徐志霞，李強(qiáng)，郝紹文，陳中偉，李文峰，馬磊，楊立山

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，急診科，寧夏 銀川 750004)

1 病例資料

患者，男，53 歲，主因“與新型冠狀病毒核酸檢測陽性患者密切接觸”于2020 年1 月27 日到我院進(jìn)行新型冠狀病毒篩查就診?；颊邿o武漢旅居史，其妻子為我地區(qū)餐飲服務(wù)人員無武漢旅居史，于2020 年1 月27 日在我院行2019 新型冠狀病毒核酸檢測陽性并由專家組會(huì)診后確診為新型冠狀病毒感染患者。該患者就診時(shí)無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，無肌肉酸痛、乏力等癥狀?；颊呒韧w健。

入院檢查：T：36.0 ℃，P：66 次/ 分，R：20 次/ 分，BP：106/68mmHg,實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.19*109/L；中性粒細(xì)胞相對(duì)值：39.0%；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值：1.64*109/L；單核細(xì)胞相對(duì)值：14.1%；血紅蛋白：176g/L；平均紅細(xì)胞HGB 濃度：361g/L；肌酸激酶：46.3U/L。其他血常規(guī)、肝腎功、凝血指標(biāo)、降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白檢測結(jié)果全部為陰性。胸部CT 檢查示：左肺下葉背小團(tuán)片狀滲出影，磨玻璃樣密度，邊界模糊，考慮炎癥可能性大（詳見圖1）。我院新型冠狀病毒核酸檢測可疑陽性，進(jìn)一步送檢銀川CDC 復(fù)核結(jié)果為新型冠狀病毒核酸檢測弱陽性。于2020 年1 月28 日再次取患者咽拭子行新型冠狀病毒核酸檢測為陽性，請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診后確診為2019新型冠狀病毒肺炎。隨即上報(bào)確診病例。

圖1 患者肺部CT 早期表現(xiàn)

2 討論

2020 年1 月12 日，世界衛(wèi)生組織正式將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為“2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV）”[1]。目前研究表明2019-nCoV 以飛沫傳播、接觸傳播等途徑通過人傳人方式正在我國以武漢為中心向全國乃至世界蔓延傳播，疫情防控形勢嚴(yán)峻[2]。截止2020 年2 月7 日24時(shí)，全國已確診34598 例患者，其中我區(qū)確診45 例[3]。目前2019-nCoV 肺炎確診主要是在疑似患者呼吸道標(biāo)本和血液中2019-nCoV 核酸檢測陽性[2]。雖然我們解析了2019-nCoV全部基因型并且相關(guān)疫苗和藥物研究正在緊張進(jìn)行中，但是我們還不完全了解2019-nCoV 具體傳染性、傳播途徑和毒力強(qiáng)度。有明確武漢旅居史出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、喘息等癥狀成為重點(diǎn)排查人員，但是也發(fā)現(xiàn)一些無流行病學(xué)史和臨床癥狀不明顯患者被報(bào)道確診為2019-nCoV 肺炎患者[4]。

本例患者為已確診2019 新型冠狀病毒肺炎患者密切接觸者，患者無發(fā)熱、咳嗽、乏力等臨床表現(xiàn)，經(jīng)過2 次核酸檢測復(fù)查及肺部CT 改變確診為2019 新型冠狀病毒肺炎患者。新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）指出，2019-nCoV 導(dǎo)致的肺炎潛伏期為1-14d，多為3-7 d[2]?；仡櫺哉{(diào)查患者妻子就診過程發(fā)現(xiàn)其妻子4d 前開始出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀，1d 前到我院就診后被確診。表明本例患者通過與其妻子密切接觸后被感染，本次就診處于3-7d 的潛伏期內(nèi)，未表現(xiàn)出明顯呼吸道疾病的臨床癥狀。這也表明對(duì)于輸入型2019-nCoV 肺炎2 代感染患者可能由于早期病毒載量不高而出現(xiàn)核酸檢測結(jié)果陰性和無臨床癥狀表現(xiàn)。因此，在疫情防控階段，除嚴(yán)格按照新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）[3]對(duì)疑似患者和確診患者進(jìn)行篩查外，還需要對(duì)確診患者密切接觸者進(jìn)行醫(yī)院隔離觀察，避免早期核酸篩查陰性無癥狀患者回家自我隔離，由于不能做到有效專業(yè)隔離從而成為潛在感染源，增加其他人員感染風(fēng)險(xiǎn)。因此強(qiáng)烈建議回顧性梳理目前確診患者密切接觸人員進(jìn)行為期14d 有效醫(yī)學(xué)隔離觀察，控制感染源頭，達(dá)到科學(xué)分析、科學(xué)阻擊疫情。

除核酸檢測作為金標(biāo)準(zhǔn)外，影像學(xué)改變也是一條重要診斷指標(biāo)，新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）[3]指出，早期患者肺部CT 呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。本例患者在核酸檢測不能提示強(qiáng)陽性結(jié)果支持時(shí)，專家組查看患者肺部CT 提示左下肺葉出現(xiàn)團(tuán)片狀滲出影，磨玻璃樣密度，邊界模糊的影像學(xué)改變，這也成為本次案例確診的一條主要參考指標(biāo)。王衛(wèi)國[5]等通過對(duì)14 例不典型2019-nCoV 肺炎患者肺部CT 影像學(xué)分析后表明，認(rèn)識(shí)早期患者肺部CT 不典型病變特征并結(jié)合臨床表現(xiàn)和流行性病史可以早期診斷2019-nCoV 肺炎患者，避免漏診。

通過本例患者的確診也提示我們?cè)诳箵粢咔楣ぷ髦懈右獓?yán)格落實(shí)和加強(qiáng)預(yù)檢分診及發(fā)熱門診的分級(jí)管理，除了對(duì)有發(fā)熱患者進(jìn)行初次篩查外，還需要嚴(yán)格參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[2]了解就診人員流行病學(xué)史及確診患者接觸史。對(duì)初篩可疑人員到發(fā)熱門診進(jìn)行進(jìn)一步篩查，完善相關(guān)檢查，特別是肺部CT 檢查后可請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診指導(dǎo)工作，這樣才能夠盡量降低患者漏診率，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療，科學(xué)防控。