蔡棟，朱曉華

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

0 引言

傳統(tǒng)的績效管理方法，醫(yī)院在對科室進行工作量績效考核時未考慮各科室收治病種的難易程度[1]，這種做法是片面、非科學的。不具可比性的指標用于考核，將造成員工滿意度的下降，醫(yī)院精細化績效管理應引入病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)工具。在歐美國家，CMI 在疾病診斷相關(guān)分類（Diagnosis Related Groups，DRGs）中普遍得到應用，運用CMI 對評價中涉及疾病嚴重程度的指標進行調(diào)整也是通常的做法[2]。國內(nèi)，北京等城市[3]在DRGs 的研究和應用方面走在全國前列，國內(nèi)DRGs 研究主要集中在醫(yī)療費用方面,尚處于起步階段[4]。本文僅探討借鑒DRGs 中關(guān)于CMI 的理念，對醫(yī)院內(nèi)部績效管理質(zhì)量進行提升。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采集某三級甲等醫(yī)院近一年（即2019 年5 月1 日至2020年4 月30 日）病案首頁資料。本次研究共采集174253 條病案首頁信息，通過文獻資料分析法檢索得到的預處理數(shù)據(jù)方案，對這些記錄進行了預篩選，踢除愈后情況為“未愈”和“其它”的病歷、不符合邏輯的病歷?？紤]到住院費用為偏態(tài)分布，剔除住院費用P＜2.5 和P＞97.5 的病歷[5]，最后共得到有效病例155765 例，占全部病例數(shù)的89.39%。

1.2 方法

1.2.1 CMI 指數(shù)的計算

CN-DRGs 中的CMI 指數(shù)計算主要集中在醫(yī)療費用方面，更適用于醫(yī)療保險付費的應用。本文側(cè)重科室工作量考核，是基于“復雜的病例組合集中于少數(shù)高水平的臨床崗位”的假定，采用病例組合指數(shù)（由Evans 和Walker 提出的信息理論指數(shù)），即采用信息理論指數(shù)對病例組合指數(shù)進行測算，更關(guān)注病種收治例數(shù)的占比，采用的計算公式如下：

一共有I 個科室，令第i 個科室治療的第j 組診斷分類病例的比例為pij，令第j 個診斷分類中的第i 個科室病例的比例為qij。

1.2.2 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 19.0 for windows 版本專業(yè)數(shù)據(jù)處理軟件進行統(tǒng)計學系統(tǒng)分析，組間數(shù)據(jù)比較以α=0.05 為檢驗水準。

2 結(jié)果與分析

2.1 科室CMI 指數(shù)

分別選取外科系統(tǒng)和內(nèi)科系統(tǒng)工作量最大的5 個科室和工作量最小的5 個科室作為評價對象，從DRG 院內(nèi)版系統(tǒng)中導出這10 個科室在病例組合評價模型中的出院人次和CMI指數(shù)。

表1 工作量最大的5 個科室CMI 指數(shù)計算表

如表1 所示，科室A 的CMI 指數(shù)比科室B 大得多，說明科室A 的住院病例總體而言復雜程度較高。外科系統(tǒng)中科室A 和科室B 的CMI 指數(shù)超過1，內(nèi)科系統(tǒng)中科室F 的CMI 指數(shù)也超過1，這三個科室是醫(yī)院的重點科室，同時，也都是國家重點?？?，不僅工作量排在全院前列，住院病例總體的復雜程度也較高，與科室的學術(shù)地位相符。

表2 工作量最小的5 個科室CMI 指數(shù)計算表

表2 所示工作量最小的5 個科室CMI 指數(shù)都小于1，說明這些科室的住院病例總體而言復雜程度都較低。內(nèi)科系統(tǒng)中科室S 的CMI 指數(shù)最高，為0.63，分析該科室病例特征，該科室雖工作量不大，但收治病種能體現(xiàn)?？铺厣?，與實際情況相符，CMI 指數(shù)相對較高合情合理?？剖襅、科室L、科室M、科室P、科室R 及科室T，CMI 值較低，分析這些科室的病例特征發(fā)現(xiàn)：這些科室收治病人多為全科、康復類病人，還有一個科室以收治化療病人為主，總體而言病例復雜程度確實都較低。

2.2 應用科室CMI 指數(shù)校正指標

目前我院常規(guī)用于考核臨床的住院部工作量指標有：“入院人次、他科轉(zhuǎn)入人次、出院人次、他科轉(zhuǎn)出人次（外科系統(tǒng)多一項病房手術(shù)臺次）”。每月病案室制作的醫(yī)療業(yè)務報表都會提供這些指標，但均為不考慮各科室接收病例難易程度的數(shù)值?？梢隒MI 對工作量指標進行校正[2]，使各指標更具可比性，更體現(xiàn)公平（見表4）。

表4 CMI 校正工作量指標表

3 討論

3.1 CMI 指數(shù)校正后的工作量更能體現(xiàn)公平

傳統(tǒng)的績效考核與分配方式曾經(jīng)在醫(yī)院發(fā)展過程中起到過激勵作用，但隨著醫(yī)改的不斷深入以及醫(yī)院的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)績效考核方式的局限性也逐步顯現(xiàn)出來[7]。在績效考核時用來評價工作量的指標不具可比性，那么評價結(jié)果的可靠性就將被懷疑，不能體現(xiàn)公平的指標用于考核將導致員工滿意度下降。其中，各科室收治病種的復雜程度是醫(yī)院管理者在績效管理中不得不關(guān)注的一個重要影響因素，對于復雜的病癥主管醫(yī)生要投入更多的時間、精力。如，一個在內(nèi)科沒有做過手術(shù)的出院人次和一個在外科做過手術(shù)才出院的人次，工作量應該是不一樣的；一臺一類手術(shù)和一臺四類手術(shù)，工作量也應該是不一樣的……如何體現(xiàn)這些工作量的不同？DRGs的實施提供一種比較的可能性，采用CMI 指數(shù)對病種、科室乃至整個醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和診治疾病水平進行比較，反映各考核單元實際承擔的工作量[8]。

3.2 建立多維度的考核評價體系

精細化管理，是一種以規(guī)范化為前提、系統(tǒng)化為保證、數(shù)據(jù)化為標準、信息化為手段的科學管理理念[9]。提升醫(yī)院精細化績效管理質(zhì)量，通過信息化手段以更快捷的方式獲取監(jiān)控數(shù)據(jù)（CMI 指數(shù)），以監(jiān)控數(shù)據(jù)為依據(jù)，精細化管理為指南，建立多維度的考核評價體系。本文僅選取了入院人次、他科轉(zhuǎn)入人次、出院人次、他科轉(zhuǎn)出人次、病房手術(shù)臺次這幾個最常用、最簡單的指標。精細化管理要求做到細處，如病房手術(shù)臺次可進一步細分到一、二、三、四類手術(shù)臺次，各家醫(yī)院也可根據(jù)醫(yī)院的實際情況選擇其它指標進行校正，將CMI 指數(shù)的測算應用到成本核算、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面，建立多維度的考核評價體系，體現(xiàn)科學性和公平性，提升院內(nèi)精細化管理水平的同時，提高員工滿意度。在醫(yī)院季度、年中、年末以及優(yōu)秀科室評選等各項考核中，都將CMI 值作為一個重要的考核指標納入其中。醫(yī)院計算出科室不同指標的分值，將其與去年同期進行比較。另一方面，通過多種形式將各科室的CMI 指數(shù)監(jiān)測數(shù)據(jù)按醫(yī)療組及時反饋給各科主任，并提出有針對性的整改建議，幫助科室提升科室收治病種的難度系數(shù)，也方便各科主任對各醫(yī)療組長的日常工作進行量化監(jiān)控和管理。

3.3 將CMI 引入醫(yī)院績效考核，為迎接DRGs 支付提前做好準備

DRGs 是一個基于疾病分類和手術(shù)分類的醫(yī)療經(jīng)費控制系統(tǒng)和醫(yī)療質(zhì)量評價系統(tǒng)，其基本原理為：綜合患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，結(jié)合ICD-10 診斷編碼和ICD-9 手術(shù)操作編碼，將患者分入若干診斷相關(guān)組，計算CMI 指數(shù)，用一維變量表達出來，以反映醫(yī)院的產(chǎn)出情況，計算例均費用作為費率，建立DRGs標準費用模型[10]。國家衛(wèi)生健康委于2011 年提出要推廣北京DRGs 的工作經(jīng)驗，2020 年，浙江省將全省實行DRGs 支付，雖然，各醫(yī)院間的數(shù)據(jù)還不能實現(xiàn)共享，前期金華、衢州、臺州等地市的支付試點，以及省醫(yī)保局下發(fā)的第一輪分組反饋，為今年年底全省DRG 支付順利交接，打下了堅實的基本，也讓之前未納入試點的地區(qū)醫(yī)院感到忐忑和挑戰(zhàn)。與其在前DRGs 時代忐忑，不如先邁出腳步，在院內(nèi)考核時率先運用CMI 指數(shù)進行測算，通過考核促進各科室收治病種復雜程度的提升，從而提升全院的疾病診治水平。另一方面，按照ICD-10 的編碼原則進行疾病和手術(shù)分類是關(guān)鍵，正確選擇主要診斷和主要手術(shù)更是重中之重[11]。提升收治病種的復雜程度，結(jié)合病案的規(guī)范編碼，兩者相互合作才能體現(xiàn)醫(yī)療的真正價值。重視病案首頁填寫的完整性和內(nèi)涵質(zhì)量，特別是疾病和手術(shù)的編碼質(zhì)量，才能為DRGs 提供準確的數(shù)據(jù)支持。

3.4 CMI 指數(shù)在醫(yī)院績效管理中應用的利弊及注意事項

CMI 指數(shù)是評估醫(yī)院績效時常用的指標，它反映住院病人平均病情復雜度和醫(yī)院資源消耗的程度。將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類，以量化的結(jié)果反映出來，利用出院病案首頁信息數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)分析，省時、省力、省錢，數(shù)據(jù)客觀真實，可以實現(xiàn)持續(xù)監(jiān)測，大大提高了評估結(jié)果的可靠性[12]。臨床科室住院部的工作量考核是一個復雜的系統(tǒng)工程，除與疾病的疑難程度相關(guān)外，還應考慮各科室在考核期間是否因為搬遷、裝修、支援公共衛(wèi)生事件等原因造成床位、人員等較大的變動，對于有特殊情況的科室應提交醫(yī)院運營管理委員會討論，單獨進行考核[13]。另外，醫(yī)師和護士的住院部工作量因崗位不同，績效考核的側(cè)重點也應有所不同。對于醫(yī)師，住院獎勵除由工作量、技術(shù)難度等幾個指標測算外，還應考慮帶教、職稱、職務等因素；護士的住院獎勵，除工作量、技術(shù)難度等因素外，還應考核成本節(jié)約等因素[14]。