李洪濤，楊雪娜，周宇麒，林煜森，葉綺楣，馮定云，黃育波，李詩羿，張?zhí)焱?/p>

（中山大學附屬第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，廣東 廣州 510630）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）[1]疫情在全球出現(xiàn)確診病例[2]。普通型及重癥型患者[3]的影像學有肺炎表現(xiàn)，重癥型病程進展較快，可能出現(xiàn)多器官功能不全[4]。COVID-19 危害性大，抗病毒藥物臨床試驗目前尚無明確結論[5]。雖然我國疫情總體已得到有效控制，但隨著國際疫情的發(fā)展，輸入性病例增多以及我國目前仍有陸續(xù)本土病例的報道，故防控工作依然艱巨。目前，關于COVID-19 感染患者的臨床特征及用藥情況陸續(xù)有報道，但關于疫情前線醫(yī)院呼吸病區(qū)資料較少。本文對援鄂定點救治醫(yī)院收治的41例COVID-19 患者的臨床特征、治療方案及療效進行分析和探討，以期為臨床診療提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源

41 例COVID-19 患 者 來 自2020 年1 月27 日 至3 月4日收治于武漢市定點救治醫(yī)院廣東省首批援鄂醫(yī)療隊呼吸病區(qū)的住院患者，其中普通型17 例，重癥型24 例。符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第八版）》診斷標準。病例資料收集和使用充分保障患者的隱私，獲得武漢市漢口醫(yī)院臨床研究受試者知情同意豁免。

1.2 數(shù)據(jù)收集

將患者分為普通型組和重癥型組。通過院內電子病歷系統(tǒng)收集臨床資料，如一般情況、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學、治療方案，以及核酸復檢變化等，部分體征首次采集時間為入院當天。整理成電子表格進行回顧性資料分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 25.0 版統(tǒng)計軟件進行分析。對于計數(shù)資料，以百分率表示，采用卡方檢驗進行比較；正態(tài)分布計量資料，以均值± 標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料，以中位數(shù)M 及四分位間距（IQR）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 一般情況

41 例患者平均發(fā)病年齡為（62.02±13.06）歲（范圍為28～89 歲）。普通型組17 例（17/41，41.46%），平均年齡為（56.59±14.12）歲。 重癥型組24 例（24/41，58.54%），平均年齡為（65.88±10.99）歲。兩組平均年齡差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.37，P=0.02）。普通型組中男性47.06%，女性52.94%。重癥型組中男性54.17%，女性45.83%，兩組性別構成比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.20，P=0.65）。（見表1）。

2.1.2 基礎病史

具有基礎病史者（包括高血壓、冠心病、糖尿病等）25例（25/41，60.98%），其中普通型組5 例（5/17，29.41%），重癥型組20 例（20/24，83.33%）。兩組基礎病史差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=12.16，P＜0.01）。（見表1）。

2.1.3 癥狀

發(fā)熱35 例（35/41，85.37%），干咳30 例（30/41，73.17%），乏力20 例（20/41，48.78%），焦慮16 例（16/41，39.02%），呼吸困難18 例（18/41，43.90%），胸痛6 例（6/41，14.63%），腹瀉6 例（6/41，14.63%），頭暈頭痛5 例（5/41，12.20%），鼻塞、流涕、咽痛3 例（3/41，7.32%）。干咳、呼吸困難、胸痛、頭暈頭痛、焦慮等更常見于重癥型組患者，兩組間的干咳（χ2=4.42，P=0.04）、呼 吸 困 難（χ2=22.73，P＜0.01）和 焦 慮（χ2=9.07，P＜0.01）等有統(tǒng)計學意義差異。（見表1）。

2.1.4 體征

兩組的呼吸頻率差異存在統(tǒng)計學意義（t=-6.63，P＜0.01），體溫、脈搏、血壓等指標的差異無統(tǒng)計學意義。（見表1）。

表1 41 例患者的臨床表現(xiàn)及分析

2.2 實驗室檢查

2.2.1 血常規(guī)

白細胞計數(shù)＜4×109/L 12 例（12/41，29.27%），＞4×109/L且＜10×109/L 21 例（21/41，51.22%），＞10×109/L 8 例（8/41，19.51%）。中性粒細胞計數(shù)＜2×109/L 7 例（7/41，17.07%），＞2×109/L 且＜7×109/L 28 例（28/41，68.29%），＞7×109/L 6例（6/41，14.63%）。淋巴細胞計數(shù)＜0.8×109/L 14 例（14/41，34.15%），＞0.8×109/L 且＜4.0×109/L 27 例（27/41，65.85%）。與普通型組相比，重癥型組白細胞計數(shù)（Z=-3.16，P＜0.01）及中性粒細胞計數(shù)（Z=-3.31，P＜0.01）有統(tǒng)計學意義差異。重癥型組淋巴細胞計數(shù)下降更明顯，但兩組間無統(tǒng)計學意義差異（Z=-0.92，P=0.36）。（見表2）。

2.2.2 生化指標

谷丙轉氨酶＞40U/L 15 例（15/41，36.59%），谷草轉氨酶＞40U/L 9 例（9/41，21.95%），白蛋白＜35g/L 28 例（28/41，68.29%），肌酐＞97μmol/L7 例（7/41，17.07%），尿素氮＞7.1mmol/L 11 例（11/41，26.83%）。與普通型組相比，重癥型組白蛋白水平有統(tǒng)計學意義降低（Z=-3.83，P＜0.01），球蛋白水平（Z=-4.73，P＜0.01）及尿素氮水平（Z=-4.16，P＜0.01）有統(tǒng)計學意義升高。（見表2）。

2.3 胸部影像學改變

41 例患者胸部CT 雙側病變39 例（39/41，95.12%），單側病變2 例（2/41，4.88%）。1 個肺葉者累及者 0 例（0.00%），2 個肺葉者累及者 2 例（2/41，4.88%），3 個肺葉者累及者 4例（4/41，9.76%），4 個肺葉者累及者8 例（8/41，19.51%），5 個肺葉者累及者27 例（27/41，65.85%）。普通型組累及5個肺葉者7 例（7/17，41.18%），重癥型組累及5 個肺葉者20例（20/24，83.33%），兩組間差異存在統(tǒng)計學意義（χ2=7.87，P＜0.01）。典型胸部CT 表現(xiàn)見圖1。

表2 普通型與重癥型實驗室檢查結果及分析

圖1 COVID-19 患者胸部CT 表現(xiàn)

2.4 COVID-19 核酸檢測復查

全部患者門診或入院時行咽（鼻）拭子核酸檢測，至少有一次陽性結果。住院期間定期復查核酸檢測。篩選核酸檢測兩次陰性后的患者，復查4 次以上核酸檢測者共22名。其中雙陰后復陽者3 例（3/22，13.64%），三陰后復陽者2 例（2/22,9.09%），余患者連續(xù)4 次及以上檢測結果為陰性。

2.5 治療

（1）氧療和呼吸支持：出現(xiàn)呼吸困難或靜息狀態(tài)下血氧飽和度≤93%，按病情嚴重程度給予鼻導管、面罩給氧（包括普通面罩和儲氧面罩）、經鼻高流量給氧、無創(chuàng)機械通氣。普通型組予鼻導管吸氧者10 例（10/17，58.82%）。重癥型組給予氧療及呼吸支持（包括面罩給氧，或經鼻高流量給氧和無創(chuàng)機械通氣）。（2）抗病毒治療：如奧司他韋、洛匹那韋/利托那韋、阿比多爾、利巴韋林及磷酸氯喹等兩組無差異。（3）抗菌治療：普通型組使用靜脈抗生素治療者5 例（5/17，29.41%），重癥型組使用靜脈抗生素治療者14 例（14/24，58.33%），主要為莫西沙星，頭孢哌酮/舒巴坦等。（4）其他：對于氧合指標惡化，影像學病變進展快，機體炎癥反應過度激活者應用激素和免疫球蛋白。

3 討論

新型冠狀病毒是迄今為止被發(fā)現(xiàn)的第七個可感染人類的冠狀病毒[6]，該病毒感染性極強，在人群中普遍易感，除呼吸道和接觸傳播外，可能存在其他傳播方式[7-9]。本文作者組為廣東省援鄂醫(yī)療隊成員，團隊整建制接管武漢定點醫(yī)院呼吸病區(qū)。本結果發(fā)現(xiàn)年齡及既往基礎病史是重癥型COVID-19 的危險因素，與任成山[10]一致。普通型以發(fā)熱、干咳、乏力等為主要臨床表現(xiàn)，符合相關報道[11,12]。少數(shù)患者可出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛及腹瀉等癥狀。重癥型除發(fā)熱、干咳、乏力外，可有呼吸困難、胸痛、頭暈頭痛、焦慮等表現(xiàn)。實驗室檢查結果表明，重癥型白細胞和中性粒細胞計數(shù)較普通型為高（P＜0.01），但淋巴細胞計數(shù)下降。COVID-19 患者胸部CT 以雙側病變常見，重癥型表現(xiàn)為多肺葉累及，與報道一致[13,14]。本次結果示部分患者核酸檢測雙陰性后復陽（13.6%），其原因可能多方面，如不同廠家、不同批次間的試劑盒，采樣人員操作規(guī)范性等。廣東也有類似報道，約14%兩次咽拭子核酸檢測陰性后復陽。提示在目前檢測能力明顯增強的情況下，防疫重點地區(qū)定點醫(yī)院若出院前增加核酸檢測次數(shù)或不同部位采樣[15,16]，或協(xié)同檢測血清學抗體[17-19]為宜。

兩組患者依據(jù)指南更新和住院的不同時期使用不同抗病毒治療，鑒于觀察時間及條件所限，難以進行嚴格對照實驗，已使用的抗病毒藥物治療能否阻止病情發(fā)展，縮短病程尚不明確。重癥型組白蛋白下降更明顯，可能與納差攝入少、發(fā)熱消耗多，及不排除病毒損害肝細胞導致合成能力下降有關。重癥型組尿素氮較普通型組升高，除了該病可能引起全身多器官病理改變外[20]，不排除低氧所致。因此，加強對重癥型氧療和呼吸支持至關重要。本醫(yī)療團隊接管患者后，多方面、盡最大所能提高患者氧療效果，如加用氧氣瓶、儲集制氧機，應用儲氧面罩等從而降低對病區(qū)中心供氧的依賴。必要時經鼻高流量濕化及無創(chuàng)呼吸機等措施。重癥型適時、短期應用激素[21]，酌情應用胸腺肽和丙種球蛋白等。重癥型組更多出現(xiàn)焦慮等，團隊接管后加強病患心理疏導，如醫(yī)護加強與患者的交流，患者之間互相鼓勵，部分患者使用少量鎮(zhèn)靜藥物。需要說明，本文為單中心病例分析，鑒于疫情初期條件所限，疾病轉歸和重癥型等不一定代表整體情況，有待今后進一步研究。

附：

本投稿論文已經過中山大學附屬第三醫(yī)院學術委員會審核同意投稿，并將原始數(shù)據(jù)上傳至中山大學附屬第三醫(yī)院。病例資料收集和使用充分保障患者的隱私，獲得武漢市漢口醫(yī)院臨床研究受試者知情同意豁免。