余宇倩，蔡嫻珊，何宇峰

（廣東省中山市中醫(yī)院，中山 528400）

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（postmenopausal osteoporosis， PMOP）是一種發(fā)生于絕經(jīng)后婦女的常見疾病，主要表現(xiàn)為骨質(zhì)丟失，易發(fā)生骨折[1]。PMOP是絕經(jīng)后雌激素缺乏引起，導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增加，大量骨質(zhì)丟失，臨床常采用雌激素、維生素 D、降鈣素、甲狀旁腺激素等調(diào)節(jié)骨代謝[2]。然而大量臨床研究[3-4]顯示西藥治療PMOP的不良反應(yīng)較多，長(zhǎng)期服用會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉、食欲減退等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期大量服用雌激素甚至?xí)黾踊颊甙l(fā)生癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。針灸是中醫(yī)學(xué)重要組成部分，歷史悠久，不良反應(yīng)小，近年來(lái)受到了研究者們的廣泛關(guān)注。PMOP屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“骨痹”等范疇，病機(jī)在于腎虛血瘀，可以采用針刺療法改善臨床癥狀[5-6]。雷火灸燃燒時(shí)產(chǎn)生大量紅外線，可以改善體循環(huán)，提高免疫功能[7]。有研究[8]顯示雷火灸可以調(diào)節(jié)骨代謝相關(guān)指標(biāo)骨鈣素、血清Ⅰ型前膠原羧基肽等的表達(dá)，改善原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的臨床癥狀，具有良好的療效。針刺聯(lián)合雷火灸應(yīng)用在PMOP中的療效尚不清楚，故本研究在口服西藥基礎(chǔ)上觀察針刺聯(lián)合雷火灸治療PMOP患者腰背痛的臨床療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年9月至2019年4月在廣東省中山市中醫(yī)院收治的216例腎虛血瘀型PMOP患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組108例。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）、絕經(jīng)年限和基礎(chǔ)疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究通過廣東省中山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，骨密度（bone mineral density， BMD）≤-2.5SD。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]中的腎虛血瘀型PMOP診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為腰背酸痛、腰膝酸軟，或腰脊刺痛；次癥為心煩失眠，肢體麻木，下肢痿弱，耳聾耳鳴，畏寒怕冷；舌質(zhì)暗淡，苔少，脈細(xì)澀或弦澀。符合主癥兼2項(xiàng)次癥以上可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③絕經(jīng)后婦女，絕經(jīng)2～10年，年齡50～69歲；④患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①甲狀旁腺功能亢進(jìn)等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者；②合并骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄等干擾骨代謝疾病者；③長(zhǎng)期使用激素者；④合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病者；⑤合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等病變者；⑥合并嚴(yán)重肝腎功能不全及惡性腫瘤者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①中途停止治療者；②不能配合治療或觀察指標(biāo)者。

2 治療方法

兩組患者均口服阿侖膦酸鈉片（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061303），每次70 mg，每周1次；口服碳酸鈣 D3片（惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029），每次 600 mg，每日 1 次。

2.1 對(duì)照組

采用單純針刺治療。取三陰交（雙）、腎俞（雙）、脾俞（雙）、大杼、命門，常規(guī)消毒穴位處皮膚，采用0.25 mm×40 mm毫針，進(jìn)針時(shí)盡量避開毛孔、血管，直刺三陰交和腎俞，斜刺脾俞、大杼和命門，進(jìn)針深度為15～30 mm，行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，每10 min行針1次，共留針30 min。每日治療1次，每周6次，連續(xù)治療12周。

2.2 觀察組

在對(duì)照組針刺治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合趙氏雷火灸治療。取三陰交（雙）和腎俞（雙），留針期間在距離穴位皮膚2～3 cm處施回旋灸，每穴灸10～15 min。治療頻率和療程同對(duì)照組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)

分別于治療前后采集兩組患者的空腹靜脈血液，不抗凝過夜離心，取血清。采用生化分析儀（日立7600型）檢測(cè)血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase， ALP）水平，采用羅氏化學(xué)發(fā)光法（cobase602電化學(xué)發(fā)光分析儀）測(cè)定血清雌二醇（estradiol， E2）、骨鈣素（bone gla protein， BGP）和β-膠原特殊序列（β-collagen specific sequence， β-CTX）水平，均嚴(yán)格按試劑盒說明操作。

3.1.2 骨密度檢測(cè)

治療前后分別采用雙能X線吸收法（ASY-00409型）檢測(cè)腰椎L2～L4、股骨頸、大轉(zhuǎn)子和Ward三角區(qū)的BMD水平。

3.1.3 中醫(yī)癥狀評(píng)分[10]

治療前后分別評(píng)估患者腰背痛、腰膝酸軟的中醫(yī)癥狀評(píng)分。

3.1.4 視覺模擬量表（Visual Analogue Scale， VAS）評(píng)分

治療前后分別評(píng)估VAS評(píng)分，分值為0～10分，分值越高說明疼痛程度越嚴(yán)重。

3.1.5 不良反應(yīng)

觀察并記錄兩組患者治療期間的不良反應(yīng)（惡心嘔吐、失眠等）發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]

臨床痊愈：中醫(yī)癥狀評(píng)分改善率≥90%。

顯效：中醫(yī)癥狀評(píng)分改善率≥70%且＜90%。

有效：中醫(yī)癥狀評(píng)分改善率≥30%且＜70%。

無(wú)效：中醫(yī)癥狀評(píng)分改善率＜30%。

中醫(yī)癥狀評(píng)分改善率=[（治療前評(píng)分－治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分]×100%。

臨床總有效率=[（臨床痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，組內(nèi)差異比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后腰背痛、腰膝酸軟癥狀評(píng)分和VAS評(píng)分比較

兩組治療前腰背痛、腰膝酸軟癥狀評(píng)分和VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后腰背痛、腰膝酸軟癥狀評(píng)分和VAS評(píng)分均較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后腰背痛、腰膝酸軟癥狀評(píng)分和VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后腰背痛、腰膝酸軟癥狀評(píng)分和VAS評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后腰背痛、腰膝酸軟癥狀評(píng)分和VAS評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) 腰背痛 腰膝酸軟 V A S治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 1 0 8 3.0 2±0.4 7 1.0 2±0.2 7 1） 2.9 5±0.4 3 0.8 9±0.2 3 1） 5.0 9±0.7 5 3.8 8±0.5 7 1）對(duì)照組 1 0 8 3.0 1±0.4 5 1.1 8±0.2 9 1） 2.9 4±0.4 2 1.1 1±0.2 8 1） 5.0 7±0.7 8 4.3 2±0.6 5 1）t值 - 0.1 6 0 4.1 9 6 0.1 7 3 6.3 1 0 -2.8 1 7 5.2 8 9 P值 - 0.8 7 3 ＜0.0 0 1 0.8 6 3 ＜0.0 0 1 0.0 0 6 ＜0.0 0 1

3.4.2 兩組治療前后血清 ALP、E2、BGP和β-CTX水平比較

兩組治療前血清ALP、E2、BGP和β-CTX水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后血清 E2水平均較治療前升高，而血清ALP、BGP和β-CTX水平均較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后血清 ALP、E2、BGP水平均高于對(duì)照組，而血清β-CTX水平明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表 3。

表3 兩組治療前后血清ALP、E2、BGP和β-CTX水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后血清ALP、E2、BGP和β-CTX水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù)E2（μmol/L） ALP（U/L） BGP（ng/mL） β-CTX（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 108 51.49±5.93 70.24±20.351） 91.85±12.75 82.34±13.921） 5.43±0.49 4.09±0.611） 0.65±0.18 0.41±0.091）對(duì)照組 108 50.72±6.28 62.18±18.871） 92.17±11.63 77.59±12.861） 5.45±0.47 3.84±0.531） 0.63±0.16 0.46±0.111）t值 - 0.926 3.018 0.193 2.605 0.306 3.215 0.863 3.656 P值 - 0.355 0.003 0.848 0.010 0.760 0.002 0.389 ＜0.001

3.4.3 兩組治療前后骨密度比較

兩組治療前腰椎L2～L4、股骨頸、大轉(zhuǎn)子和Ward三角區(qū)骨密度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后腰椎L2～L4、股骨頸、大轉(zhuǎn)子和Ward三角區(qū)骨密度與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后腰椎 L2～L4、股骨頸、大轉(zhuǎn)子和Ward三角區(qū)骨密度與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表 4。

表4 兩組治療前后骨密度比較 （±s，g/cm2）

表4 兩組治療前后骨密度比較 （±s，g/cm2）

組別 例數(shù)腰椎L2～L4 股骨頸 大轉(zhuǎn)子 Ward三角區(qū)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 108 0.71±0.08 0.73±0.09 0.69±0.07 0.71±0.08 0.54±0.08 0.56±0.08 0.50±0.07 0.51±0.08對(duì)照組 108 0.72±0.09 0.72±0.08 0.68±0.08 0.69±0.08 0.55±0.07 0.55±0.06 0.49±0.06 0.49±0.07 t值 - 0.863 0.863 0.978 1.837 0.978 1.039 1.127 1.955 P值 - 0.389 0.389 0.329 0.068 0.329 0.300 0.261 0.052

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療后比較兩組臨床總有效率，觀察組為 89.8%，明顯高于對(duì)照組的 78.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 5。

表5 兩組臨床療效比較 （例）

3.5 安全性評(píng)價(jià)

兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組中惡心嘔吐2例，失眠1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.8%；對(duì)照組中惡心嘔吐3例，失眠1例，胃痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為 4.6%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討論

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是臨床常見的骨病，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PMOP主要與腎虛、脾虛、血瘀三個(gè)因素有關(guān)，腎虛為主要病機(jī)，腎精不足，骨骼失養(yǎng)，脾腎虧虛，氣血虛弱，瘀血阻于脈道，而致腎虛血瘀[11]。針刺聯(lián)合雷火灸可以用于治療中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”等，可滋陰養(yǎng)腎、補(bǔ)益氣血、活血止痛，但其對(duì)PMOP患者的治療效果尚不清楚[12]。故本研究在口服西藥基礎(chǔ)上觀察了針刺聯(lián)合雷火灸治療PMOP的臨床療效。針刺取三陰交、腎俞、脾俞、大杼和命門，雷火灸取三陰交和腎俞。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴，針刺三陰交可達(dá)到益氣補(bǔ)血、健脾利濕、通脈活絡(luò)的功效；腎俞為腎之俞穴，脾俞為脾之俞穴，大杼為骨會(huì)，三穴相伍具有溫腎健骨、通經(jīng)止痛的功效；命門位于兩腎俞之間，乃元?dú)庵?，針刺命門穴具有培元固本、強(qiáng)健腰膝的作用，聯(lián)合針刺三陰交、腎俞可溫經(jīng)散寒、益氣和血、通經(jīng)止痛。本研究結(jié)果顯示在口服西藥基礎(chǔ)上針刺聯(lián)合雷火灸治療可明顯提高PMOP患者的臨床療效，改善患者的腰背痛、腰膝酸軟癥狀，緩解患者的疼痛，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。李邗峻等[13]的研究顯示，趙氏雷火灸以沉香、穿山甲、防風(fēng)、沒藥、艾絨為主要成分，具有溫經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣、活血化瘀功效，對(duì)于瘀血阻滯型骨質(zhì)疏松癥具有良好的功效。與本研究結(jié)果基本一致，表明針刺聯(lián)合雷火灸具有一定的臨床療效。

Li W等[14]的研究顯示，PMOP是由于雌激素分泌缺乏引起的破骨細(xì)胞活性增加，骨轉(zhuǎn)化增加，骨吸收率超過了骨形成率，導(dǎo)致大量骨質(zhì)丟失。本研究結(jié)果表明針刺聯(lián)合雷火灸可明顯升高患者的雌二醇水平，提示針刺聯(lián)合雷火灸可提高PMOP患者的血清雌激素水平，從而調(diào)節(jié)患者的骨代謝平衡。本研究顯示，針刺聯(lián)合雷火灸治療PMOP后，患者血清ALP、BGP和β-CTX水平均明顯降低，相比于單純針刺治療，針刺聯(lián)合雷火灸治療后患者血清ALP和BGP水平下降幅度較小，血清β-CTX下降幅度較大，可能是由于PMOP患者體內(nèi)的骨吸收速率加快，引起血清骨形成標(biāo)志物ALP和BGP的代償性增加，呈現(xiàn)出高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松，故針刺聯(lián)合雷火灸后可有效調(diào)節(jié)骨形成和骨吸收過程的平衡。ALP廣泛分布于人體組織和體液中，其活性可以反映成骨細(xì)胞的功能，是參與骨代謝的重要蛋白[15]，提示針刺聯(lián)合雷火灸治療可增加PMOP患者的成骨細(xì)胞功能。BGP由成骨細(xì)胞合成并分泌，是反映骨形成速率的特異性指標(biāo)，其水平變化可以反映成骨細(xì)胞活性[16-17]，提示針刺聯(lián)合雷火灸可增強(qiáng)成骨細(xì)胞的活性，加速骨的形成。β-CTX是破骨細(xì)胞在骨吸收過程中降解Ⅰ型膠原所產(chǎn)生的特異性產(chǎn)物，在血中的穩(wěn)定性較高，是首選的骨吸收標(biāo)志物[18-19]，提示針刺聯(lián)合雷火灸可明顯降低患者的血清β-CTX水平，有助于成骨和破骨平衡的恢復(fù)。Chen F等[20]的研究顯示PMOP為高轉(zhuǎn)換性骨質(zhì)疏松，骨吸收率超過了骨形成率，提示針刺聯(lián)合雷火灸后可有效調(diào)節(jié)骨形成和骨吸收過程的速率，有助于恢復(fù)成骨和破骨的平衡，減少骨量的丟失。

綜上所述，在口服藥物基礎(chǔ)上，針刺聯(lián)合雷火灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥可調(diào)節(jié)骨形成與骨吸收的平衡，緩解患者腰背痛，且安全性較好。本研究不足之處在于樣本量較少，且主要關(guān)注了針刺聯(lián)合雷火灸治療的近期療效，未進(jìn)行隨訪遠(yuǎn)期療效，后期仍需擴(kuò)大樣本量深入研究。