張永軍，郭增元

（內(nèi)蒙古中醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

0 引言

肩手綜合征( SHS) 是以同側(cè)手、腕和肩關(guān)節(jié)等部位疼痛、腫脹、溫度升高和運(yùn)動(dòng)受限為主要癥狀的疾病[1-2]。SHS 是腦卒中后患者常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在一定程度上緩解腦梗死肩手綜合征患者狀況，但是治療效果并不理想[3]。目前有研究報(bào)告針灸、中藥離子導(dǎo)入等技術(shù)對SHS 有效, 但尚未形成統(tǒng)一方案, 因此需將中醫(yī)藥和康復(fù)治療進(jìn)行整合優(yōu)化, 觀察對SHS 的治療效果[4-5]。本文主要研究針灸和中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合康復(fù)治療對腦卒中后肩手綜合征（SHS）的治療效果,為提升腦卒中后肩手綜合征恢復(fù)及治療水平提供治療方法和參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇內(nèi)蒙古中醫(yī)醫(yī)院2017 年4 月至2020 年4 月收治的腦卒中后肩手綜合征患者100 例,采用隨機(jī)分配法均分為兩組, 每組50 例。觀察組中男性患者26 例, 女性患者24 例; 年 齡44～76 歲, 平 均(65±9) 歲；患 病 時(shí) 間7～66d，平均(34.19±8.23)d; 對照組中男性患者28 例, 女性患者22 例; 年 齡46～75 歲, 平 均(64±9) 歲；患 病 時(shí) 間8～64d,平均(35.26±8.09)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦卒中的臨床診斷及辯證標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者臨床癥狀符合肩手綜合征診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)；③生命體征穩(wěn)定，具有正常的認(rèn)知和溝通能力；④患者及家屬對本研究知曉并簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①原有腦血管疾病致功能障礙者；②腦卒中病情進(jìn)展或者復(fù)發(fā)者；③頸椎疾??；④肩關(guān)節(jié)脫位或肩袖損傷等其他肩部疾病者；⑤伴重要臟器損傷，嚴(yán)重疾病或嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或有精神疾病或溝通功能障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組

對照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括：①保持良肢位,保證腕關(guān)節(jié)處于背伸位,采用軟墊枕保持患者肩關(guān)節(jié)向前、向上姿勢，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，每2 小時(shí)更換體位一次,以預(yù)防壓瘡或者攣縮。②被動(dòng)活動(dòng),用于無法進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或不宜過度活動(dòng)者，定時(shí)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)全范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)，取仰臥位，上舉、屈伸肘關(guān)節(jié)、前臂旋轉(zhuǎn)等[7]，由近及遠(yuǎn)，依次進(jìn)行，動(dòng)作輕柔緩慢，循序漸進(jìn)。訓(xùn)練方法盡可能在無痛范圍內(nèi)做前臂旋后運(yùn)動(dòng)，可在仰臥位利用靜脈回流的情況下進(jìn)行。③主動(dòng)活動(dòng)：患者取仰臥位，上肢保持上舉，包括雙手控制能力鍛煉、分離運(yùn)動(dòng)，雙手交叉擺動(dòng)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能刺激伸肘肌活動(dòng)。肌肉收縮為減輕水腫提供了良好的泵作用。④常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練首先由康復(fù)師講解，協(xié)助患者進(jìn)行由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)。每次30 分鐘，每日1 次,每周5 次，共4 周。

2.2 觀察組的治療方案

在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用針灸和中藥離子導(dǎo)入方法給與治療。

2.2.1 針灸部位和方法

針灸治療部位選擇肩髃、肩前、肩貞、缺盆、外關(guān)，合谷及后溪等穴位,予以針灸治療，針灸每日1 次，每周5 次，共4 周。痰熱腑實(shí)加豐隆和內(nèi)庭；風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆和風(fēng)池; 氣虛血瘀加關(guān)元和血海；陰虛風(fēng)動(dòng)加太溪和太沖。

2.2.2 中藥離子導(dǎo)入

擬方為威靈仙10g,紅花10g，雞血藤20g,透骨草15g,姜黃15g, 地龍10g, 艾葉15g, 疼痛明顯加川烏10g，細(xì)辛3g，烏草10g；腫脹明顯加澤蘭10g,茯苓皮10g,茜草10g。加水1000mL,煎煮約30 分鐘，取汁液250mL,每劑藥用5 天，無菌紗布浸泡藥汁內(nèi)，取出后帖敷于離子導(dǎo)入儀電子片上，溫度40 度，預(yù)熱后敷于患肢，20 分鐘后取下，1 日2 次,連續(xù)4 周治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 患者疼痛評分

采用視覺評分法(VAS)測評患肢疼痛分值，評定疼痛程度，總分在0～10 分之間,分值越低表示患肢疼痛感越輕，分值越高表示患肢疼痛感越重。

3.1.2 上肢癥狀及功能

用上肢功能評定表（DASH）評估患肢癥狀及功能，包括上肢癥狀嚴(yán)重程度及從事日?；顒?dòng)的能力，共34 項(xiàng)。試卷回答問題90%以上為調(diào)查有效，評定有2 位康復(fù)醫(yī)師共同評估，總分10 分，分值越高，對應(yīng)患肢癥狀及功能恢復(fù)越佳。

3.1.3 肩手腕部腫脹程度評分

采用《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[10]評估觀察組和對照組治療前后肩手腕部腫脹程度。

評估標(biāo)準(zhǔn)為：肢體無腫脹，與正常肢體沒有什么異常為無水腫,計(jì)0 分;腫脹肢體較正常部位的肢體腫脹,骨突清晰可辨且關(guān)節(jié)附近凹陷消失，皮紋存在為輕度水腫,計(jì)1 分;腫脹肢體較正常肢體明顯腫脹，骨突標(biāo)志不明，皮紋消失為中度水腫,計(jì)2 分;腫脹肢體部位溫度消失，關(guān)節(jié)腫脹超出骨突部，局部疼痛比較明顯為嚴(yán)重水腫,計(jì)3 分。得分越高，表示腫脹程度越高

3.1.4 上肢運(yùn)動(dòng)功能評分和日?；顒?dòng)能力（ADL）評分

評估上肢運(yùn)動(dòng)功能，采用量表(FMA)[11]分，得分越高表示患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。采用改良Barthel 指數(shù)(MBI)量表[12]評估日?；顒?dòng)能力，內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡及更衣等10 項(xiàng),總分值為100 分,得分越高患者ADL 越高。

3.1.5 安全性評價(jià)分級

根據(jù)不良反應(yīng)和安全性指標(biāo)進(jìn)行評估,兩組患者治療期間均無不良反應(yīng)發(fā)生(P＞0.05)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考文獻(xiàn)[13]，將療效分為治愈，顯效，有效和無效。

治愈:關(guān)節(jié)疼痛消失,主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)達(dá)正常范圍，無痛感，水腫消失，無手的肌肉萎縮。

顯效:關(guān)節(jié)疼痛減輕,關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，水腫基本消失，手的小關(guān)節(jié)萎縮不明顯。

無效:患者癥狀、體征無明顯改善，手部肌肉的萎縮現(xiàn)象逐漸加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練明顯受限。

總有效率=[(治愈＋顯效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

3.4.1 觀察組和對照組癥狀及功能比較

見表1。

表1 對照組和治療組治療前后癥狀及功能評分比較 (±s,分)

表1 對照組和治療組治療前后癥狀及功能評分比較 (±s,分)

組別 例 治療前 治療后 差值觀察組 50 79.28±13.56 47.37±8.13 31.91±10.23對照組 50 78.70±12.84 55.63±10.28 23.07±9.54 T 0.183 3.768 3.890 P 0.843 ＜0.001 ＜0.001

3.4.2 觀察組和對照組治療前后患肢疼痛程度比較

見表2。

表2 觀察組和對照組治療前后患肢疼痛程度比較 (±s,分)

表2 觀察組和對照組治療前后患肢疼痛程度比較 (±s,分)

組別 例 治療前 治療后 差值觀察組 50 7.98±1.43 2.38±0.86 5.10±0.96對照組 50 6.87±1.34 3.92±1.18 3.45±0.90 T 1.534 4.110 6.643 P 0.104 ＜0.001 ＜0.001

3.4.3 觀察組和對照組患者肩手腕部腫脹程度分析

觀察組和對照組患者肩手腕部腫脹程度評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),觀察組和對照組治療后水腫程度評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。3.4.4 對照組和治療組治療前后FMA、MBI 評分比較

表3 治療組和對照組手腕部腫脹程度比較 (例)

治療后對照組和治療組FMA 和MBI 評分均明顯升高(P＜0.05),VAS 評分明顯降低(P＜0.05),且觀察組FMA 和MBI 評分高于對照組。詳見表1。

表4 兩組治療前后FMA 和MBI 評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后FMA 和MBI 評分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后FMA MBI觀察組 50 26.17±6.35 46.02±8.291)1) 48.70±8.12 67.47±10.651)對照組 50 24.94±5.83 42.36±7.581) 50.24±7.93 64.31±9.521)

3.4.5 觀察組和對照組安全性評價(jià)分級比較

觀察組和對照組治療期間均無不良反應(yīng)發(fā)生，安全性評價(jià)分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 觀察組和對照組安全性評價(jià)分級比較 (例)

3.4.6 觀察組和對照組臨床療效比較

觀察組和對照組臨床療效總有效率分別為90.0%、68.0%,兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 觀察組和對照組臨床療效比較[例(%)]

4 討論

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病之一,致死率和致殘率名列前茅。而腦卒中后肩手綜合征常在疾病后3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生,是僅次于跌倒和精神錯(cuò)亂的并發(fā)癥,SHS 嚴(yán)重影響患者康復(fù)，長時(shí)間的疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，給患者帶來“生理不適-心理不適-生理不適加重”的惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的獨(dú)立生活功能。

目前研究認(rèn)為腦卒中肩手綜合征發(fā)病機(jī)制為腦血管病造成大腦血管運(yùn)動(dòng)中樞受損和交感神經(jīng)興奮性增加,導(dǎo)致血管痙攣和局部代謝障礙,從而使肩關(guān)節(jié)和上肢產(chǎn)生水腫和疼痛[16]?？祻?fù)訓(xùn)練治療SHS 可以通過肢體擺動(dòng)和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化本體感覺，重新控制下級中樞，緩解患肢疼痛和腫脹，配合使用各種新型儀器，康復(fù)治療對SHS 患者的治療效果獲得認(rèn)可。

中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為腦卒中SHS 屬“痹癥”范疇，雖然患者中風(fēng)病情已經(jīng)穩(wěn)定，而且體內(nèi)的風(fēng)、寒、濕逐漸趨于穩(wěn)定，但是患者體內(nèi)氣血不足，血瘀水停，此證為本虛標(biāo)實(shí)質(zhì)證，其病變位置在肩手腕，治療基本原則為去除痰濕和疏通經(jīng)絡(luò)，針灸和中藥離子導(dǎo)入在SHS 治療中貫徹了這一原理。本研究采用針灸聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入輔助康復(fù)訓(xùn)練治療肩手綜合征,結(jié)果顯示治療組總有效率高達(dá)90.0%,較對照組顯著升高,表明針灸和中藥離子導(dǎo)入對提升肩手綜合征具有積極作用的治療效果。本研究遵循“經(jīng)脈所過,主治所及”的原則，選取相關(guān)諸穴進(jìn)行針灸,調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò),可達(dá)標(biāo)本兼治的效果。同時(shí)本研究采用中藥離子導(dǎo)入進(jìn)行干預(yù),它是一種中藥離子、穴位刺激為一體的治療方法。采用方藥配伍,活血化瘀、燥濕散寒和消腫止痛的中藥藥方，使用導(dǎo)入的方法直接作用于患處,改善患肢血液和淋巴循環(huán),減輕炎癥、水腫和疼痛。本研究結(jié)果顯示治療后觀察組MBI 和FMA 評分明顯高于對照組,VAS，DASH 及肩手腕部腫脹程度評分明顯低于對照組，表明針灸聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入治療肩手綜合征有利于改善患者的臨床癥狀和體征,并促進(jìn)患肢肌力和活動(dòng)功能恢復(fù)正常,從而提升患者獨(dú)立生活功能。同時(shí)本研究比較兩組安全性評價(jià)分級，兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生,表明針灸、中藥離子導(dǎo)入及康復(fù)訓(xùn)練均具有良好安全性。

綜上所述,應(yīng)用針灸和中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合癥能顯著緩解肩手腕部腫脹,改善患肢癥狀及功能，降低患者疼痛感，增強(qiáng)治療效果，從而提高患者獨(dú)立生活功能，用于臨床具有可行性。