程秀，王俊，李麗，李佳辰，王瑾，張靜*

作者單位：1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院核磁共振科，蘭州730030；2.蘭州大學(xué)第二臨床學(xué)院，蘭州730000

患者女，59歲，因“間斷性右上腹脹痛2周”于2020年8月26 日入蘭大二院，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無腹瀉、便秘。查體：全身皮膚黏膜、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。右上腹輕度壓痛，腹部觸及包塊，腹式呼吸減弱，無腹壁靜脈曲張。實(shí)驗(yàn)室檢查，甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFPAFP)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEACEA)、糖類抗原(carbohydrate antigen，CA125、CA199CA125、CA199)均為陰性；乙型肝炎兩對半檢查：乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、e 抗體(Anti-HBe)、核心抗體(Anti-HBc)均為陽性；肝功能正常；血常規(guī)未見異常。MRI 平掃+增強(qiáng)：肝S6 見類圓形異常信號，T1WI呈稍低信號(圖1A)，T2WI呈稍高信號(圖1B)，擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)呈明顯高信號(圖1C)，表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖信號明顯減低，ADC 值為0.3×10－3mm2/s(圖1D)，增強(qiáng)掃描呈輕度延遲強(qiáng)化(圖1E)，動(dòng)脈期、門脈期、延遲期腫瘤內(nèi)部均可見血管穿行，病灶大小為3.7 cm×3.9 cm×4.7 cm。CT增強(qiáng)掃描示：肝S6團(tuán)片狀稍低密度，輕度強(qiáng)化(圖1F)；綜合影像學(xué)考慮：(1)淋巴瘤；(2)肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤；(3)炎性假瘤，建議穿刺活檢。術(shù)中見腫瘤位于肝右葉S6，大小為5.5 cm×4.0 cm×2.5 cm，表面不光滑，切面呈灰白灰紅色，質(zhì)軟，與周圍肝組織界限清楚。病理：鏡下見肝組織內(nèi)匯管區(qū)淋巴組織增生，部分區(qū)域淋巴組織瘤樣增生，淋巴樣腫瘤細(xì)胞大小一致，核分裂像不易見，伴淋巴濾泡形成，增生淋巴組織內(nèi)可見小膽管(圖1G)。診斷：黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤(MALT 淋巴瘤)。免疫組化(圖1H～K)：CD20+，CD79a+，CD43－，CD3－，CD5－，CD30－，cyclinD1－，CD23(萎縮濾泡樹突網(wǎng)+)，EBEV－，Ki67(3%～5%+)；膽管上皮CKp+。

討論原發(fā)肝臟淋巴瘤(primary hepatic lymphoma，PHL)臨床罕見，在淋巴瘤中，PHL 占所有結(jié)外淋巴瘤的0.4%，占所有非霍奇金淋巴瘤的0.016%，而黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue extranodal marginal zone lymphoma，MALT)僅 占PHL 的3%[1]。MALT 淋巴瘤是低度惡性B 細(xì)胞淋巴瘤的一種特殊類型，它通常累及胃和結(jié)膜等黏膜部位，而原發(fā)肝臟MALT 淋巴瘤極為罕見[2]，大多為個(gè)案報(bào)道。文獻(xiàn)報(bào)道，肝臟原發(fā)性MALT淋巴瘤以中老年人多見，表現(xiàn)為無特殊癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的肝臟腫塊。發(fā)病機(jī)制尚不清楚，研究表明，可能與乙型肝炎、丙型肝炎、藥物性肝炎、膽汁性肝硬化、幽門螺桿菌感染等有關(guān)[3]。PHL缺乏特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，根據(jù)其大體形態(tài)可將其分為單發(fā)腫塊型、多發(fā)結(jié)節(jié)型、彌漫浸潤型，其中以單發(fā)腫塊型最多見。CT掃描最常見的表現(xiàn)是孤立性低密度病灶，MR掃描T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI 表現(xiàn)為稍高信號，DWI 表現(xiàn)為明顯高信號，ADC值明顯減低，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化，門脈期輕中度強(qiáng)化，這些影像表現(xiàn)與淋巴瘤細(xì)胞密度高、間質(zhì)成分少、瘤體呈乏血供相關(guān)[4-6]。PHL 相對特異的影像學(xué)表現(xiàn)是存在“血管漂浮征”，它是由于PHL 起源于肝臟間質(zhì)，腫瘤跨越或沿臟器解剖結(jié)構(gòu)生長，而原有的解剖結(jié)構(gòu)殘留，因此病灶內(nèi)可見細(xì)小血管穿行，而血管本身無狹窄、扭曲[7]。鏡下：大部分PHL發(fā)生于匯管區(qū)，可能與肝臟淋巴組織主要分布于該區(qū)域有關(guān)。本例影像表現(xiàn)為肝臟單發(fā)腫塊，CT 掃描表現(xiàn)為低密度，MRI 掃描T1WI 表現(xiàn)為低信號，T2WI 表現(xiàn)為稍高信號，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，門脈期、延遲期呈輕中度強(qiáng)化，各期強(qiáng)化程度均低于肝實(shí)質(zhì)，MR 多個(gè)序列、CT 增強(qiáng)掃描均可見明顯的“血管漂浮征”，而血管本身未見狹窄，符合PHL的診斷。

鑒別診斷：(1)肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，PHL單發(fā)病灶常需與HCC鑒別，HCC是最常見的肝臟原發(fā)惡性腫瘤，常存在肝硬化背景，且AFP常常升高，增強(qiáng)掃描呈典型“快進(jìn)快出”模式，以及纖維包膜強(qiáng)化[8]。(2)膽管細(xì)胞癌，好發(fā)于肝左葉，鄰近膽管擴(kuò)張，包膜皺縮，增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化[7]。(3)轉(zhuǎn)移瘤，多灶性PHL需與轉(zhuǎn)移瘤相鑒別，好發(fā)于中老年人，存在原發(fā)腫瘤病史，增強(qiáng)掃描可見典型的“牛眼征”[9]。(4)肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤：多見于中年女性，增強(qiáng)掃描可見典型“棒棒糖”征象[10]。

綜上，PHL 臨床少見，而肝臟原發(fā)MALT 淋巴瘤更為罕見，影像表現(xiàn)缺乏特異性，確診依賴于穿刺活檢或手術(shù)標(biāo)本檢查。當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)肝臟占位，而腫瘤標(biāo)記物均為陰性，無肝硬化背景，彌散受限，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，門脈期、延遲期呈輕中度強(qiáng)化，且存在“血管漂浮”征象，而血管本身無狹窄、扭曲，應(yīng)考慮到PHL的可能，結(jié)合病理及免疫組化，最終可以確診。

病例隨訪：患者2020 年8 月31 日于我院行右肝部分切除術(shù)，術(shù)后給予補(bǔ)液、抗感染，霧化、化痰、營養(yǎng)支持等對癥治療，術(shù)后恢復(fù)良好，于2020 年9 月9 日出院。2020 年10 月10 日，因“右上腹脹痛2 周”就診于我院普外科，綜合評估后，患者現(xiàn)無特殊癥狀及體征，暫無治療指征，建議隨訪觀察，同時(shí)積極抗乙肝病毒治療。每3個(gè)月于普外科門診復(fù)查、隨訪。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。