劉廣宇，張杰，李志剛

（黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150040）

急性痛風性關節(jié)炎（acute gouty arthritis， AGA）是由于機體內嘌呤代謝出現(xiàn)紊亂，體內血尿酸水平增高，單鈉尿酸鹽析出沉積于關節(jié)及其周圍關節(jié)囊、滑囊、軟骨中引起的炎性反應。隨著我國居民生活水平的提高，膳食結構的變化，我國痛風患者明顯增多，多好發(fā)于 40歲以上男性[1]，且多并發(fā)高血壓、糖尿病、血脂異常等代謝性疾病，是多種慢性病的危險因素[2]。研究數(shù)據顯示患有痛風的人群高達3.9%[3]。單鈉尿酸鹽晶體是痛風的關鍵誘導因素[4]，大量的單鈉尿酸鹽晶體脫落入關節(jié)腔誘發(fā)關節(jié)滑膜炎癥反應，導致大量促炎因子及趨化因子釋放，出現(xiàn)關節(jié)疼痛、腫脹、變形等癥狀。近年來，痛風與其他代謝性疾病并發(fā)，死亡率較前逐漸增加，西醫(yī)學針對痛風的治療方法多樣，多給予非甾體消炎藥、秋水仙堿和糖皮質激素等抗炎及鎮(zhèn)痛對癥處理，但不良反應較大，不宜長期服用，停藥后病情易反復[5]，因而限制了臨床的廣泛應用。中西醫(yī)結合治療本病多集中在中成藥對急性痛風性關節(jié)炎的療效觀察，而微針刀治療急性痛風性關節(jié)炎相關研究較少。本研究觀察微針刀聯(lián)合白虎桂枝湯加減治療急性痛風性關節(jié)炎患者的臨床療效及其對炎癥因子的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2017年1月至2019年4月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院骨科收治的急性痛風性關節(jié)炎患者134例，用隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，每組67例。對照組中男55例，女12例；年齡36～67歲，平均年齡（49±8）歲；發(fā)病部位在第一跖趾關節(jié)42例，足背、足跟、踝關節(jié)15例，膝關節(jié)10例。治療組中男59例，女8例；年齡34～65歲，平均年齡（46±8）歲；發(fā)病部位在第一跖趾關節(jié)43例，足背、足跟、踝關節(jié)13例，膝關節(jié)11例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《2016中國痛風診療指南》[6]中急性痛風性關節(jié)炎的相關診斷標準。血尿酸增高，超聲影像中可見尿酸鹽結晶沉積，受累關節(jié)紅腫、灼熱、皮膚緊繃、壓痛、功能受限，疼痛進行性加劇。

1.3 納入標準

①符合診斷標準；②本次發(fā)病在48 h內；③年齡≥18歲；④疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分≥6分；⑤患者知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①繼發(fā)痛風、痛風間歇期者；②合并其他的關節(jié)病變者，如類風濕關節(jié)炎、關節(jié)結核、強直性脊柱炎等；③合并肝、腎、心血管及血液系統(tǒng)等嚴重疾病者；④對本研究藥物過敏者；⑤4周內采用激素或免疫抑制劑治療者；⑥精神行為異常者；⑦妊娠或哺乳期者。

1.5 剔除標準

①未按規(guī)定完成整個治療者；②資料不充足，無法判斷療效者。

2 治療方法

兩組均臥床休息至關節(jié)疼痛緩解。治療期間減少活動，禁食用含高嘌呤類食物，禁酒，多飲水。

2.1 對照組

予口服白虎桂枝湯加減治療。組方為蒼術 10 g，防己10 g，牡丹皮20 g，忍冬藤30 g，虎杖30 g，赤芍10 g，桂枝 10 g，知母 10 g，生石膏 30 g，甘草 5 g。發(fā)熱嚴重者加柴胡10 g，生石膏增加到50 g；便秘者增加生大黃6 g（后下）；口渴嚴重者增加天花粉10 g，知母增加到20 g。上述組方加水煎煮，每日1劑，早晚各服用1次，連續(xù)用藥14 d。

2.2 治療組

在對照組治療基礎上，予微針刀治療?；颊呷∈孢m體位，于發(fā)病關節(jié)紅腫中心位置行常規(guī)皮膚消毒處理，微針刀保持垂直方向進針直至骨面，也可穿過關節(jié)囊直至關節(jié)間隙。沿關節(jié)長軸方向進行通透切割，并實施左右剝離后出針。微針刀刺破皮膚、關節(jié)囊后，加壓擠出白色結晶物，彈力繃帶加壓包扎針孔。每3日治療1次，共治療3次。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 VAS評分[7]及疼痛緩解和消失時間

在10 cm的尺子上患者根據自身疼痛感受情況評分。0為無痛，10為劇烈疼痛。疼痛緩解指VAS＜3分，所用時長即為疼痛緩解時間。疼痛消失指VAS＜1分，所用時長即為疼痛消失時間。

3.1.2 關節(jié)疼痛、關節(jié)壓痛、關節(jié)腫脹、活動障礙評分[8]

根據關節(jié)疼痛、關節(jié)壓痛、關節(jié)腫脹和活動障礙的輕重程度，無為0分，輕度為2分，中度為4分，重度為6分。

3.1.3 實驗室檢查

治療前后分別檢測血紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate， ESR）、尿酸（uric acid， UA）、C 反應蛋白（C-reactive protein， CRP）、白細胞介素（interleukin， IL）-1β、IL-6、IL-8 和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor， TNF）-α的水平。

3.1.4 不良反應

檢測治療前后的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能和腎功能水平。記錄不良反應發(fā)生情況。

3.2 療效標準

臨床痊愈：疼痛、腫脹等完全消失，關節(jié)功能恢復正常，ESR和CRP恢復正常。

顯效：疼痛消失，其他癥狀改善，關節(jié)功能基本正常，ESR和CRP恢復正常。

有效：臨床癥狀和關節(jié)功能有改善。

無效：臨床癥狀和關節(jié)功能改善不明顯。

臨床總有效率=[（臨床痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗或Z檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組疼痛緩解時間和疼痛消失時間比較

治療組疼痛緩解時間和疼痛消失時間均短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組疼痛緩解時間和疼痛消失時間比較 （±s， d）

表1 兩組疼痛緩解時間和疼痛消失時間比較 （±s， d）

組別 例數(shù) 疼痛緩解時間 疼痛消失時間治療組 67 1.93±0.24 5.14±0.33對照組 67 2.86±0.25 6.21±0.42 t值 - -21.798 -16.476 P值 - ＜0.001 ＜0.001

3.4.2 兩組治療前后關節(jié)疼痛、關節(jié)壓痛、關節(jié)腫脹、活動障礙評分比較

兩組治療前關節(jié)疼痛、關節(jié)壓痛、關節(jié)腫脹、活動障礙評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后關節(jié)疼痛、關節(jié)壓痛、關節(jié)腫脹、活動障礙評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組治療后的上述評分均低于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后關節(jié)疼痛、關節(jié)壓痛、關節(jié)腫脹、活動障礙評分比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后關節(jié)疼痛、關節(jié)壓痛、關節(jié)腫脹、活動障礙評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

關節(jié)疼痛關節(jié)壓痛關節(jié)腫脹活動障礙組別例數(shù)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組67 5.16±0.74 0.47±0.231）2）5.48±0.69 0.45±0.141）2）5.20±0.70 0.34±0.091）2）5.30±0.71 0.40±0.141）2）對照組67 5.19±0.63 0.89±0.221）5.57±0.74 0.93±0.241）5.11±0.71 0.83±0.201）5.20±0.69 0.85±0.211）

3.4.3 兩組治療前后血ESR、CRP和UA水平比較

兩組治療前血ESR、CRP和UA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后血ESR、CRP和UA水平均較治療前明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且治療組治療后血ESR、CRP和UA水平均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后血ESR、CRP和UA水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后血ESR、CRP和UA水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) ESR（mm/h） CRP（mg/L） UA（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 67 51.04±6.40 17.52±3.391）2） 32.05±4.03 10.21±1.721）2） 644.89±69.78 557.14±57.981）2）對照組 67 48.99±6.23 24.07±3.971） 32.03±5.04 13.93±2.891） 635.94±71.03 597.97±64.981）

3.4.4 兩組治療前后血清 IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α水平比較

兩組治療前血清IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后血清IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組治療后血清 IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α水平比較 （±s， ng/L）

表4 兩組治療前后血清IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α水平比較 （±s， ng/L）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù)IL-1β IL-6 IL-8 TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 67 43.02±5.67 28.78±4.011）2） 47.52±5.93 33.82±4.071）2） 40.96±5.12 26.75±3.141）2） 34.71±4.91 14.97±2.241）2）對照組 67 42.02±5.23 33.87±4.231） 47.04±5.98 38.75±4.511） 40.02±5.04 31.79±4.011） 35.12±4.23 19.03±2.871）

3.4.5 兩組臨床療效比較

治療組臨床總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 （例）

3.5 安全性評價

本研究的134例患者中均無不良事件發(fā)生。治療組不良反應發(fā)生率 19.5%，對照組為 21.4%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

4 討論

急性痛風性關節(jié)炎是疾病慢性過程由于大量蛋白攝入、創(chuàng)傷、外科手術、饑餓等多種誘因引起的痛風急性發(fā)作，治療的目的為快速緩解和控制疼痛，減輕急性關節(jié)炎的癥狀，無根治辦法。若此期未得到及時合理的治療，會導致患者發(fā)生急性痛風慢性化或耐受性痛風，患者后期治療療程延長，醫(yī)療費用增加。目前西藥抑制病情急性發(fā)作容易出現(xiàn)不良反應，影響患者生存質量，限制了西藥治療的廣泛應用。中醫(yī)療法可有效治療急性痛風性關節(jié)炎，且不良反應小[9]，既往研究關于急性痛風性關節(jié)炎的治療多為中藥治療[10]，對于微針刀治療急性痛風性關節(jié)炎鮮有報道。本研究將微針刀聯(lián)合白虎桂枝湯加減治療與單一白虎桂枝湯加減治療進行療效觀察，治療組治療后疼痛緩解時間和疼痛消失時間均短于對照組，兩組關節(jié)疼痛、關節(jié)壓痛、關節(jié)腫脹、活動障礙評分均較治療前降低，且治療組治療后上述評分均低于對照組；與相關研究結果一致[11]。痛風性關節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關節(jié)囊、滑囊、軟骨及骨質等組織中，尿酸鹽對關節(jié)囊等壓迫，患者疼痛、腫脹、活動障礙等癥狀。若不能及時治療可引起半月板和關節(jié)軟骨損傷、交叉韌帶撕裂等，甚至破壞骨質，導致軟骨消失[12-13]，嚴重者導致殘疾，嚴重影響患者生活質量[14-15]。痛風性關節(jié)炎在形成痛風結石前，關節(jié)腫脹的部位柔軟，通過微針刀刺破關節(jié)囊，將白色物質從關節(jié)囊內排出，避免形成堅硬的痛風石，預防痛風石的形成，從而阻斷病情發(fā)展。對于已經形成的痛風石，通過微針刀刺破皮膚、關節(jié)囊后，加壓擠出白色結晶物，減輕關節(jié)腔內的內壓力，使關節(jié)腔內達到力學平衡的恢復，患者疼痛、壓痛、紅腫、活動障礙等癥狀均得到緩解，阻斷了惡性循環(huán)，減緩病程的發(fā)展。ESR和CRP可反應炎癥的程度[8]。以往研究顯示在急性痛風性關節(jié)炎疾病發(fā)展過程中可檢測到 IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α的存在，IL-1β能夠與 IL-1受體結合，從而激活 IL-1信號通路，引起促炎因子 IL-8、TNF-α等的轉錄，加劇炎癥反應，加重炎癥反應對關節(jié)、滑膜等組織的損傷，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、功能障礙等癥狀[16]。本研究顯示治療組治療后血ESR、CRP和UA水平、血清IL-1β、IL-6、IL-8和 TNF-α水平均低于對照組，表明微針刀切割可有效松解粘連、減壓，減輕骨關節(jié)炎癥反應。

中醫(yī)學認為急性痛風性關節(jié)炎屬于“熱痹”范疇，外感六淫或痰濕濁毒為標，肝脾腎虛為本?；颊叨嘁蝻嬍巢还?jié)或外傷寒濕，氣血運行不暢，凝滯體內，不通則痛。本研究中藥處方中虎杖有清熱利濕、解毒、活血止痛的功效；大黃含有蒽衍生物大黃素，具有免疫抑制作用，可達到抗炎、鎮(zhèn)痛的目的；蒼術有利尿的作用，可增強尿酸的排泄；石膏、知母有清熱瀉火的功效；桂枝起到疏風通絡的功效。多種藥物聯(lián)合應用，可有效祛除濕熱之證，消除腫脹，疏通痹阻。微針刀切割可有效松解粘連、減壓、改善機體微循環(huán)、恢復機體功能，標本同治，減輕炎癥因子表達，減輕骨關節(jié)炎癥反應，有利于機體的恢復。

綜上，微針刀聯(lián)合白虎桂枝湯治療急性痛風性關節(jié)炎可有效改善患者臨床癥狀，緩解和消除疼痛，并抑制相關炎癥反應。本研究尚存在一定的局限性，仍需要大量機制研究為臨床治療提供更為可靠的依據。