梁森，覃俏峰

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

0 引言

中藥處方是載有中藥名稱、數(shù)量、煎法、用法等內(nèi)容和制備任何中藥制劑的書面文件[1]，是醫(yī)師對患者治病用藥的憑證，也是藥房調(diào)配和指導(dǎo)患者用藥，以及計算醫(yī)療藥品費用的依據(jù)，因此，處方在法律，技術(shù)，經(jīng)濟上具有重要意義[2]。2018 年7月，國家衛(wèi)生健康委等三部門聯(lián)合制定了《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》，里面規(guī)定藥師是處方審核的第一責(zé)任人，藥師的責(zé)任重大，為了更好的承擔(dān)這份責(zé)任和規(guī)范我院中藥處方的書寫，本文對我院2019 年1 月至6 月門診中藥處方進行抽樣點評，為我院中醫(yī)臨床合理用藥提供支持，保障人民群眾的用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在我院2019 年1 月至2019 年6 月門診中藥處方中，每月抽取一天中的300 張?zhí)幏?，抽取的日期按照星期一到星期六排序，共計處?800 張，處方來源覆蓋門診各科室。

1.2 研究方法

依據(jù)《中國藥典》《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》《廣西壯族自治區(qū)中藥飲片炮制規(guī)范》等規(guī)定對我院中藥處方進行點評，分析處方中存在的問題。

2 結(jié)果

2.1 處方基本情況

1800 張中藥處方中，男性741 張（占41%），女性1059張（58.8%），年齡從15 天-82 歲，平均年齡為48.47 歲，單張?zhí)幏绞褂盟幬稊?shù)1-27 味，主要以11-15 味為主，超過18 味的多為膏方和腫瘤科用藥，平均藥味為13 味。單張?zhí)幏絼?shù)1-30 劑，平均劑數(shù)為7.19 劑。具體見表1。

2.2 壯瑤藥使用情況

廣西是一個多民族聚居地區(qū)，其中以壯族和瑤族的醫(yī)藥最突出。我院共有181 種壯瑤藥，其中壯藥有168 種，瑤藥有43 種（其中有30 種既是瑤藥也是壯藥），抽取的處方中使用到壯瑤藥有105 種，它們的使用次數(shù)排序如表2。

2.3 不合理處方的統(tǒng)計

抽取的中藥處方中不合理處方149 張，不合格率為8.28%。合格率為91.72%。具體見表3。

3 分析討論

3.1 中醫(yī)診斷書寫不規(guī)范

在本次調(diào)查中，共發(fā)現(xiàn)74 張中醫(yī)診斷書寫不規(guī)范的處方?！吨兴幪幏礁袷郊皶鴮懸?guī)范》中規(guī)定“中藥處方應(yīng)當包含以下內(nèi)容：中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名），理應(yīng)填寫清晰完整”，本次調(diào)查中醫(yī)診斷書寫不規(guī)范的情況有。

表1 1800 張門診中藥處方基本情況統(tǒng)計

表2 中藥飲片處方中壯瑤藥的使用次數(shù)統(tǒng)計（部分）

表3 中藥處方不合理情況統(tǒng)計

3.1.1 中醫(yī)診斷寫為西醫(yī)診斷

如中醫(yī)診斷感冒寫為急性上呼吸道感染 ，再如臨床診斷寫為高血壓，社區(qū)獲得性肺炎，糖尿病等西醫(yī)病名。

3.1.2 中醫(yī)診斷只寫病名未寫明證型

如中醫(yī)診斷只寫虛勞，沒寫證型，而虛勞可以分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛等證型。不同的證型用不同的方劑來治療。

3.1.3 有些中醫(yī)診斷寫的不符合規(guī)定

比如寫健康查體，婦科檢查等。中醫(yī)診斷包括病名和證型必須寫規(guī)范，才利于藥師審核處方。

3.2 腳注不規(guī)范

中藥的處方腳注是指醫(yī)生開湯劑處方時在某味藥的上角或下角處所加的簡要要求。本次調(diào)查中腳注不規(guī)范處方占不合理處方的28.19%。處方腳注不規(guī)范的情況有如含有揮發(fā)性成分需要后下的藥豆蔻、薄荷沒有注明后下,如會使湯液渾濁，讓人服用時感到不適的藥滑石粉未注明包煎，如需要先煎的附子、蛇六谷沒有注明先煎,附子、蛇六谷需要先煎久煎才能降低毒性。對于需要特殊處理的中藥飲片，即使處方中未寫腳注也應(yīng)按規(guī)定處理。綜上，臨床醫(yī)師和藥師都應(yīng)加強熟悉和掌握特殊中藥的特殊煎法要求，醫(yī)師正確書寫，藥師嚴格把關(guān)，杜絕腳注不規(guī)范，這樣才能確保藥物發(fā)揮最大的療效。

3.3 中醫(yī)診斷與用藥不符

中醫(yī)診斷寫對、寫全的情況下，我們要判斷處方用藥與中醫(yī)診斷是否相符。如某張?zhí)幏街嗅t(yī)診斷為虛勞-陽虛證，處方用藥為白附子15g、黨參15g、黃芪30g、當歸10g、淫羊藿15g、白術(shù)10g、炙甘草6g，藥師審方有疑問與醫(yī)生溝通后了解，醫(yī)生本意是用白附片，其錄入電腦時把白附片錄成白附子，提交處方時醫(yī)生也沒有仔細審核。白附片為溫里藥，其功效為回陽救逆，補火助陽，散寒止痛。白附子為溫化寒痰藥，其功效為燥濕化痰，袪風(fēng)止痙，止痛，解毒散結(jié)。可見白附片與白附子功效完全不同。還有的用藥與診斷不符的表現(xiàn)在中藥炮制品選用不正確，如某張?zhí)幏街嗅t(yī)診斷為血瘀-脾腎虧虛證，處方中用藥炒山楂，這里應(yīng)該用生山楂，炮制品不同，藥效會有所區(qū)別，生山楂長于活血化瘀，炒山楂善于消食化積。

3.4 用法用量問題

本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)3 張皮膚科處方，用藥一般有地膚子，蛇床子，白鮮皮，千里光，野菊花等，中醫(yī)診斷為濕瘡病和風(fēng)瘙癢病，當時藥師已審方分析發(fā)現(xiàn)處方用法書寫為口服為錯誤，應(yīng)為外用方，退回給醫(yī)生修改確認后才調(diào)配。外用藥寫口服，錯誤的給藥方式，可能會導(dǎo)致嚴重的不良后果。因為外用藥，一般用量比較大，有些含有毒性藥品及性質(zhì)峻烈藥品，一旦發(fā)生誤服，后果難以預(yù)料[3]。

現(xiàn)在電子處方系統(tǒng)能夠?qū)Τ^常用量的藥物給予提示，但是由于有些醫(yī)生認為現(xiàn)在中藥材多是人工種植，認為藥效不及，所以會開出超出常用量比較多的藥物。比如說細辛藥典規(guī)定用量為1-3g,有醫(yī)師開出細辛用量為每付15g，很多研究表明，細辛所含的黃樟醚不僅具有呼吸麻痹作用，而且是毒性較大的致癌物質(zhì)，過量服用可導(dǎo)致死亡[4]。但是有些藥材是野生藥材的，比如說來源于馬兜鈴科的壯藥金耳環(huán)，壯藥標準規(guī)定用量是1-1.5g,有醫(yī)師開每付用量為10g,金耳環(huán)是細辛的地方代用品，其中也含有黃樟醚。對于此類超劑量使用有可能引起用藥安全問題的處方，藥師要加強處方審核，與醫(yī)生多溝通，盡量避免不合理用藥。

3.5 壯瑤藥的使用

2019 年11 月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》指出少數(shù)民族醫(yī)藥是中醫(yī)藥的重要組成部分。廣西壯族自治區(qū)是一個多民族聚居地區(qū)，共有12 個少數(shù)民族，其中壯族和瑤族的醫(yī)藥初步形成理論與學(xué)術(shù)體系[5]，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)壯藥質(zhì)量標準》（第一、二卷）《廣西壯族自治區(qū)瑤藥材質(zhì)量標準》（第一卷），我院共有壯瑤藥品種181 種，在本次抽取的1800 張?zhí)幏街?，使用到壯瑤藥的處方?71 張，壯瑤藥的使用率達到42.8%。由此可見壯瑤藥應(yīng)用還是有廣闊的前景，我院專門設(shè)有壯瑤醫(yī)科，目前擁有全國名老中醫(yī)黃瑾明傳承工作室，廣西黃氏壯醫(yī)針灸流派傳承工作室，在全區(qū)乃至全國，有一定的知名度，很多區(qū)內(nèi)和區(qū)外患者慕名前來就醫(yī)。但是本次抽查處方中使用次數(shù)最多的壯瑤藥也記載于《中國藥典》，用量需求大所以產(chǎn)地不一定是廣西的，只記載于壯瑤藥標準里的產(chǎn)地是廣西的壯瑤藥使用次數(shù)相比還是較少，還是需要我們醫(yī)院的醫(yī)生多使用地道的壯瑤藥，把我區(qū)的壯瑤藥發(fā)揚光大。

3.6 中藥給付標準的異同

我院制定有中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付規(guī)定手冊，本次處方抽查中有兩味中藥飲片給付標準與其他省市的給付標準不一樣，分別為劉寄奴和官桂。我院劉寄奴用的是菊科植物奇蒿的干燥全草，華北及東北部分省市將玄參科的陰行草當劉寄奴用，稱為“北劉寄奴”[6]。我院官桂用的是樟科植物川桂或少花桂的干燥樹皮[7]。國內(nèi)其他省市以肉桂的枝皮或樹干皮稱為官桂，此兩者有區(qū)別。

3.7 其他情況

本次處方調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)1 張含有毒性中藥飲片的外用處方，開3 劑，違反《醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片管理辦法》中的規(guī)定：調(diào)配含有毒性中藥飲片的處方，每次處方劑量不得超過2 日極量。另發(fā)現(xiàn)1 張?zhí)幏结t(yī)生輸入電腦把黃芪10g 誤輸為黃芪1g，同樣也有可能把10g 誤輸為100g。建議醫(yī)師要熟悉相關(guān)法規(guī)并認真核對后再提交處方，另一方面與信息科溝通，進行相關(guān)設(shè)置含有毒性中藥處方超過2 日極量彈出對話框提示。對處方中藥品劑量設(shè)置出現(xiàn)三位數(shù)克數(shù)或小于等于1 的克數(shù)彈出對話框提示。

4 小結(jié)

我院的中藥處方合格率良好，但依然存在一定的問題，為更好的促進我院中藥的合理使用，建議可從三方面進行改進：第一、藥師發(fā)現(xiàn)處方的問題及時向醫(yī)師反饋，同時加強培訓(xùn)醫(yī)師和藥師學(xué)習(xí)《中國藥典》《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》等相關(guān)知識。第二、開展處方前置審核，藥師要做好“四查十對”，嚴格審核處方，認真調(diào)配處方，同時藥師不但要熟悉中藥學(xué)專業(yè)知識，熟悉每味中藥的性能及功效，并且需要熟悉中藥鑒定，中藥炮制，中藥藥理等專業(yè)學(xué)科，另外還要熟悉中醫(yī)基礎(chǔ)理論，中醫(yī)臨床知識，方劑學(xué)等學(xué)科。全方位提高藥師的專業(yè)素質(zhì)，才能更好的審核處方。第三、醫(yī)院信息科要更好的為臨床服務(wù)，完善電子處方信息系統(tǒng)，建議信息系統(tǒng)設(shè)置中藥處方中臨床診斷必須含有中醫(yī)診斷（包含病名和證型），以便于藥師的審方。對于含毒性中藥飲片處方違反規(guī)定的，藥品劑量異常的處方能彈出窗口提示，醫(yī)師修改或簽名確認后再提交。相信通過三方面的協(xié)作，可以進一步提高處方的合格率，促進臨床合理用藥。