劉梅，廖惠玲，黃園園，楊莎，鐘飛

（電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院/成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610000）

0 引言

支氣管哮喘哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病[1]。我國城區(qū)哮喘患者的癥狀控制率只有28.5% ,總體控制水平尚不理想[2-3]。全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma,GINA)和支氣管哮喘防治指南均強調(diào)了規(guī)范化藥物治療的重要性[4],但相關(guān)研究表明,目前我國的哮喘患者用藥依從性并不理想,不遵醫(yī)囑用藥,隨意停藥的現(xiàn)象常有發(fā)生[5-6]。哮喘急性發(fā)作會給患兒、家庭及社會帶來極大影響。因此，探討一種新的護理模式以提高患者的用藥依從性，從而達到哮喘控制則顯得尤為重要。行動研究法是一種將研究與實踐相結(jié)合的方法,核心是解決實踐中的問題,通過計劃-行動-觀察-反思的過程,以此形成循環(huán)模式,不斷尋求,修正解決途徑,持續(xù)提高研究效果[7]。本研究分別對支氣管哮喘患兒實施基于行動研究構(gòu)建的護理模式和系統(tǒng)化整體護理模式，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 一般資料

將2019 年9 月至2020 年3 月我科收治的120 例支氣管哮喘患兒作為研究對象，隨訪3 個月。納入標準:①符合GINA 修訂的哮喘診斷標準[2]，診斷為支氣管哮喘。②患兒年齡為4-11 歲。③自愿參與研究。排除標準:①合并其他疾病者；②配合中斷者。按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，兩組患兒在年齡、性別、家長受教育程度方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。120 例患兒實際完成研究112 例，試驗組54 例，對照組58 例，脫落8 例均為患兒中斷隨訪。

2 方法

2.1 對照組實施系統(tǒng)整體護理

患兒入院后，責任護士按護理程序制定標準護理計劃并實施，觀察患兒疾病變化，按照護理計劃實施健康宣教，出院后進行電話隨訪及咨詢。

2.2 試驗組實施基于行動研究構(gòu)建的護理模式

2.2.1 發(fā)現(xiàn)問題

在哮喘患者管理工作中，行動研究護理小組成員發(fā)現(xiàn)很多哮喘患兒家長在患兒的疾病日常管理中，存在認識和理解的誤區(qū)，導(dǎo)致患兒哮喘藥物使用依從性差。

2.2.2 成立小組

首先成立行動研究護理小組，小組成員前期查閱行動研究法的護理文獻資料，結(jié)合科室及哮喘患兒實際情況，制定出本科室基于行動研究構(gòu)建的延續(xù)護理模式。行動研究護理小組包含7 名成員，包括副主任護師1 名，主管護師5 名。小組成員均為N3 級及以上護士，且通過哮喘患者管理專項培訓及考核。

2.2.3 實施

基于行動研究構(gòu)建的護理模式，即計劃、行動、觀察、反思,以此形成循環(huán)模式。干預(yù)時長為3 個月。

2.2.3.1 計劃

研究小組針對上述問題進行討論.解決方案主要分為以下幾個步驟：（1）患兒在入院后，責任護士與患者建立醫(yī)患間合作性伙伴關(guān)系，加強與患兒家長溝通和合作，鼓勵家長主動參與患兒疾病管理，肯定家長在疾病管理中的重要作用。（2）當醫(yī)生診斷為哮喘時，責任護士通知小組成員，由小組成員評估患兒及其家庭情況并建立患者?？茩n案。評估內(nèi)容包含：家長文化程度及認知情況、家長心理狀況、是否能遵醫(yī)囑用藥、是否能正確使用吸入裝置、是否能識別哮喘發(fā)作的先兆癥狀并進行正確處理、是否能正確自我監(jiān)測等。（3）護士與患者共同商討,制定針對每位患兒及家長的具體計劃。

2.2.3.2 行動運用護理新模式制定行動具體方案如下

（1）對患兒及家庭進行多維度評估，包括：患兒家庭情況、患兒家庭接受度，導(dǎo)致用藥依從性差的主要原因，如：擔心藥物對孩子影響、覺得沒有長期用藥的必要性、經(jīng)濟因素等。（2）干預(yù)內(nèi)容：由小組成員和患兒家長商討，共同制定出最符合患兒及其家長的家庭干預(yù)內(nèi)容。對于因疾病知識缺乏導(dǎo)致用藥依從性差的家庭，樹立家長的治療信心，重點進行知識宣教，具體包括：哮喘本質(zhì)、誘發(fā)因素、吸入治療的必要性、識別哮喘發(fā)作的先兆癥狀并進行正確處理、監(jiān)測病情、吸入裝置的正確使用等。對于擔心藥物對孩子影響導(dǎo)致用藥依從性差的家庭，講解不遵醫(yī)用藥導(dǎo)致的危害，講解告知藥物使用劑量會隨著病情改善而逐漸減少，打消家長顧慮，堅定家長治療的信念。對于經(jīng)濟因素導(dǎo)致用藥依從性差的家庭，通過不斷完善社會支持系統(tǒng),有效緩解家庭經(jīng)濟困難戶的經(jīng)濟壓力,進而使患兒在改善用藥依從性中獲益。（3）干預(yù)形式：采用患兒及其家長最易接受的形式實施干預(yù)。干預(yù)過程中盡可能采用多元化措施，包括床旁宣教、健康教育講座、示范、錄像資料、圖片及文字資料、微信交流群、出院后電話咨詢及隨訪。（4）干預(yù)時間：每次干預(yù)時間長短取決于患兒及其家長能接受程度。強調(diào)評估家長掌握情況，實施多次反復(fù)干預(yù)。如在學習吸入裝置使用時，對于一些年長兒或者文化層次較低的家長，語言要通俗，可先觀看提供錄像資料，護理人員親自示范，讓患兒及其家長演示，通過反復(fù)練習，直至小組成員評估合格為止。（5）在患兒出院的前一天以及每次隨訪結(jié)束后，由小組成員整理匯總患兒下次隨訪的時間，患兒隨訪前一天由小組成員逐一電話提醒，并最終確認隨訪患兒的信息，了解其疾病相關(guān)信息。

2.2.3.3 觀察

行動研究護理小組通過微信群、電話隨訪、門診隨訪等方式了解患兒及家庭用藥情況。

2.2.3.4 反思

小組成員每周分析,每月小結(jié)患者的狀況,反思患者未達到計劃的原因,根據(jù)反思結(jié)果修訂計劃方案,將發(fā)現(xiàn)的問題及時調(diào)整,優(yōu)化干預(yù)方案，以完善下一階段流程，在下一輪的循環(huán)中實施,以收到更好的效果。

2.3 效果評價

由小組成員負責分別于入組當天及干預(yù)3 個月后請患兒家長填寫調(diào)查問卷。

2.3.1 兒童哮喘控制測試

2007 年由Liu[8]等共同設(shè)計，用于評估哮喘控制狀況，包括7 個問題，共計27 分。1-4 題評分0-3 分，由患兒完成；5-7題評分0-5 分，由家長完成?？偡帧?9 分，表示哮喘未控制；20-22 分為哮喘部分控制；≥23 分為哮喘良好控制[9]。

2.3.2 用藥依從性

由田慶秀等編制[10]，用于評估支氣管哮喘用藥依從性，該量表共10 個條目,采用Likert5 級評分法,1 分為“從不”,2分為“很少”,3 分為“有時”,4 分為“經(jīng)?！?5 分為“總是”,平均分≥4.5 分表示用藥依從性較好。該量表Cronbachα 系數(shù)為0.87,重測信度較好。

2.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料采用例數(shù)表示。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 患兒哮喘控制水平提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

見表1。

表1 兩組患兒哮喘控制比較（n，%）

3.2 患兒用藥依從性提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

見表2。

表2 兩組患兒用藥依從性比較（分，）

4 討論

4.1 基于行動研究構(gòu)建的護理模式可提高用藥依從性和哮喘控制水平

本研究結(jié)果顯示，試驗組患兒用藥依從性及哮喘控制水平改善程度均高于對照組(P＜0.05)，說明基于行動研究構(gòu)建的護理模式不僅能提高患者的用藥依從性，還能提高哮喘控制水平。長期堅持用藥治療是哮喘控制管理的重要內(nèi)容，但是研究發(fā)現(xiàn)兒童哮喘用藥依從性并不理想，影響用藥依從性的主要原因有：擔心藥物對孩子影響、覺得沒有長期用藥的必要性、經(jīng)濟因素等[11]。在傳統(tǒng)的健康行為干預(yù)過程中，個體雖可產(chǎn)生一定的健康行為，但易受外界因素的影響產(chǎn)生行為中斷，如患者在行動的過程中因為吸入方法不當導(dǎo)致吸入藥物后效果不明顯，患者就會認為是藥物不對癥等原因而自行停藥，本研究通過實施基于行動研究構(gòu)建的護理模式，增強了患兒治療疾病的信心，通過護理人員與患者及時的溝通，了解每位患兒影響用藥依從性的主要原因，護理人員與患兒家長共同探討并制定相應(yīng)的護理干預(yù)措施，講解成功治療案例，打消家長顧慮，堅定家長治療的信念，讓家長能督導(dǎo)患兒規(guī)律用藥，使患兒家長對待用藥依從行為的態(tài)度由被動變?yōu)橹鲃?，大大提高患者用藥依從性，提高哮喘控制水平?/p>

4.2 基于行動研究構(gòu)建的護理模式可不斷優(yōu)化延續(xù)護理方案

行動研究法是一種將研究與實踐相結(jié)合的方法,核心是解決實踐中的問題,通過計劃-行動-觀察-反思的過程,以此形成循環(huán)模式,不斷尋求,修正解決途徑,持續(xù)提高研究效果[7]。實施基于行動研究構(gòu)建的護理模式,不僅使患者及其家屬在家中依然能夠得到醫(yī)護人員的專業(yè)指導(dǎo),還能夠使患者在行為改變的過程中樹立信心,使患者堅定治療的信念[12]。同時，在行動研究的過程中,研究者也是參與者,與研究對象一起參與研究計劃,并詳細地觀察,分析發(fā)生的問題[13]。本研究以提高哮喘患者用藥依從性為目的,就哮喘管理存在的問題進行現(xiàn)狀分析,以此為依據(jù)探索解決方法，每完成一輪循環(huán)后,護理人員需要適時進行評價,反思,再次審視方案中存在的問題,進行修訂,再次行動,研究小組成員知識、技能、觀念等整體水平都會發(fā)生變化,提高了研究者本身的技能與知識,參與整個行動研究計劃的所有人員整體素質(zhì)有一定的改善[14]，從而促進了延續(xù)護理方案的不斷完善與優(yōu)化。

5 小結(jié)

綜上所述,本研究對支氣管哮喘患兒實施基于行動研究構(gòu)建的護理模式,通過研究對象與研究者的共同參與,使患兒家長對待用藥依從行為的態(tài)度由被動變?yōu)橹鲃?，不僅提高患者用藥依從性，提高哮喘控制水平，而且參與整個行動研究計劃的所有人員整體素質(zhì)有一定的改善，從而促進了延續(xù)護理方案的不斷完善與優(yōu)化。