毛旻韜，張俊杰，周麗金

（上海市同仁醫(yī)院，上海 200336）

0 引言

醫(yī)療糾紛是患者或家屬對醫(yī)務人員或醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務不滿意，雙方發(fā)生矛盾的結(jié)果。通常是由于醫(yī)患雙方對診療后果及其原因的認定有分歧。而急診歷來是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，無論國內(nèi)外。急診發(fā)生法律糾紛的比例都排在各科室前列?？傮w而言，引起醫(yī)療糾紛的因素可分為：社會因素、醫(yī)方因素、患方因素[1]。在2017 年進行的一項對這些以上因素分析的相關(guān)研究中證實，急診醫(yī)療糾紛當中因為知情告知不充分引起醫(yī)療糾紛的占41.7%，因為醫(yī)療技術(shù)不滿意引起醫(yī)療糾紛的占19.4%，因為服務態(tài)度不滿意引起醫(yī)療糾紛的占27.8%，其它原因引起醫(yī)療糾紛的占11.1%[2]，可見醫(yī)療技術(shù)水平以外的因素占據(jù)了急診醫(yī)療糾紛原因的第一和第二位。因此為了減少醫(yī)療糾紛，應大力加強溝通與服務水平的改進。巴林特小組最初是一種處理醫(yī)患關(guān)系的培訓方式，其主要形式是一組醫(yī)師與經(jīng)過培訓的主持人以期定期開會，討論其醫(yī)療服務過程中遇到的與心理社會因素有關(guān)的案例[3]，具體討論該患者的特點和醫(yī)師在處理過程中內(nèi)心的感受。主要針對患者和家屬的心理問題及醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)師提供解決職業(yè)困惑的機會，幫助獲得有效應對策略。有研究證實，通過巴林特小組的培訓，醫(yī)師處理醫(yī)患關(guān)系的能力得到提高，獲得了更好的溝通技巧[4]。本研究通過定期對臨床醫(yī)師進行巴林特活動，對干預實施前后一段時期的醫(yī)療糾紛數(shù)量和級別進行分析，以確定巴林特小組活動是否能夠達到減少急診醫(yī)療糾紛數(shù)量，降低醫(yī)療糾紛級別的目標。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集巴林特小組活動開展前1 年內(nèi)急診科的醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)，時間段為2018 年6 月至2019 年6 月。前瞻性收集巴林特小組活動開展后1 年內(nèi)急診科的醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)，時間段為2019 年6 月至2020 年6 月。具體內(nèi)容包括時間段內(nèi)上報至醫(yī)務科最終認定的急診糾紛數(shù)量和糾紛評定級別。

1.2 方法

將巴林特活動開展前1 年內(nèi)的醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)設為對照組，巴林特活動開展后1 年內(nèi)的醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)設為干預組。對干預組時間段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例通過事件報告與分析、根本原因分析的方式進行案例收集，提供給巴林特小組活動討論。巴林特小組活動平均每3 個月進行一次。醫(yī)療糾紛的數(shù)量和級別的評定依照院內(nèi)醫(yī)療糾紛專家小組討論后確認，級別分為三級。未對患者造成實際損害，但是存在差錯，定為3 類差錯，對患者造成了一定損害，但是并未導致患者死亡或者重大功能喪失，定義為2 類差錯，對患者造成了嚴重損害，并且導致了患者死亡或者重大功能喪失，定義為1 類差錯，嚴重程度逐級遞進，并由醫(yī)務科最終以文件下達形式確認。觀察分析對照組和干預組兩組數(shù)據(jù)之間的差異。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用Pearson 卡方檢驗和Fisher 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 對照組與干預組醫(yī)療糾紛數(shù)量的比較

對照組中醫(yī)療糾紛數(shù)量為16 例，干預組中醫(yī)療糾紛數(shù)量為6 例，干預組醫(yī)療糾紛數(shù)量少于對照組，兩者的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 對照組與干預組醫(yī)療糾紛評定級別的比較

對照組中1 類醫(yī)療差錯3 例，2 類醫(yī)療差錯7 例，3 類醫(yī)療差錯6 例。干預組中1 類醫(yī)療差錯2 例，2 類醫(yī)療差錯醫(yī)療3 例，3 類醫(yī)療差錯1 例。對照組與干預組之間在各類醫(yī)療糾紛發(fā)生率之間并無顯著差異(P＞0.05)，見表 2。

表1 醫(yī)療糾紛數(shù)量的比較 例

表2 醫(yī)療糾紛評定級別的比較 例

3 討論

在引起醫(yī)療糾紛的三大因素中，社會因素實際上是大多數(shù)醫(yī)療糾紛的深層次原因。而在醫(yī)方因素方面，急診有病情危急、不可預見和病譜廣的特點，稍有不慎就可能出現(xiàn)失誤或差錯，因此對急診醫(yī)護人員要求非常高，涉及到醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務作風和醫(yī)療管理等問題都會發(fā)生醫(yī)療糾紛。最后在患方因素方面，急診病人多為突然發(fā)病或病情突然加重，病人及家屬在對此尚無心理準備的情況下，往往會出現(xiàn)急躁、憤怒及過激言語等一些不理智的表現(xiàn)，而導致糾紛。缺乏醫(yī)學知識，對疾病的復雜性認識不足、對醫(yī)療效果期望值過高、家庭經(jīng)濟或人際關(guān)系不良的情緒轉(zhuǎn)移、患者及其家屬持有不同心理等因素等均是導致醫(yī)療糾紛的潛在患方原因。目前國內(nèi)外防范醫(yī)療事故差錯和醫(yī)療糾紛的措施主要包括：（1）不斷完善、健全醫(yī)院管理體制和加強各項管理措施。（2）強化技術(shù)培養(yǎng)，轉(zhuǎn)變服務作風[5]。（3）加強醫(yī)務人員溝通技巧，認真履行各階段告知義務。（4）優(yōu)化急診流程[6]。（5）加強病歷管理[1]。以上絕大多數(shù)均為從醫(yī)方角度進行考慮的相關(guān)措施。其原因在于，從醫(yī)療糾紛的三方面因素來分析，社會因素在引發(fā)醫(yī)療糾紛所起的作用我們難以控制，只有在合適的場合進行宣傳、呼吁，并寄希望于醫(yī)療體制的進一步深化改革。而患方因素，作為科室管理者難以從源頭上進行控制和干預，因此醫(yī)源性因素成為了積極干預，減少醫(yī)療糾紛的主要抓手。有研究證實，醫(yī)源性原因為醫(yī)療糾紛的主要因素，非醫(yī)源性因素只占總體糾紛的12.4%[7]，因此為預防和處理好醫(yī)療糾紛.重點是要做好自己的工作，從自身入手。有較多文獻對如何做好自身工作以預防急診醫(yī)療糾紛的措施進行了總結(jié)和闡述，例如張宏偉等在總結(jié)醫(yī)院急診醫(yī)療糾紛防范措施探討中，從嚴格落實崗位制度、加強醫(yī)患溝通、改善工作協(xié)同以及提高專業(yè)技術(shù)等方面提出了三大類共13 項的自身工作改善措施[8]。但是以上的這方面研究和總結(jié)大部分著重點都較為寬泛，偏重于整體框架的闡述，缺乏精確量化的數(shù)據(jù)，因此也缺乏較具有說服力的對比統(tǒng)計結(jié)果。而且，在急診進行心理干預是否對減少醫(yī)療糾紛有所幫助方面的研究，在國內(nèi)也較少見。這和國內(nèi)綜合性醫(yī)療機構(gòu)長期以來忽視高風險科室醫(yī)護人群心理健康，缺乏心理干預的現(xiàn)狀有關(guān)。本課題著重于研究對急診醫(yī)護人員心理干預方面的影響。通過在急診醫(yī)護人員中定期進行巴林特心理干預活動，對比心理干預活動前后的急診醫(yī)療糾紛發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)干預后的急診醫(yī)療糾紛數(shù)量明顯少于干預前，而且兩者差異具有統(tǒng)計學意義，說明巴林特活動能改善和提高醫(yī)師的移情能力和溝通能力，切實減少急診醫(yī)療糾紛。但同時本研究也發(fā)現(xiàn)心理干預并不能降低已發(fā)生醫(yī)療糾紛的嚴重程度，說明在影響醫(yī)療糾紛的性質(zhì)方面，改變服務作風、提高移情能力和溝通技能可能并不是主要因素?？紤]到絕大多數(shù)嚴重醫(yī)療糾紛往往伴隨有實施醫(yī)療措施后出現(xiàn)的嚴重的患者人身健康損害，諸如死亡或者重大功能喪失，因此醫(yī)療技術(shù)水平高低可能是影響糾紛嚴重程度的更主要的因素[9]。