趙攀，王紹明

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

0 引言

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）已趨于成熟。隨著該技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，加上磁共振加胰膽管成像術(shù)（MRCP）的日益完善，單純?cè)\斷性ERCP 逐漸被治療性ERCP 所取代，但并發(fā)癥也隨之增多。作為普外科治療肝外膽管結(jié)石的常用技術(shù)，ERCP 已成為診治膽胰系統(tǒng)疾病的主要手段。在病人選擇ERCP 介入治療越來(lái)越多的趨勢(shì)下，術(shù)后不良事件發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis,PEP）是ERCP 術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》肯定了清胰湯治療胰腺炎的有效性[2]，清胰湯在緩解胃腸癥狀、抑制腸源性毒素吸收、促進(jìn)炎癥和壞死物質(zhì)吸收、改善胃腸功能和胰腺微循環(huán)等方面的優(yōu)勢(shì)是單純西醫(yī)治療難以達(dá)到的[3]?；谇逡葴熜鞔_，我院應(yīng)用清胰湯聯(lián)合ERCP 在術(shù)中沖洗十二指腸大乳頭，在預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生及抑制術(shù)后血淀粉酶升高方面取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選擇我院普外科2017 年9 月至2019 年9 月收治的肝外膽管結(jié)石患者共38 例，所有患者均由MRCP 明確診斷且無(wú)胰腺炎病史。其中，黃疸患者16 例，肝酶升高患者30 例。將所有病人按照簡(jiǎn)單隨機(jī)方法分為兩組，隨機(jī)方案采用NDST 統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表。實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組各19 例，兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組：予以術(shù)前8h、術(shù)后24h 內(nèi)禁飲禁食、二氯醋酸二異丙胺保肝、維生素K1 預(yù)防出血；術(shù)中均行乳頭括約肌切開+擴(kuò)張球囊擴(kuò)張+取石網(wǎng)籃取石+取石球囊清掃+鼻膽管引流；術(shù)后均予頭孢他啶抗感染、奧曲肽抑制胰酶分泌、常規(guī)補(bǔ)液對(duì)癥治療。實(shí)驗(yàn)組：在上述常規(guī)處理上，術(shù)中取石、清掃完畢后再予清胰湯持續(xù)沖洗大乳頭處5mim。清胰湯：柴胡15g 黃芩9g 胡黃連9g 白芍15g 木香9g 元胡9g 生大黃15g芒硝9g，由我院制劑室代煎。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者ERCP 術(shù)后有無(wú)發(fā)熱及腹膜刺激征，完善肝膽胰脾彩超、CT 檢查；檢測(cè)2 組患者術(shù)后3h、8h、12h、24h血清淀粉酶水平及變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)順利，最短手術(shù)時(shí)間38min，最長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間127min，平均手術(shù)時(shí)間66min，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱患者8 例，對(duì)照組6 例，實(shí)驗(yàn)組2 例；腹膜刺激征患者3 例，對(duì)照組2 例，實(shí)驗(yàn)組1 例；出現(xiàn)血淀粉酶升高患者8 例，對(duì)照組7 例，實(shí)驗(yàn)組2 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3h、8h、12h、24h 血清淀粉酶水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹膜刺激征及血清淀粉酶差異

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組3h、8h、12h、24h 血淀粉酶差異

3 討論

ERCP 經(jīng)過不斷發(fā)展，在膽道胰腺微創(chuàng)治療中占有越來(lái)越總要的地位[4]。ERCP 是膽道系統(tǒng)、胰腺疾病重要診療手段，其可通過膽總管及胰管造影觀察其解剖結(jié)構(gòu)，掌握疾病病變情況， 還可行組織活檢，準(zhǔn)確診斷。發(fā)現(xiàn)病變后，也可根據(jù)病變情況選擇適當(dāng)手術(shù)術(shù)式進(jìn)行針對(duì)性治療，相較于傳統(tǒng)手術(shù)更具有明顯優(yōu)勢(shì)[5]。但是在臨床應(yīng)用中，受患者自身情況、膽胰管及十二指腸乳頭解剖結(jié)構(gòu)、病情復(fù)雜多樣性等方面差異影響，增加了ERCP 難度。ERCP 術(shù)后PEPH 發(fā)生率較高，雖多數(shù)無(wú)明顯癥狀，僅少數(shù)伴有腹痛，但其易進(jìn)展為PEP，影響患者康復(fù)進(jìn)程，增加痛苦，并造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。分析影響PEPH、PEP 發(fā)生的危險(xiǎn)因素對(duì)防治措施的及時(shí)、有效實(shí)施有重要意義。如何預(yù)防ERCP 術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，也一直是臨床研究者的關(guān)注熱點(diǎn)[7]。雖然西醫(yī)在抑制胰腺分泌、解除膽道梗阻、控制炎癥等方面療效確切，但在改善全身癥狀方面，祖國(guó)醫(yī)學(xué)較西醫(yī)優(yōu)勢(shì)顯著[8]。

臨床研究中發(fā)現(xiàn)，中藥治療急性胰腺炎具有良好療效，清胰湯是其中代表[9]。中醫(yī)治療胰腺炎已有幾十年的歷史, 有研究表明[10,11]，急性反應(yīng)期的胰腺炎患者應(yīng)用清胰湯均能促進(jìn)腸黏膜通透性恢復(fù)，改善腸麻痹，減少腹內(nèi)高壓，縮短胃腸衰竭和繼發(fā)感染的持續(xù)時(shí)間，減少感染次數(shù)，改善胰腺炎相關(guān)性肺損傷及胃節(jié)律紊亂，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，促進(jìn)消化吸收。既往研究表明，清胰湯防治PEP 及PEH 具有多靶點(diǎn)，安全性高等優(yōu)勢(shì)，王興鵬等[12]認(rèn)為其機(jī)制主要為：（1）通過鈣拮抗作用緩解腸脹氣、腸麻痹、腸梗阻，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增快腸道排泄，清除腸內(nèi)有毒物質(zhì)，減短腸功能恢復(fù)時(shí)間；（2）抑制腸道大腸桿菌和條件致病菌的增殖，提高腸道抗細(xì)菌定植力；（3）降低血漿內(nèi)毒素、血清淀粉酶水平及磷脂酶A2(PLA2）水平。清胰湯還可影響一些炎癥因子[13,14,15,16]的水平：降低血清CRP、TNF-α；降低血清IL-6、IL-8，上調(diào)血清IL-10。清胰湯中柴胡、木香疏肝理氣，以助瀉下之效；白芍緩急止痛；黃芩、黃連清熱化濕；延胡索、川芎化瘀止痛；芒硝甘寒潤(rùn)燥軟堅(jiān)散結(jié)；厚樸、枳實(shí)破氣導(dǎo)滯；大黃泄熱攻下通腑，重用大黃可改善胰腺血流量，抑制胰酶分泌[17]。同時(shí)，清胰湯可以促進(jìn)胰腺組織的再生，聯(lián)合胰酶抑制劑，可有效提高表皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的基因表達(dá)，對(duì)胰腺的修復(fù)、再生有促進(jìn)作用，從而縮短患者的住院時(shí)間[18]。

本研究中結(jié)果顯示術(shù)中使用清胰湯制劑沖洗大乳頭患者相較于未行沖洗患者血清淀粉酶水平顯著降低，出現(xiàn)腹膜刺激征比率明顯下降。治療后3 h、8 h、12 h、24 h，兩組的血清淀粉酶水平均顯著降低，且治療后12 h、24 h 時(shí)，觀察組血清淀粉酶均明顯低于對(duì)照組，表明清胰湯可顯著降低患者術(shù)后的血清淀粉酶水平。使用清胰湯術(shù)中沖洗十二指腸大乳頭可避免經(jīng)過上消化道時(shí)胃酸及酶對(duì)藥物的影響，可避免藥物刺激胰酶分泌及肝臟的首過效應(yīng)，而且提高了藥物的生物利用度，此外，清胰湯并未顯著增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

清胰湯術(shù)中沖洗不經(jīng)過上消化道，可避免胃酸和消化酶對(duì)藥物造成影響，也避免了藥物刺激胰腺分泌從而引起或加重胰腺炎的發(fā)生，減輕了胃腸道和胰腺的負(fù)擔(dān)[19]。同時(shí)，藥物直接作用于術(shù)區(qū)，通過十二指腸黏膜吸收，生物利用度更高，效果更高。ERCP 術(shù)中清胰湯沖洗大乳頭，在術(shù)后迅速改善病情的基礎(chǔ)上，也消除了病人行胃管喂藥、灌腸的痛苦。

綜上所述，ERCP 術(shù)中清胰湯沖洗十二指腸大乳頭可以明顯降低術(shù)后高淀粉酶血癥及PEP 發(fā)生概率，能有效防止PEP 的發(fā)生，減輕患者的痛苦。