蔣雪麗，宋金洋，張子武

（1.四川省衛(wèi)生健康信息中心，四川 成都 610041；2.四川省大數(shù)據(jù)中心，四川 成都 610041）

0 引言

按照國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制，方便群眾就醫(yī)、減輕看病用藥負(fù)擔(dān)，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生水平，滿足人民群眾的健康需求。

學(xué)習(xí)英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度、德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制、美國(guó)在市場(chǎng)基礎(chǔ)上的醫(yī)療體系，國(guó)內(nèi)福建三明的綜合改革模式、安徽的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)模式，四川省探索性建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為監(jiān)管體系（簡(jiǎn)稱醫(yī)療“三監(jiān)管”）[1-3]。醫(yī)療“三監(jiān)管”從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為三個(gè)方面設(shè)立監(jiān)管指標(biāo)，采集分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS 數(shù)據(jù)、包括病案首頁(yè)在內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，開(kāi)發(fā)智能化醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)、醫(yī)療“三監(jiān)管”閉環(huán)系統(tǒng)和APP。四川省34 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（又稱省級(jí)監(jiān)管34 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)）做為四川省省級(jí)代表性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從2016 年開(kāi)始到2019年這三年在政府醫(yī)療“三監(jiān)管”的宏觀調(diào)控下，實(shí)行“放管服”改革[4]，自主監(jiān)管得以推進(jìn)。本文主要介紹醫(yī)療“三監(jiān)管”閉環(huán)系統(tǒng)設(shè)計(jì)及應(yīng)用于省級(jí)監(jiān)管34 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況。

1 原則方法

業(yè)務(wù)信息智能化：2018 年之前，醫(yī)療“三監(jiān)管”數(shù)據(jù)分析、調(diào)查核實(shí)、處置處罰一直處于數(shù)據(jù)拷貝流通的線下探索模式，存在工作效率低，工作模式不規(guī)范等問(wèn)題。2018 年底，模擬線下工作模式，以實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)過(guò)程的可視化、數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化為原則[5]，建立了醫(yī)療“三監(jiān)管”閉環(huán)系統(tǒng)。

監(jiān)管流程權(quán)威化：整個(gè)系統(tǒng)的處置過(guò)程聯(lián)合了四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)處室、四川省中醫(yī)藥管理局、四川省衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督執(zhí)法總隊(duì)、四川省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心、四川省衛(wèi)生健康信息中心、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1700 多名專家。

監(jiān)管手段制度化：系統(tǒng)設(shè)計(jì)遵循《關(guān)于進(jìn)一步完善省級(jí)醫(yī)療“三監(jiān)管”工作運(yùn)行機(jī)制的通知》《四川省醫(yī)療“三監(jiān)管”工作會(huì)議制度和信息通報(bào)制度（試行）》《四川省醫(yī)療“三監(jiān)管”聯(lián)絡(luò)員制度（試行）》《四川省醫(yī)療“三監(jiān)管”專家管理辦法（試行）》《四川省醫(yī)療“三監(jiān)管”調(diào)查核實(shí)“雙隨機(jī)”工作制度（試行）》《四川省醫(yī)療“三監(jiān)管”裁定判決“雙盲”工作制度（試行）》《四川省醫(yī)療“三監(jiān)管”責(zé)任追究暫行辦法》等制度。

監(jiān)管指標(biāo)合理化：依據(jù)川衛(wèi)發(fā)〔2018〕89 號(hào)《醫(yī)療“三監(jiān)管”指標(biāo)（2018 年版）》文件要求，將一級(jí)指標(biāo)做為核心指標(biāo)，每月推送至醫(yī)療“三監(jiān)管”閉環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行分析。

2 應(yīng)用設(shè)計(jì)

設(shè)計(jì)思路從科學(xué)性和實(shí)用性角度出發(fā)，以六項(xiàng)機(jī)制為核心建立監(jiān)管流程，整個(gè)業(yè)務(wù)操作實(shí)現(xiàn)線上智能化管理（包括角色管理、專家管理、綜合管理等業(yè)務(wù)管理功能），辦理業(yè)務(wù)主要有分析數(shù)據(jù)，以及生成報(bào)告、領(lǐng)導(dǎo)審批等。建立“業(yè)務(wù)+數(shù)據(jù)”的一體兩翼模型，將管理的觸手深入到業(yè)務(wù)一線[6]。

2.1 六項(xiàng)機(jī)制

依據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步完善省級(jí)醫(yī)療“三監(jiān)管”工作運(yùn)行機(jī)制的通知》按照自然月計(jì)算，每月開(kāi)展一輪省級(jí)醫(yī)療“三監(jiān)管”六項(xiàng)機(jī)制運(yùn)行工作。省級(jí)醫(yī)療“三監(jiān)管”工作主要有數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析、自查整改、調(diào)查核實(shí)、裁定判決、責(zé)任追究等6 個(gè)流程。（見(jiàn)圖1）如圖所示，省級(jí)醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)匯總醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)為數(shù)據(jù)采集環(huán)節(jié)，篩選匯總疑似問(wèn)題數(shù)據(jù)為數(shù)據(jù)分析環(huán)節(jié)，疑似問(wèn)題數(shù)據(jù)由監(jiān)管辦審核后分派到醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改為自查整改環(huán)節(jié)，同時(shí)分派到核查組調(diào)查核實(shí)為調(diào)查核實(shí)環(huán)節(jié)，自查整改環(huán)節(jié)、調(diào)查核實(shí)環(huán)節(jié)有爭(zhēng)議問(wèn)題由監(jiān)管辦梳理后分派任務(wù)到裁決組進(jìn)行裁定判決為裁定判決環(huán)節(jié)，自查整改環(huán)節(jié)、調(diào)查核實(shí)環(huán)節(jié)、裁定判決環(huán)節(jié)不合理問(wèn)題由監(jiān)管辦梳理后分派任務(wù)到各相關(guān)部門審核，后到醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求追責(zé)為責(zé)任追究環(huán)節(jié)，認(rèn)定結(jié)果再次錄入醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)形成任務(wù)閉環(huán)。

圖1 線上運(yùn)行流程圖

2.2 業(yè)務(wù)管理

系統(tǒng)設(shè)計(jì)對(duì)整個(gè)業(yè)務(wù)流程實(shí)行管理，在賬戶管理上分角色，在專家管理上分專業(yè)，在進(jìn)度管理上分環(huán)節(jié)，在數(shù)據(jù)管理上分報(bào)表統(tǒng)計(jì)，實(shí)現(xiàn)任務(wù)可跟蹤，任務(wù)閉環(huán)功能。

2.2.1 角色管理

角色管理主要體現(xiàn)在賬戶管理上，賬戶分角色，按照六項(xiàng)機(jī)制，不同環(huán)節(jié)職能單位在系統(tǒng)中有不同角色，各角色按照流程環(huán)節(jié)、職責(zé)任務(wù)所有權(quán)限不同。各環(huán)節(jié)角色又分領(lǐng)導(dǎo)和管理員，領(lǐng)導(dǎo)設(shè)置查詢、審批權(quán)限，管理員設(shè)置業(yè)務(wù)處理權(quán)限，同時(shí)還按角色配置短信通知。在線上實(shí)現(xiàn)各流程環(huán)節(jié)任務(wù)分工，各司其職，以及調(diào)查核實(shí)“雙隨機(jī)”、裁定判決“雙盲”工作機(jī)制。

2.2.2 專家管理

專家信息實(shí)行統(tǒng)一管理，設(shè)置專家信息統(tǒng)計(jì)查詢功能，專家按專業(yè)分類，按專業(yè)分配分析數(shù)據(jù)任務(wù)。因所分析數(shù)據(jù)來(lái)源有HIS 數(shù)據(jù)、病案首頁(yè)數(shù)據(jù)等，結(jié)合數(shù)據(jù)科室標(biāo)準(zhǔn)（HIS 數(shù)據(jù)科室名稱、病案首頁(yè)科室標(biāo)準(zhǔn)和中間庫(kù)科室標(biāo)準(zhǔn)）與專家專業(yè)，得出如果設(shè)中間庫(kù)科室標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，病案首頁(yè)科室標(biāo)準(zhǔn)涵蓋88.65%科室統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)部分，專家專業(yè)涵蓋76.22%科室統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)部分和50.81%相關(guān)專業(yè)填補(bǔ)部分?？剖覙?biāo)準(zhǔn)涵蓋內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、口腔等專業(yè)及亞專業(yè)編碼，限于篇幅，以下節(jié)選內(nèi)科、外科兩類科室做簡(jiǎn)單說(shuō)明。（見(jiàn)表1）如表所示，病案首頁(yè)科室標(biāo)準(zhǔn)和中間庫(kù)科室標(biāo)準(zhǔn)基本一致，考慮標(biāo)準(zhǔn)一致性，因此所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一采用中間庫(kù)科室標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行匹配。專家?guī)鞂＜疑婕皩I(yè)相對(duì)有限，但能保證大部分?jǐn)?shù)據(jù)抽選到匹配專業(yè)的專家及少部分?jǐn)?shù)據(jù)有相關(guān)專業(yè)專家處理。如此，實(shí)現(xiàn)了多數(shù)據(jù)源下的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，形成統(tǒng)一的數(shù)據(jù)理解，為數(shù)據(jù)共享開(kāi)放奠定基礎(chǔ)[7]。

2.2.3 綜合管理

綜合管理包括處理進(jìn)度查詢，報(bào)告查詢，責(zé)任追究數(shù)據(jù)錄入，統(tǒng)計(jì)功能（認(rèn)定情況統(tǒng)計(jì)、處理情況統(tǒng)計(jì)、專家信息統(tǒng)計(jì)、疑似問(wèn)題線索統(tǒng)計(jì)等）等。

2.3 分析數(shù)據(jù)

醫(yī)療“三監(jiān)管”閉環(huán)系統(tǒng)主要辦理業(yè)務(wù)為分析數(shù)據(jù)，是對(duì)醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)通過(guò)大數(shù)據(jù)挖掘、統(tǒng)計(jì)分析得出的具有針對(duì)性的不合理不合法指標(biāo)數(shù)據(jù)再進(jìn)一步做相應(yīng)的人工評(píng)判和系統(tǒng)分析的業(yè)務(wù)處置系統(tǒng)。分析數(shù)據(jù)范圍為省級(jí)監(jiān)管34 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分析指標(biāo)為2018 版醫(yī)療“三監(jiān)管”指標(biāo)中的一級(jí)指標(biāo)。

2.3.1 數(shù)據(jù)范圍

傳統(tǒng)的隨機(jī)抽樣方法，在根據(jù)樣本資料推論總體時(shí)，可用概率的方式客觀地測(cè)量推論值的可靠程度，從而使這種推論建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上。新興的非概率抽樣方法，建立在大數(shù)據(jù)的大量性、多樣性、非結(jié)構(gòu)性、高速性和易變性上[8]。在此結(jié)合兩種方法進(jìn)行抽樣，使非概率樣本近似于概率樣本，從行政區(qū)劃、機(jī)構(gòu)分類、機(jī)構(gòu)類別、醫(yī)院等級(jí)四個(gè)維度，選取34家具有代表性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做為省級(jí)監(jiān)管對(duì)象。（見(jiàn)圖2）行政區(qū)劃：成都市占0.71%，瀘州市占0.09%，其他市（州）分別占0.03%；機(jī)構(gòu)分類：中央屬占0.12%，省屬占0.53%，市屬占0.24%，民營(yíng)占0.12%；機(jī)構(gòu)類別：綜合醫(yī)院占0.56%，中醫(yī)醫(yī)院占0.15%，其他醫(yī)院占0.29%；醫(yī)院等級(jí)：三級(jí)占0.82%，二級(jí)占0.09%，未定級(jí)占0.09%。

2.3.2 分析指標(biāo)

依據(jù)川衛(wèi)發(fā)〔2018〕89 號(hào)《醫(yī)療“三監(jiān)管”指標(biāo)（2018 年版）》文件，選取一級(jí)指標(biāo)（核心指標(biāo)）做為流程指標(biāo)。主要包括4 個(gè)不合法4 個(gè)不合理。不合法指標(biāo)，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員兩個(gè)層面對(duì)違規(guī)、無(wú)證、超范圍的情況進(jìn)行篩查。不合理指標(biāo)，主要針對(duì)醫(yī)療行為中的大處方、泛耗材、濫檢查及住院費(fèi)用問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)管。（見(jiàn)表2）

表2 流程指標(biāo)

表1 數(shù)據(jù)科室編碼與專家專業(yè)匹配表

圖2 省級(jí)監(jiān)管34 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)各維度所占比例

（1）醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用資質(zhì)

分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展限制類醫(yī)療技術(shù)資質(zhì)合法性，分析是否違規(guī)開(kāi)展禁止類醫(yī)療技術(shù)，對(duì)問(wèn)題線索進(jìn)行個(gè)案核查。

（2）醫(yī)師處方權(quán)限

依據(jù)《關(guān)于印發(fā)四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄(試行)的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕673 號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（川衛(wèi)發(fā)〔2019〕47號(hào)）、《關(guān)于公布麻醉藥品和精神藥品品種目錄的通知》（食藥監(jiān)藥化監(jiān)〔2013〕230 號(hào)）、《關(guān)于將含可待因復(fù)方口服液體制劑列入第二類精神藥品管理的公告》（2015 年第10 號(hào)）文件要求，對(duì)統(tǒng)計(jì)直報(bào)實(shí)時(shí)報(bào)川衛(wèi)健統(tǒng)2-1 表報(bào)送數(shù)據(jù)與HIS 數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析醫(yī)師抗菌藥物、麻醉和精神藥品處方權(quán)限合規(guī)性，并對(duì)問(wèn)題線索進(jìn)行個(gè)案核查。

（3）不合理藥品使用

不合理門急診藥品使用，根據(jù)門急診處方藥品費(fèi)用情況，采用異常探測(cè)算法（箱形圖法），對(duì)同類別（綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、其他?？漆t(yī)院）同級(jí)同等同科室費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，篩查1%離群病例（剔除腫瘤等慢性病長(zhǎng)期用藥病例），取醫(yī)療機(jī)構(gòu)排名前五、醫(yī)生排名前五的明細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行個(gè)案核查。

目前比較流行的MSR Daily 3D、MSR Action 3D和MSRC-12數(shù)據(jù)集運(yùn)動(dòng)幀數(shù)較少,不滿足某些模型訓(xùn)練需要的數(shù)據(jù)多樣性,數(shù)據(jù)集中行為幀的數(shù)量不等,不利于觀察運(yùn)動(dòng)歷史圖像的動(dòng)作變化細(xì)節(jié)[12]。所以本文花費(fèi)了大量時(shí)間自建行為數(shù)據(jù)集,并用該數(shù)據(jù)集完成實(shí)驗(yàn)。

不合理住院藥品使用，按照國(guó)務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017 年重點(diǎn)工作任務(wù)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕37 號(hào)）第60 條：“落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)等制度，指導(dǎo)地方對(duì)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性等高價(jià)藥品列出具體清單，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控”要求，醫(yī)療“三監(jiān)管”建立了重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，結(jié)合《4+7 城市藥品集中采購(gòu)目錄藥品》，選擇了抗菌藥、激素、中成藥等77 種重點(diǎn)藥品，每月隨機(jī)13 種進(jìn)行監(jiān)管，根據(jù)重點(diǎn)監(jiān)控住院藥品使用情況，篩查藥品使用量靠前的科室、醫(yī)師、病例，并對(duì)問(wèn)題線索進(jìn)行個(gè)案核查。

（4）不合理醫(yī)用耗材使用

根據(jù)重點(diǎn)疾病（重點(diǎn)手術(shù)）醫(yī)用耗材費(fèi)用情況，采用美國(guó)教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟使用的疾病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型，根據(jù)歷史性數(shù)據(jù)在相同人口特性、疾病診斷和手術(shù)操作、合并并發(fā)癥情況下，通過(guò)大數(shù)據(jù)建模，比較某一患者的實(shí)際耗材費(fèi)用（手術(shù)耗材實(shí)際發(fā)生費(fèi)用大于1000 元）和同級(jí)同類機(jī)構(gòu)的患者耗材預(yù)期費(fèi)用，用O/E 指數(shù)的方式進(jìn)行判別。對(duì)O/E＞2 的部分?jǐn)?shù)據(jù)根據(jù)重點(diǎn)監(jiān)控側(cè)重點(diǎn)選取區(qū)間進(jìn)行個(gè)案核查。

DMIAES 疾病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型建模是用數(shù)學(xué)模型推導(dǎo)的方式[9]，運(yùn)用現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫(kù)中的病例數(shù)據(jù)計(jì)算出實(shí)際值（Observed）與歷史數(shù)據(jù)庫(kù)中的病例數(shù)據(jù)通過(guò)主要診斷、主要手術(shù)等特性建立模型組，把次要診斷、合并癥、并發(fā)癥等做為變量，計(jì)算出預(yù)測(cè)值（Expected），實(shí)際值除以預(yù)測(cè)值為O/E值，實(shí)際值減去預(yù)測(cè)值為改進(jìn)機(jī)會(huì)。以此來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率等。（見(jiàn)圖3）

圖3 疾病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型建模流程

（5）不合理住院費(fèi)用

采用疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups,DRGs）[10-11]，選取7 組常見(jiàn)?。ǚ菒盒阅[瘤的子宮及附屬器官手術(shù)不伴CC/MCC、簡(jiǎn)單的肺炎和胸膜炎不伴MCC/CC、慢性阻塞性肺部疾病不伴MCC/CC、高血壓不伴MCC、糖尿病不伴CC/MCC、闌尾切除術(shù)不伴復(fù)雜主要診斷不伴CC/MCC、食管炎,胃腸炎及各種消化系統(tǒng)紊亂不伴MCC）無(wú)并發(fā)癥及合并癥的重點(diǎn)病組，篩查住院費(fèi)用離群病例，并對(duì)問(wèn)題線索進(jìn)行個(gè)案核查。

3 應(yīng)用效果

醫(yī)療“三監(jiān)管”閉環(huán)系統(tǒng)在四川省醫(yī)療“三監(jiān)管”工作中是必不可缺的。一方面對(duì)醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)的分析數(shù)據(jù)進(jìn)行了進(jìn)一步的精準(zhǔn)分析和人工分析，為數(shù)據(jù)分析提供了反饋和優(yōu)化渠道；另一方面打通了多個(gè)單位協(xié)作聯(lián)合的工作模式，建立了工作機(jī)制，提高了工作效率。

醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)和醫(yī)療“三監(jiān)管”閉環(huán)系統(tǒng)在系統(tǒng)設(shè)計(jì)上都是基于J2EE 標(biāo)準(zhǔn)的B/S/S 體系架構(gòu)，但在網(wǎng)絡(luò)要求、實(shí)現(xiàn)功能、頁(yè)面展示、賬戶管理、分析指標(biāo)、分析方法上有所不同。（見(jiàn)表3）

醫(yī)療“三監(jiān)管”閉環(huán)系統(tǒng)上線前后，工作任務(wù)處理方法明顯得到優(yōu)化，任務(wù)處理時(shí)間縮短，統(tǒng)計(jì)效率提高。在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)處理任務(wù)量增加。（見(jiàn)表4）

表3 平臺(tái)與閉環(huán)系統(tǒng)比較表

表4 閉環(huán)系統(tǒng)上線前后工作情況比較表

4 實(shí)踐結(jié)果

現(xiàn)提取省級(jí)監(jiān)管34 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017 年至2019 年的疑似問(wèn)題線索數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出醫(yī)療“三監(jiān)管”閉環(huán)系統(tǒng)運(yùn)行前后醫(yī)療“三監(jiān)管”在省級(jí)監(jiān)管34 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用實(shí)踐情況。

4.1 醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用資質(zhì)

對(duì)2019 年3 月至2019 年11 月省級(jí)監(jiān)管34 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)按公立、民營(yíng)分類，九個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體違規(guī)違法有所降低，從3 月的8 條違規(guī)疑似問(wèn)題線索數(shù)據(jù)，到10 月降至3 條；公立醫(yī)院在無(wú)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用資質(zhì)開(kāi)展某項(xiàng)限制類醫(yī)療技術(shù)的情況得以控制，在3 月發(fā)現(xiàn)疑似問(wèn)題線索數(shù)據(jù)8 條，11 月發(fā)現(xiàn)6 條；民營(yíng)醫(yī)院在這方面沒(méi)有得以重視，從6 月開(kāi)始發(fā)現(xiàn)疑似問(wèn)題線索數(shù)據(jù)1 條，8 月發(fā)現(xiàn)3 條，11 月發(fā)現(xiàn)1 條，此起彼伏。因此，應(yīng)加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療安全意識(shí)，在新興醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、提升醫(yī)療水平的同時(shí)，增強(qiáng)自身法律法規(guī)意識(shí)。（見(jiàn)圖4）

圖4 醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用資質(zhì)

4.2 醫(yī)師處方權(quán)限

在排除誤差影響（統(tǒng)計(jì)直報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更新數(shù)據(jù)質(zhì)量情況），對(duì)2018 年至2019 年省級(jí)監(jiān)管34 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。2018 年、2019 年醫(yī)師違規(guī)開(kāi)具處方行為均有所下降，2019 年與2018 年相比醫(yī)師在無(wú)相關(guān)處方權(quán)限而開(kāi)具處方的情況明顯減少。2018 年1 月發(fā)現(xiàn)醫(yī)師違規(guī)開(kāi)具處方疑似問(wèn)題線索數(shù)據(jù)1335 條，到2018 年12 月發(fā)現(xiàn)11 條；2019 年1 月發(fā)現(xiàn)133 條，到2019 年12 月未發(fā)現(xiàn)醫(yī)師違規(guī)開(kāi)具處方。充分顯現(xiàn)了醫(yī)療“三監(jiān)管”大數(shù)據(jù)分析與監(jiān)管相結(jié)合后對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管控作用及醫(yī)療“三監(jiān)管”閉環(huán)系統(tǒng)運(yùn)行后分析數(shù)據(jù)的有效性。（見(jiàn)圖5）

4.3 不合理門急診藥品使用

對(duì)2018 年至2019 年省級(jí)監(jiān)管34 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)按綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、其他?？漆t(yī)院三種類別進(jìn)行分析。其中，綜合醫(yī)院2018 年疑似問(wèn)題線索數(shù)據(jù)1356 條，2019 年694 條，同比降低0.49；中醫(yī)醫(yī)院2018 年疑似問(wèn)題線索數(shù)據(jù)1014 條，2019 年189 條，同比降低0.81；其他專科醫(yī)院2018 年疑似問(wèn)題線索數(shù)據(jù)360 條，2019 年74 條，同比降低0.79。2019 年較2018 年各類別門急診大處方行為明顯減少，同比增長(zhǎng)率呈下降趨勢(shì)。2019 年與2018 年相比，醫(yī)療“三監(jiān)管”閉環(huán)系統(tǒng)運(yùn)行后提高了分析數(shù)據(jù)的效率。（見(jiàn)圖6）

圖5 醫(yī)師處方權(quán)限

圖6 不合理門急診藥品使用

4.4 不合理住院藥品使用

對(duì)2019 年省級(jí)監(jiān)管34 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)按中央屬、省屬、市屬、民營(yíng)分類進(jìn)行分析。2019 年上半年因重點(diǎn)監(jiān)管藥品品種數(shù)調(diào)整（2018 年的14 種調(diào)整到2019 年的77 種），總體和各分類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似問(wèn)題線索數(shù)據(jù)呈上升趨勢(shì)。1 月發(fā)現(xiàn)疑似問(wèn)題線索數(shù)據(jù)42 條，其中中央屬18 條，省屬7 條，市屬17條；4 月發(fā)現(xiàn)疑似問(wèn)題線索數(shù)據(jù)142 條，其中中央屬25 條，省屬51 條，市屬66 條。下半年各隸屬層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師住院藥品濫用行為得以控制。7 月發(fā)現(xiàn)疑似問(wèn)題線索數(shù)據(jù)88 條，其中中央屬19 條，省屬16 條，市屬53 條；12 月發(fā)現(xiàn)疑似問(wèn)題線索數(shù)據(jù)30 條，其中中央屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)未發(fā)現(xiàn)疑似問(wèn)題線索數(shù)據(jù)，省屬26 條，市屬4 條。（見(jiàn)圖7）

4.5 不合理醫(yī)用耗材使用

對(duì)2017 年10 月至2019 年9 月省級(jí)監(jiān)管34 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行分析。在醫(yī)療監(jiān)管宏觀調(diào)控下，醫(yī)師泛用耗材的行為明顯降低。2017 年10 月發(fā)現(xiàn)疑似問(wèn)題線索數(shù)據(jù)394 條,2018 年11 月 發(fā) 現(xiàn)124 條,2019 年9 月 發(fā) 現(xiàn)29 條。2019 年醫(yī)療“三監(jiān)管”閉環(huán)系統(tǒng)運(yùn)行后數(shù)據(jù)分析的有效性明顯提高。（見(jiàn)圖8）

圖7 不合理住院藥品使用

圖8 不合理醫(yī)用耗材使用

4.6 不合理住院費(fèi)用

對(duì)2018 年1 月至8 月與2019 年1 月至8 月省級(jí)監(jiān)管34 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)按行政區(qū)劃（市）進(jìn)行橫向比較。發(fā)現(xiàn)2019 年較2018 年各市不合理住院費(fèi)用行為都明顯降低，特別是成都市因占四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)和就診人數(shù)首位，住院費(fèi)用問(wèn)題相對(duì)嚴(yán)重，但在醫(yī)療“三監(jiān)管”強(qiáng)制監(jiān)管下，住院費(fèi)用不合理行為顯著減少。成都市2018 年1-8 月發(fā)現(xiàn)疑似問(wèn)題線索數(shù)據(jù)723 條，2019 年1-8 月發(fā)現(xiàn)190 條；瀘州市2018 年1-8 月發(fā)現(xiàn)183 條，2019 年1-8 月發(fā)現(xiàn)39 條；南 充 市2018 年1-8 月發(fā)現(xiàn)41 條，2019 年1-8 月發(fā)現(xiàn)7 條。（見(jiàn)圖9）

圖9 不合理住院費(fèi)用

5 分析總結(jié)

5.1 信息化監(jiān)管的實(shí)用性

在信息化時(shí)代的背景下，計(jì)算機(jī)技術(shù)和大數(shù)據(jù)分析與日俱增，將信息化應(yīng)用于醫(yī)療監(jiān)管是大勢(shì)所趨。醫(yī)療“三監(jiān)管”閉環(huán)系統(tǒng)在省級(jí)監(jiān)管34 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用，既提高了管理、業(yè)務(wù)工作效率，又加強(qiáng)了監(jiān)管科學(xué)、精準(zhǔn)性。下一步將繼續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)功能，完善線上操作模式。

5.2 醫(yī)療“三監(jiān)管”的可擴(kuò)展性

醫(yī)療“三監(jiān)管”閉環(huán)系統(tǒng)在省級(jí)監(jiān)管34 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用情況充分體現(xiàn)了監(jiān)管的有效性，下一步發(fā)展將聚焦分級(jí)部署，推動(dòng)市（州）監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋。加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，提高數(shù)據(jù)的有效性；完善數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)；優(yōu)化系統(tǒng)功能，提升系統(tǒng)可操作性。

5.3 監(jiān)管應(yīng)用體系發(fā)展的可持續(xù)性

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療“三監(jiān)管”工作的精準(zhǔn)、實(shí)時(shí)、科學(xué)、智能化信息服務(wù)。建設(shè)全省醫(yī)療“三監(jiān)管”工程，整合“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)”和醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)由事后監(jiān)管擴(kuò)展到事前、事中、事后的全程、動(dòng)態(tài)、精準(zhǔn)監(jiān)管。

5.4 醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)性

醫(yī)療“三監(jiān)管”閉環(huán)系統(tǒng)作為監(jiān)管的應(yīng)用系統(tǒng)，需充分結(jié)合醫(yī)保、醫(yī)藥管理，加強(qiáng)協(xié)同合作，增強(qiáng)改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性[12]。