shù)：2次)，左側大腦中動脈再通(D)，mTICI 分級為3 級 圖2 HIR＜0.4 急性腦卒中患者動脈取栓后FPR 一例。入院DWI 圖(A)示左側基底節(jié)區(qū)高信號梗死區(qū)，入院后行PWI 成像，Tmax 圖(B)示Tmax＞10 s 體積為25.3 mL，Tmax＞6 s 體積為83.0 mL，HIR 為0.30；DSA 造影(C)示左側大腦中動脈M1 段閉塞，經(jīng)動脈取栓后(取栓次數(shù)：1次)，左側大腦中動脈再通(D)，mTICI分級為3級Fig.1 Case of non-FDR after EVT therapy in acute stroke patients with HIR≥0.4. DWI (A) showed high signal infarct lesion in left periventricular and left temporal lobe; PWI performed after admission,Tmax image (B) showed that Tmax＞10 s volume was 98.7 mL,Tmax＞6 s volume was 148.8 mL, HIR was 0.66;DSA(C) showed M1 segment of left middle cerebral artery occlusion, after EVT (thrombus removal times: 2 times), left middle cerebral artery recanalization (D),mTICI grade was 3.Fig.2 Case of FDR after EVT therapy in acute stroke patients with HIR＜0.4.DWI(A)showed high signal infarct lesion in left basal ganglia;PWI performed after admission,Tmax image(B)showed that Tmax＞10 s volume was 25.3 mL,Tmax＞6 s volume was 83.0 mL,HIR was 0.30;DSA(C)showed M1 segment of left middle cerebral artery occlusion,after EVT(thrombus removal times:1 times),left middle cerebral artery recanalization(D),mTICI grade was 3.

表1 急性腦卒中HIR≥0.4患者FPR與非FPR組各參數(shù)之間比較Tab.1 Comparison of parameters between FPR and non-FPR in acute stroke patients with HIR≥0.4

2.3 多因素Logistic回歸分析

將急性腦卒中患者3 個月預后良好與否設為因變量，分別將表1、2 中各因素設為自變量。將有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic 回歸分析，采用逐步回歸篩選變量，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。結果顯示FPR 為預測急性腦卒中HIR≥0.4 患者良好預后的獨立預測因子(OR=2.281，95% CI：1.419～5.286；P=0.018)，而FPR 在預測急性腦卒中HIR＜0.4患者良好預后中無明顯統(tǒng)計學意義(OR=1.693，95% CI：0.596～4.798；P=0.319)。

3 討論

3.1 FPR 在急性缺血性卒中血管內(nèi)機械取栓治療中的價值

急性缺血性卒中經(jīng)動脈取栓治療后可使閉塞的血管快速再通，實現(xiàn)再灌注，改善卒中的預后[8]。以往的研究表明當血管再通治療后mTICI 分級達2b 時被認為是成功再灌注。血管再通后成功的再灌注(mTICI 2b-3)與良好的臨床預后密切相關[9]。然而，通常只有不到50%的患者可實現(xiàn)完全再灌注，并且很少第一次取栓就可獲得，通常需要經(jīng)過多次取栓才可實現(xiàn)[10]。多次取栓除了延長手術時間外，多個器械通過可能會促進動脈內(nèi)皮損傷，在降低臨床療效的同時降低安全性。FPR是指通過一次性使用取栓裝置即可使大血管閉塞及其下游區(qū)域的血管完全再灌注。因此，隨著血管切除裝置設計的不斷改進，通過一次取栓實現(xiàn)完全再灌注應是血管造影的主要目標。

3.2 不同HIR卒中患者FPR對預后的影響

在卒中再灌注治療前CT 或MRI 灌注中測量HIR，可評估腦組織內(nèi)的側支血流。已有較多的研究表明HIR 可作為側支循環(huán)的指標，HIR＜0.4 時表示側支循環(huán)豐 富，HIR≥0.4 時表示側支循環(huán)不豐富[5，11]。Vagal 等[12]通過多因素邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)側支循環(huán)為預測卒中預后的直接因素。然而，大部分研究為直接比較側支循環(huán)與預后的關系，而未將不同側支循環(huán)狀態(tài)的卒中患者預后影響因素單獨分析。本研究將側支循環(huán)分為側支循環(huán)豐富組(HIR＜0.4)和側支循環(huán)不豐富組(HIR≥0.4)，分別分析兩組患者FPR對預后的影響。本研究結果顯示在側支循環(huán)豐富(HIR＜0.4)患者中，F(xiàn)PR 組患者發(fā)病至成功再灌注時間、動脈取栓持續(xù)時間明顯短于非FPR 組，但兩組間顱內(nèi)出血轉化率、3個月致死率、3個月預后良好率無明顯差異。多次裝置的通過雖然會增加血管壁損傷和遠端栓塞的風險[13-14]，但豐富的側支循環(huán)可保護組織免于缺血損傷，降低梗死體積增長，使患者具有更好的功能預后[15]。此外，本研究還通過單獨分析側支循環(huán)不良的患者的預后影響因素發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PR 組患者的發(fā)病至成功再灌注時間、動脈取栓持續(xù)時間明顯短于非FPR 組。雖然兩組間患者治療后顱內(nèi)出血轉化率相仿，但FPR 組患者3 個月致死率及功能預后良好率明顯高于非FPR組。由此可見，當側支循環(huán)較豐富時，F(xiàn)PR與否對卒中患者預后的影響較小。

3.3 卒中患者預后影響因素分析

側支循環(huán)通常在正常大腦中不起作用，當顱內(nèi)發(fā)生局灶性缺血時，側支血液供應至缺血區(qū)域，保護缺血區(qū)域，使缺血程度最小化。Sheth 等[16]研究發(fā)現(xiàn)對于缺血程度類似的前循環(huán)急性卒中患者，側支循環(huán)等級與卒中血管內(nèi)治療后最終預后相關。Conrad等[17]發(fā)現(xiàn)全腦側支循環(huán)狀態(tài)是臨床和影像學結果最相關的預測因素。Kim 等[18]研究發(fā)現(xiàn)側支循環(huán)灌注程度與卒中預后呈負相關，早期成功再灌注可預測預后。本研究結果顯示FPR為預測急性腦卒中HIR≥0.4 患者良好預后的獨立預測因子，而FPR 在預測急性腦卒中HIR＜0.4患者良好預后中無明顯統(tǒng)計學意義。這與以往的研究結果類似[4，19]，相比于血管再通程度，F(xiàn)PR對卒中預后的影響更大。相對于非FPR組，F(xiàn)PR 組患者的手術時間更快，一次裝置通過，對內(nèi)皮血管損傷較少，可降低患者顱內(nèi)出血轉化轉化率[20]。對于非FPR 組患者，每多一次裝置通過，都會增加血管壁損傷和遠端栓塞的風險。即使成像上看不到小血塊碎片也可能會破壞微循環(huán)灌注，并顯著影響功能預后[21]。此外，隨著每多一次裝置的通過，再灌注時間也會增加，因此功能恢復的機會也會減少[22]。由此可見，當側支循環(huán)不豐富時，首次取栓達成功再灌注，也可有較好的功能預后。

表2 急性腦卒中HIR＜0.4患者FPR與非FPR組各參數(shù)之間比較Tab.2 Comparison of parameters between FPR and non-FPR in acute stroke patients with HIR＜0.4

本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性分析，因此納入樣本時可能存在一定的偏倚。其次，本研究側支循環(huán)的評估為HIR 值，并未用側支循環(huán)評估的金標準DSA進行評估。此外，本研究僅分析血管再通成功的患者FPR對預后的影響，未比較血管未再通時FPR與血管再通程度間對預后的影響。

綜上所述，F(xiàn)PR 對急性腦卒中患者預后的影響依賴于側支循環(huán)，當患者側支循環(huán)不豐富時FPR對卒中預后的影響更顯著。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。