蔣曉龍，顧曼曼，楊軍

（解放軍第944 醫(yī)院麻醉科，甘肅 酒泉 735000）

0 引言

瑞芬太尼是臨床麻醉藥物中常用的超短效阿片類(lèi)藥物，具有清除快、起效快及長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)蓄積的特點(diǎn)，可發(fā)揮較好的麻醉效果，但該藥物作用時(shí)間短，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)早期疼痛現(xiàn)象[1]。術(shù)后早期疼痛既是一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，也是一種不愉快的情感體驗(yàn)，會(huì)對(duì)患者的預(yù)后造成一定的影響。近年來(lái)，如何為手術(shù)麻醉的患者有效地銜接術(shù)中鎮(zhèn)痛與術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后早期疼痛，已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)，因此需要在臨床藥物停用后采取相應(yīng)的措施。我們?cè)谂R床實(shí)踐中通常使用芬太尼來(lái)預(yù)防麻醉后早期疼痛，但有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，芬太尼鎮(zhèn)痛效果并不理想，劑量依賴(lài)性較強(qiáng)，非常容易導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、低血壓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和胃腸道等不良反應(yīng)。舒芬太尼為芬太尼的衍生物，雖然作用和結(jié)構(gòu)同芬太尼相似，但其鎮(zhèn)痛效果卻是芬太尼的5-10 倍，并且鎮(zhèn)痛時(shí)間可延長(zhǎng)2倍[3]，為了探討舒芬太尼在瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的預(yù)防價(jià)值，本研究對(duì)2016 年9 月至2019 年9 月我院收治的183例外科手術(shù)患者臨床資料作系統(tǒng)性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年9 月至2019 年9 月我院收治183 例外科手術(shù)患者，其中男102 例，女81 例，ASA I-II 級(jí)；年齡18～67 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：心血管疾病的患者；肝腎功能異?；颊撸痪耦?lèi)疾病史患者；血液疾病患者；對(duì)于本次使用藥物有過(guò)敏的患者。按隨機(jī)綜合平衡法均等分為為生理鹽水組、舒芬太尼組、芬太尼組，每組61 例。生理鹽水組 男性38 例，女性23 例，年齡27～68 歲，平均（52.12±1.31）歲； 舒芬太尼 男性34 例，女性27 例，年齡25～70 歲，平均（51.24±1.07）歲，芬太尼組男性30 例，女性31 例，年齡28～69 歲，平均年齡（53.23±1.22）；三組患者的基本資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

三組患者術(shù)前30min 肌內(nèi)注射阿托品0.5mg,魯米那鈉0.1g。入室后開(kāi)放靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)、行氣管插管機(jī)械通氣操作后開(kāi)始手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1-2mg/kg、咪達(dá)唑侖50ug/kg、羅庫(kù)溴銨0.9mg/kg 、瑞芬太尼1ug/kg。機(jī)控呼吸后，麻醉維持采用靜吸復(fù)合方式：七氟烷1～1.5MAC、丙泊酚 3ug/(kg·min)及瑞芬太尼1ug/(kg·min)復(fù)合使用進(jìn)行麻醉維持。手術(shù)停止前15min，均停止吸入七氟烷，舒芬太尼患者靜脈推注舒芬太尼0.1ug/kg，芬太尼組患者靜脈推注芬太尼1ug/kg，生理鹽水組給予相同容積生理鹽水，手術(shù)完畢前5min停止丙泊酚泵注，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止使用瑞芬太尼。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

分別記錄三組患者術(shù)后停止泵注麻醉藥至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間以及拔管時(shí)間。觀(guān)察三組患者術(shù)后2h、4h、6h 以及12h 患者的VAS 評(píng)分情況，無(wú)痛為0 分，劇烈疼痛為10 分。統(tǒng)計(jì)記錄三組患者術(shù)后嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后VAS 評(píng)分的比較

與對(duì)生理鹽水組、芬太尼相比，舒芬太尼組術(shù)后2h、4h、6h 以及12h 的VAS 評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（±s）

表1 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（±s）

組別 術(shù)后2h 術(shù)后4h 術(shù)后6h 術(shù)后12h生理鹽水組 3.65±0.27 3.23±0.31 3.10±0.32 2.95±0.22舒芬太尼組 2.03±0.21 2.14±0.23 2.10±0.25 1.02±0.27芬太尼組 2.81±0.15 2.93±0.18 2.85±0.16 2.72±0.17 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

舒芬太尼組，1 例皮膚瘙癢，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.64%（1/61）；芬太尼組1 例嗜睡，1 例惡心嘔吐，4 例呼吸抑制，5 例皮膚瘙癢，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.03%（11/61），對(duì)照組術(shù)后1 例皮膚瘙癢，1 例嗜睡, 不良反應(yīng)發(fā)生率為3.28%（2/61），舒芬太尼組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于其它兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較

三組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

表2 三組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

組別 意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（min） 拔管時(shí)間（min） 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（min）生理鹽水組 6.98±4.03 12.01±4.50 11.25±4.55舒芬太尼組 6.89±4.55 12.23±4.26 10.95±4.46芬太尼組 6.75±4.12 12.03±4.32 11.32±4.35 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，許多疾病可以通過(guò)手術(shù)的方式解決。但這種治療方法具有一定的創(chuàng)傷性，會(huì)給患者帶來(lái)相應(yīng)的痛苦，尤其是術(shù)后早期疼痛。術(shù)后疼痛發(fā)生的原因在于正常手術(shù)位置傷后會(huì)造成神經(jīng)末梢發(fā)生機(jī)械性損傷，神經(jīng)末梢受到這種損傷之后向周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)傳遞，降低了痛覺(jué)閾值，從而導(dǎo)致微小疼痛得到不同程度的放大。同時(shí)臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期疼痛會(huì)降低患者的痛覺(jué)閾值，使患者的不良反應(yīng)發(fā)生率有效降低[4]。

阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥是患者全身麻醉中常用的藥物，臨床上在停用阿片類(lèi)麻醉藥后，患者外周以及中樞神經(jīng)會(huì)表現(xiàn)出急性阿片藥物耐受以及痛覺(jué)出現(xiàn)過(guò)敏等現(xiàn)象，同時(shí)這種作用會(huì)伴隨著阿片藥物半衰期縮短，患者表現(xiàn)出來(lái)的疼痛也更加劇烈，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，也會(huì)影響患者的術(shù)后康復(fù)速度。因此合理的選擇麻醉藥物，對(duì)患者術(shù)后早期疼痛處理已經(jīng)引起臨床麻醉醫(yī)師重視。

瑞芬太尼屬于超短效的μ-阿片受體激動(dòng)劑，其作為臨床使用較多的麻醉藥物，由于其不經(jīng)肝臟代謝，在血和組織中非特導(dǎo)性酯酶代謝迅速水解為無(wú)生物活性的代謝產(chǎn)物瑞芬太尼酸，可發(fā)揮較好的麻醉效果，但其代謝速度快，在停藥后患者會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的痛感，無(wú)法發(fā)揮較好的麻醉效果，不利于術(shù)后康復(fù)。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其主要作用于機(jī)體的μ-阿片受體，屬于特異性十分強(qiáng)的阿片受體激動(dòng)劑，親脂性強(qiáng)。與瑞芬太尼相比，舒芬太尼與阿片受體相結(jié)合的能力更強(qiáng)，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，與芬太尼相比，其親脂性比芬太尼高2 倍左右，對(duì)μ-阿片受體的親和力是芬太尼的7-10 倍[5]，因此舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，藥物的作用持久時(shí)間也更久。同時(shí)舒芬太尼對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響較小，能夠快速恢復(fù)患者的術(shù)后意識(shí)和自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間，證明具有較高的臨床藥物應(yīng)用安全性。

通過(guò)本研究結(jié)果顯示：三組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間相比無(wú)明顯差異（P＞0.05）；不同時(shí)間段VAS 評(píng)分相比，舒芬太尼組明顯低于其他兩組，差異顯著（P＜0.05）；術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率相比，舒芬太尼組為1.64%，明顯低于芬太尼組（18.03%）和生理鹽水組（3.28%），差異顯著（P＜0.05），結(jié)果與彭庶偉的報(bào)道結(jié)果相符[6]。

綜上所述，術(shù)畢前靜脈注射舒芬太尼能減輕患者使用瑞芬太尼引起的術(shù)后早期疼痛反應(yīng)，增加患者舒適度，同時(shí)不增加術(shù)后患者嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，也不影響患者術(shù)畢蘇醒與拔管時(shí)間，鎮(zhèn)痛效果佳、安全性高，不失為一種較好預(yù)防術(shù)后早期疼痛的治療方法。