吳華振，吳茂鋒，劉秋蘭，賈晶晶，黃丹麗

（廣州醫(yī)科大學(xué) 附屬第六醫(yī)院/清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 ，廣東 清遠(yuǎn) 511518）

0 引言

胃癌（gastric cancer，GC）是癌癥導(dǎo)致死亡的第三大原因，也是全球第五大常見腫瘤，已構(gòu)成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。胃癌的無進(jìn)展生存率和預(yù)后高度依賴于診斷時的疾病分期，其高死亡率與缺乏標(biāo)準(zhǔn)的篩查程序和早期缺乏明確的癥狀有關(guān)，因此胃癌患者的早期篩查發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要，研究表明，外周血中長鏈非編碼RNA 可作為胃癌診斷的生物標(biāo)記物[1-2]，并且與傳統(tǒng)檢驗檢查指標(biāo)（CEA、CA724、CA-199）相比具有一定的優(yōu)越性[3]。本研究對近幾年發(fā)表的關(guān)于長鏈非編碼RNA 對胃癌的診斷價值的隨機對照試驗文獻(xiàn)進(jìn)行meta 分析，旨在為lncRNA 用于胃癌的診斷提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

網(wǎng)絡(luò)檢索數(shù)據(jù)庫PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等，獲得相關(guān)的文獻(xiàn)，截止時間為2019年12 月。檢索詞包括：“胃癌”、“胃腫瘤”、“診斷”、“敏感性”、“特異度”、“曲線下面積”、“stomach neoplasm”“stomach cancer”、“gastric cancer”、“l(fā)ong non-coding RNA”、“l(fā)ncRNA”“sensitivity”、“specificity”、“diagnosis”等。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①檢測對象為血清或血漿長鏈非編碼RNA。②研究組中患者為經(jīng)病理學(xué)確診的胃癌患者，對照組為健康人。③文獻(xiàn)中有l(wèi)ncRNA 用于胃癌診斷，可提取到樣本例數(shù)、特異度、靈敏度、真陽性、假陽性、真陰性、假陰性等數(shù)據(jù)。④能獲取全文語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、會議、系統(tǒng)評價、個案報道、社論等文獻(xiàn)。②研究對象為動物、細(xì)胞等文獻(xiàn)。③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。④檢測對象為組織或其他體液的lncRNA。⑤低質(zhì)量的文獻(xiàn)。⑥數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取與質(zhì)量評價

由2 名研究者分別獨立的進(jìn)行文獻(xiàn)納入，入排意見不一的文章討論后決定。所納入文獻(xiàn)中提取的相應(yīng)資料包括作者、發(fā)表時間、國家、對照來源、樣本量、樣本類型、lncRNA 類型、檢測方法、內(nèi)參。

采用QUADAS-2 軟件，根據(jù)診斷性實驗準(zhǔn)確性質(zhì)量評價工具，獨立評價每個研究的偏倚風(fēng)險。根據(jù)每部分納入的相關(guān)標(biāo)志性問題的回答“是”、“否”或“不確定”，可對應(yīng)將偏倚風(fēng)險等級判斷為“低”、“高”或“不確定”，“是”記1 分，“否”或“不確定”記0 分，打出相應(yīng)分?jǐn)?shù)，滿分14 分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用Meta-Disc1.4、STATA12.0 軟件對所提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用Q 統(tǒng)計量和I2檢驗評估異質(zhì)性，I2統(tǒng)計量低于25% 判為異質(zhì)性較小，25%-50% 判為中度異質(zhì)性，大于50% 判為高度異質(zhì)性。如果Q 統(tǒng)計量估計的P＜0.05 或I2＞50%，則采用隨機效應(yīng)模型，否則采用固定效應(yīng)模型。納入研究的發(fā)表偏倚采用Deeks 檢驗來評估，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

文獻(xiàn)初步檢索出651 篇文章，查重后剩余418 篇，對文章標(biāo)題和摘要篩選，排除綜述、會議、系統(tǒng)評價、個案報道、機制研究等392 篇，全文閱讀剩下的26 篇文章，14 篇由于數(shù)據(jù)缺失、注重胃癌預(yù)后、無法獲得原文被排除，最后納入12 篇[4-15]。病理檢查視為胃癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。研究組和對照組共2148例，其中病例組1185 例，對照組963 例。文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)特征

共納入12 項研究，納入研究的基本特征包括：第一作者、出版時間、國家、病例組和對照組的數(shù)量、樣本類型、lncRNA名稱、內(nèi)參基因、檢測方法、真陽性、假陽性、假陰性、真陰性。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入的12 項研究基本特征列表

2.3 閾值效應(yīng)和異質(zhì)性分析

診斷閾值檢測結(jié)果為Spearman 相關(guān)系數(shù)為0.203（P=0.527），表明各研究結(jié)果間不存在閾值效應(yīng)。診斷比值比的Cochran-Q 值為34.83，I2值為68.4%，P＜0.05，Q 檢驗提示入選研究間存在除閾值效應(yīng)的其他異質(zhì)性來源，可能與樣本類型、選擇的內(nèi)參、lncRNA 個數(shù)有關(guān)，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析。

2.4 診斷價值評估

隨機效應(yīng)模型用于評估lncRNA 在診斷胃癌的整體效果，合并后lncRNA 診斷靈敏度為74%（95%CI:0.72～0.77）,見圖2；特異度79%（95%CI:0.76～0.82）, 見圖3；陽性似然比3.91（95%CI:2.81～5.43）, 見圖4；陰性似然比0.30（95%CI:0.23～0.39）, 見圖5；診斷比值比13.71（95%CI:9.02～20.84）, 見 圖6；SROC 曲 線AUC 為0.8521, 見圖7。上述結(jié)果表明，循環(huán)lncRNA 對于胃癌具有一定的診斷價值。由于非閾值引起的異質(zhì)性能夠通過診斷指標(biāo)的森林圖觀察到，因此對樣本類型、內(nèi)參基因、lncRNA個數(shù)進(jìn)行meta 回歸分析，結(jié)果P＞0.05, 表明未找到異質(zhì)性的來源（表2）。Fagan 列線圖呈現(xiàn)了lncRNA 檢測確定或排除胃癌的可能性，總體分布總結(jié)，見圖8。對于檢測前有20%患胃癌可能性的人來說，如果在檢測中l(wèi)ncRNA 是陽性，則患胃癌檢測后概率將達(dá)到51%；檢測值陰性則意味著檢測后概率將降低至7%。因此lncRNA 檢測在胃癌輔助診斷中發(fā)揮著較好作用。

表2 Meta 回歸檢測異質(zhì)性的來源

圖2 lncRNA 診斷胃癌的靈敏度森林圖

圖3 lncRNA 診斷胃癌的特異度森林圖

圖4 lncRNA 診斷胃癌的PLR 森林圖

圖5 lncRNA 診斷胃癌的NLR 森林圖

圖6 lncRNA 診斷胃癌的診斷比值比

圖7 lncRNA 診斷胃癌的SROC 曲線

圖8 lncRNA 診斷胃癌的Fagan 列線圖

2.5 發(fā)表偏倚

Deeks 檢驗來評估納入的研究是否存在發(fā)表偏倚，Deeks檢驗的P值為0.08，表明lncRNA 在研究中沒有發(fā)表偏倚（圖9）。

圖9 lncRNA 診斷胃癌的發(fā)表偏倚

3 討論

胃癌（GC）是全世界癌癥相關(guān)死亡的主要原因，盡管近年來在診斷和治療方面取得很大進(jìn)展，但許多病人在確診時已中晚期，無法手術(shù)治療，預(yù)后仍然較差，或根治性胃切除術(shù)后復(fù)發(fā)快，當(dāng)前仍缺乏可用來早期預(yù)測胃癌及能用于胃癌術(shù)后治療復(fù)發(fā)監(jiān)測的靈敏度特異度高的生物標(biāo)記物；傳統(tǒng)的腫瘤標(biāo)志物，如血清癌胚抗原（CEA）和糖類抗原199(CA-199)，缺乏足夠的敏感性和特異性；因此，尋找有效的生物標(biāo)志物來預(yù)測早期胃癌，預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)和化療敏感性尤為重要[16]。血清及血漿lncRNA 作為生物標(biāo)志物用于胃癌診斷是近年來研究熱點，已有相關(guān)系統(tǒng)評價[17]證實lncRNA 可作為生物標(biāo)志物用于胃癌診斷進(jìn)行評估，顯示出較好的特異性，靈敏度一般，是胃癌診斷的潛在生物標(biāo)記。

本次研究中，Spearman 模型的相關(guān)系數(shù)顯示不存在閾值效應(yīng)，閾值效應(yīng)是診斷性meta 分析異質(zhì)性中最重要的因素，森林圖和I2顯示存在異質(zhì)性，對指定協(xié)變量進(jìn)行meta 回歸分析顯示，P＞0.05，未找到異質(zhì)性來源，因此采用隨機效應(yīng)模型合并分析其診斷價值。

本次納入的12 項研究中，血清及血漿lncRNA 作為生物標(biāo)記物用于胃癌診斷呈現(xiàn)出較高的敏感度（0.74）和特異度（0.79），DOR 取值范圍為0 至無窮大，DOR 取值為1.0 時，提示診斷試驗無法區(qū)分疾病與健康狀態(tài)，診斷比值比（DOR）為13.71，表明血漿或血清lncRNA 對胃癌診斷具有一定診斷價值；曲線下面積（AUC）是評估診斷性試驗總體精確性指標(biāo)之一，取值范圍為0～1，曲線下面積（AUC）為0.5 時，提示診斷性試驗無意義，AUC＞0.5 時，越接近1，診斷效果越好，本次研究中，SROC 曲線AUC 為0.8521，表明血清或血漿lncRNA用于胃癌診斷有一定的診斷價值；本研究中陽性似然比PLR為3.91，提示胃癌患者lncRNA 陽性率為未患胃癌人群的約4倍；NLR 為0.30，提示可能30%的未患胃癌人群lncRNA 檢測可顯現(xiàn)為陽性。

本系統(tǒng)評價的一些局限性，文獻(xiàn)語言限定為中英文、網(wǎng)絡(luò)檢索數(shù)據(jù)庫數(shù)量的限制可能導(dǎo)致部分文獻(xiàn)缺失，納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少。對于血清或血漿lncRNA 用于胃癌早期診斷的文獻(xiàn)較少。

綜上所述，血清或血漿lncRNA 是潛在的胃癌生物標(biāo)志物，結(jié)合其他生物標(biāo)志物用于胃癌的診斷，或許具有更高靈敏度及特異度，作為無創(chuàng)檢查，推廣應(yīng)用的價值大，但是現(xiàn)階段循環(huán)lncRNA 的檢測試劑盒、檢測方法較多，不同的研究中l(wèi)ncRNA 檢測內(nèi)參的選擇不同，缺乏質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，lncRNAs要進(jìn)入臨床應(yīng)用仍面臨許多挑戰(zhàn)[18]，仍需進(jìn)一步的多中心研究及大數(shù)據(jù)的驗證。