袁媛，劉沁，白雪

（西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000）

0 引言

急性缺血性腦卒中（(acute ischemic stroke，AIS），又稱(chēng)急性腦梗死（Acute cerebral infarct，ACI），是我國(guó)最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，約占我國(guó)腦卒中的69.6%～70.8%[1,2]，是臨床上致殘致死的重要原因之一[3]。醒后腦卒中( wake-up stroke，WUS)[4]是指在病人入睡前沒(méi)有明顯的腦卒中癥狀，但睡醒后病人本人或者是目擊者發(fā)現(xiàn)有新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)缺損的癥狀或體征，如偏癱、感覺(jué)異常、意識(shí)障礙等，約占所有腦卒中的25%[5]。非醒后腦卒中( NWUS) 指除了醒后卒中以外的其他的所有急性缺血性卒中患者。目前有關(guān)AIS 的研究大多數(shù)是關(guān)于 NWUS的臨床診斷、治療、病理機(jī)制等方面，而關(guān)于醒后急性缺血性腦卒中的相關(guān)研究報(bào)道較少[6]。本文旨在對(duì)AIS（包括WUS和NWUS）以單中心隊(duì)列研究的形式進(jìn)行危險(xiǎn)相關(guān)因素的對(duì)比研究，以提高臨床醫(yī)生以及普通人群對(duì)急性缺血性腦卒中，特別是醒后卒中的認(rèn)識(shí)并加強(qiáng)該病的臨床管理。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

選擇2018 年12 月至2019 年12 月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、老年病科及綜合內(nèi)科入院治療的急性缺血性腦卒中病人，共269 例，排除11 例資料不全的病例，納入研究病例共258 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有納入病例均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》2018 年診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均完善頭顱 CT 或頭顱MRI 檢查證實(shí)為腦梗死[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合上述所有診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;(2)患者年齡不限;(3)病情的嚴(yán)重程度及患者性別不限;(4)發(fā)病至入院時(shí)間均需≤1 周。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)發(fā)病至入院時(shí)間＞1 周者；(2)短暫性腦缺血發(fā)作者;(3)出血性卒中患者;(4)患者依從性差，患者或患者家屬不愿合作者。

1.5 樣本量計(jì)算

本研究分別分析12 個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)WUS 及NWUS 患者的影響。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，分析樣本多因素估計(jì)的經(jīng)驗(yàn)公式:樣本量N=研究因素?cái)?shù)目n×(10～15)，所以本研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)至少需要120 例以上。

1.6 病人信息采集

1.6.1 對(duì)納入病人的登記

詳細(xì)記錄病人的基本信息，并完成入院體格檢查及輔助檢查。(1)一般情況:姓名、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)[9]（BMI=體重/身高的平方（國(guó)際單位kg/㎡）、婚否、入院時(shí)間、住院號(hào)、出生地、聯(lián)系電話及家屬聯(lián)系方式。(2) 既往病史: 飲酒(既往飲酒頻率，平均每日飲酒100g，飲酒時(shí)間≥1 年[11])、吸煙(既往吸煙頻率，平均每日吸煙≥20 支，吸煙時(shí)間≥12個(gè)月[10]）、房顫( 既往診斷有明確的心房顫動(dòng)病史，或者入院后完善心電圖檢查顯示陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)[12])、糖尿病( 既往有明確診斷的糖尿病病史，或曾口服降糖藥物或注射胰島素治療，或空腹血糖≥7.0mmol/L 或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L 或糖化血紅蛋白＞6.5%[13])、高血壓(既往有診斷明確的高血壓病史，或已經(jīng)或正在服用降壓藥物，既往有收縮壓≥140mmHg 或舒張壓≥90mmHg[14])、高脂血癥( 既往有明確的高脂血癥或總膽固醇＞6.19mmol/L，甘油三酯＞2.27mmol/L[14])、冠心病病史（既往經(jīng)冠脈CTA 或冠脈造影予以證實(shí)或行冠脈支架安置術(shù)或行冠脈搭橋術(shù)后的病人）、腦血管病史(既往由神經(jīng)科醫(yī)生明確診斷，包括腦梗死和ICH)、腦血管畸形[均已行頭顱CTA 或磁共振血管成像(MRA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)予以證實(shí)][15]。(3)入院后完善相關(guān)輔助檢查:血常規(guī)、頭顱CT 或頭顱MRI、頭顱CTA 或MRA 以及心電圖。

1.6.2 入院治療情況

詳細(xì)記錄病人入院后輔助檢查結(jié)果，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的急性缺血性腦卒中診治指南，常規(guī)治療包括溶栓、抗血小板、抗凝、擴(kuò)容、血壓管理及防治并發(fā)癥等。本研究對(duì)所有腦梗死病人的治療不施加任何干預(yù)措施。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s 描述。計(jì)數(shù)資料的兩兩比較，采用χ2檢驗(yàn)。在單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的基礎(chǔ)上采用二分類(lèi)的logistic 回歸分析，方法為Forward，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05[16]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

本次研究總共納入研究病歷258 例。WUS 組48例(18.6%)，其中男性病人29 例，女性病人19 例，平均年齡為(65±20) 歲，其中年齡在65 歲以上患者有30 例(62%)。NWUS 組210 例(81.4%)，其中男性病人144 例，女性病人66例，平均年齡(65±20) 歲，其中年齡在65 歲以上患者有80例(38%)。

2.2 兩組腦梗死患者影響因素差異比較的單因素分析

兩組腦梗死病人性別差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而將年齡≥65 歲，BMI ≥24kg/m2作為影響因素，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。行為因素方面，飲酒在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，既往有飲酒史的患者更易出現(xiàn)醒后卒中。而吸煙在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。將病人既往患病作為危險(xiǎn)因素進(jìn)行比較，WUS 和NWUS 組病人間患原發(fā)性高血壓比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其他既往疾病史(腦血管病史、腦血管畸形、冠心病、心房顫動(dòng)、糖尿病、高脂血癥)在WUS 和NWUS 兩組病人間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中影響因素差異比較 例（%）

2.3 兩組AIS 影響因素差異的多因素比較分析

經(jīng)過(guò)單因素比較分析后，兩組AIS 病人差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素有: 年齡(≥65 歲)、BMI ≥24kg/m2、飲酒、高血壓。將AIS 進(jìn)行二分類(lèi)，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行二分類(lèi)的logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：相較于WUS，與NWUS 顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素為高血壓。而WUS 組相較于NWUS 多為老年(年齡≥65 歲)及超重(BMI ≥24kg/m2)的病人。見(jiàn)表2。

表2 多種危險(xiǎn)因素對(duì)兩組腦卒中的不同影響

3 討論

腦卒中已成為我國(guó)成年人致死致殘的首位原因，隨著城市化進(jìn)程加速，我國(guó)腦卒中疾病負(fù)擔(dān)有爆發(fā)式增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，研究表明，我國(guó)40～74 歲居民首次腦卒中標(biāo)化發(fā)病率平均每年增長(zhǎng)8.3%?！?0 歲居民腦卒中相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，此年齡段標(biāo)化患病率從2012 年的1.89%到2016 年的2.19%[17]，上升了0.3%，高血壓、年齡增長(zhǎng)、體重超標(biāo)、大量飲酒及吸煙、心房顫動(dòng)、糖尿病、高脂血癥、腦卒中史、冠心病等是腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素[18]，針對(duì)上述類(lèi)高危人群定期進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)科普教育并合理安排綜合有效地干預(yù)措施，盡量降低腦卒中的發(fā)病率，因此我們對(duì)腦卒中患者(包括醒后卒中和非醒后卒中) 進(jìn)行危險(xiǎn)因素的對(duì)比探討研究，為腦梗死高危人群的篩查及防治提供理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。而對(duì)于醒后卒中患者，其發(fā)病時(shí)間的不明確，會(huì)對(duì)病人治療方案的選擇產(chǎn)生極大的影響，如果將患者“最后看起來(lái)正常的時(shí)間”作為發(fā)病的起點(diǎn)時(shí)間，那么發(fā)病到溶栓時(shí)間通常將大于4.5h 或6h，所以醒后卒中病人會(huì)導(dǎo)致溶栓、手術(shù)等治療的無(wú)法采用。因此，開(kāi)展本研究，是為了更好的為醫(yī)生及人群提供參考，盡量減少醒后卒中的發(fā)病。

本研究發(fā)現(xiàn)在這些危險(xiǎn)因素中，WUS 和NWUS 的危險(xiǎn)因素側(cè)重不同。有研究表明：WUS 的平均年齡稍大于NWUS[19]，本研究也得到類(lèi)似的結(jié)論。WUS 的病人多集中于65 歲以上，而NWUS 的病人集中于65 歲以下。WUS 是在睡眠中發(fā)病,睡眠障礙與卒中的危險(xiǎn)因素聯(lián)系緊密,考慮可能與不同年齡組睡眠習(xí)慣以及睡眠質(zhì)量等有關(guān)，這個(gè)需作進(jìn)一步研究探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于WUS，高血壓與NWUS 的相關(guān)程度更高，大多數(shù)NWUS 患者平素未規(guī)律服藥，或者未發(fā)現(xiàn)自己患有高血壓，考慮可能與患者平素血壓控制不佳有關(guān)，可有待于進(jìn)一步進(jìn)行機(jī)制研究。

超重與肥胖者增加腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)明確，單因素分析比較后，多因素的分析中，在控制其他危險(xiǎn)因素后，肥胖和超重與腦卒中的關(guān)系依然非常顯著[20]，相對(duì)于NWUS，超重(BMI ≥24kg/m2) 與WUS 密切相關(guān)。

綜上，醒后與非醒后急性缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素既有共同之處，也各自有所側(cè)重。因此，不同發(fā)病類(lèi)型的急性缺血性腦卒中，應(yīng)充分考慮其二者對(duì)不同危險(xiǎn)因素敏感性的差異，這對(duì)腦梗死發(fā)病的預(yù)防具有重要意義。本研究分析了不同狀態(tài)下發(fā)生急性缺血性腦卒尊重的各種危險(xiǎn)因素，豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，為此病的預(yù)防及臨床治療提供參考。但也具有一定局限性: 本研究中樣本量相對(duì)較少，研究對(duì)象僅局限于單一醫(yī)院的住院病人，沒(méi)有參考到地域性差別，因此結(jié)果可能會(huì)有偏倚，今后還需要開(kāi)展前瞻性、多中心、大樣本量的臨床試驗(yàn)研究的深入研究。