王莉，王小文，唐文鳳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸心外科，重慶 400016)

0 引言

普胸手術(shù)患者往往年齡大，手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多。而氣管插管機(jī)械輔助通氣是患者術(shù)后生命支持的重要手段，大多數(shù)普胸手術(shù)患者拔管后病情發(fā)展平穩(wěn)，能順利轉(zhuǎn)出ICU，入普通病房繼續(xù)治療；而部分普胸手術(shù)的患者因各種原因需再次轉(zhuǎn)入ICU 行氣管插管機(jī)械輔助通氣治療。國外文獻(xiàn)報(bào)道綜合性ICU 的平均重返率為7%（4%-14%），呼吸與心臟疾病為最主要的重返原因，重返者平均住院日是未重返者的2 倍以上，病死率是未重返者的2-10 倍[1]?，F(xiàn)將普胸手術(shù)后患者重返ICU 再次氣管插管的原因和護(hù)理對(duì)策分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

38 例患者中男30 例（78.9%），女8 例（21.1%）；年齡48-87 歲，平均（66.9±8.7）歲；手術(shù)類型包括食管癌手術(shù)20 例（52.6%），肺癌手術(shù)16 例（42.1%），縱膈手術(shù)2例（5.3%）。

1.2 治療方法

主要采取3 種手術(shù)徑路，手術(shù)方式包括開胸手術(shù)21例（55.3%），胸 腔 鏡 手 術(shù)15 例（39.5%），機(jī) 器 人 手 術(shù)2例（5.3%）。術(shù)前常規(guī)呼吸道準(zhǔn)備有：戒煙、呼吸訓(xùn)練器行深呼吸鍛煉、霧化吸入、教會(huì)患者進(jìn)行有效咳嗽排痰等。

1.3 拔管指征[2]

包括：（1）患者神志清楚，能夠完成指令性動(dòng)作；（2）患者存在自主呼吸，吸痰時(shí)嗆咳反射良好；（3）患者具有良好吞咽功能；（4）患者血?dú)夥治觯貉醴謮骸?0mmHg；二氧化碳分壓≤45mmHg；（5）患者四肢肌力恢復(fù)良好；（6）患者無喉梗阻癥狀。

1.4 再次插管指征[3]

包括：（1）嚴(yán)重低氧血癥：術(shù)后吸空氣氧分壓＜60mmHg（1mmHg=0.133Kpa），氧和指數(shù)＜300，或予以吸氧治療的時(shí)候氧飽和度＜90%。（2）高二氧化碳血癥或者嚴(yán)重的呼吸性酸中毒：血?dú)夥治龆趸挤謮海?0mmHg 或pH＜7.2。

1.5 再次插管情況

見表1。

2 結(jié)果

術(shù)后再次氣管插管患者38 例，占同期手術(shù)患者的比例為1.98%。

再次氣管插管的原因：（1）拔除氣管插管后患者合并肺部感染加重，咳嗽排痰差，經(jīng)一般處理無效導(dǎo)致呼吸衰竭者26 例，占68.4%。相關(guān)研究表明[4]肺部感染是普胸患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥；（2）患者突發(fā)肺栓塞8 例（21.1%）；（3）誤吸并發(fā)呼吸衰竭者3 例（7.9%）；（4）拔管后喉頭痙攣、水腫1例（2.6%）。

表1 再次插管患者資料

3 討論

普胸疾病患者年齡偏大48-87 歲，平均（66.9±8.7）歲，咳嗽排痰能力差；有吸煙和飲酒史的占71%，同時(shí)患有第二診斷的占73%，術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的占100%，因此預(yù)防再次氣管插管的關(guān)鍵是預(yù)防各種術(shù)后并發(fā)癥。

3.1 再次氣管插管原因分析

3.1.1 肺部感染方面

（1）患者平均年齡（66.9±8.7）歲，咳嗽排痰能力較差；文化程度偏低（大學(xué)6%；高中14%；初中33%；小學(xué)40%，文盲7%），術(shù)前健康宣教掌握差；（2）患者術(shù)前未充分做好呼吸道準(zhǔn)備，其中未成功戒煙的占90%；（3）責(zé)任護(hù)士沒有根據(jù)患者情況制定個(gè)性化的呼吸鍛煉計(jì)劃并且沒有正確指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰、深呼吸等鍛煉；（4）對(duì)于術(shù)前肺功能較差合并肺部感染的高?；颊呶催M(jìn)行有效藥物治療；（5）術(shù)中出血量和液體量過多＞2500mL；（6）手術(shù)時(shí)間長2-10h，平均（4.4±1.6）h，最長10h；（7）手術(shù)方式和技術(shù)水平：開胸手術(shù)21 例（55.2%），胸腔鏡手術(shù)15 例（39.5%），機(jī)器人手術(shù)2 例（5.3%）其中開胸手術(shù)術(shù)后更容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥甚至威脅到老年患者的身體健康與生命安全[5]；（8）氣管插管導(dǎo)管的選擇，雙腔氣管插管能使雙肺完全隔離，保證健肺的通暢，為手術(shù)提供操作空間，但易導(dǎo)致術(shù)后肺不張[6]。故患者手術(shù)結(jié)束后我科常規(guī)更換為單腔氣管插管，而部分患者為困難氣道，未進(jìn)行更換，導(dǎo)致患者術(shù)后不能經(jīng)雙腔氣管插管內(nèi)行有效深部吸痰，患者術(shù)后肺不張、肺部感染發(fā)生率增加；（9）未進(jìn)行規(guī)范化疼痛管理。

3.1.2 肺栓塞

（1）惡性腫瘤和手術(shù)損傷：90%的惡性腫瘤患者凝血功能異常，表現(xiàn)為纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，血小板增多，血小板凝聚功能亢進(jìn)[7]。手術(shù)損傷是凝血系統(tǒng)失衡，血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，開胸手術(shù)麻醉時(shí)間長，術(shù)后疼痛明顯造成患者被動(dòng)體位，影響血液循環(huán)，靜脈血液瘀滯，易發(fā)生深靜脈血栓[8]。再次氣管插管中的8 例肺栓塞患者均為惡性腫瘤術(shù)后患者。（2）深靜脈血栓：相關(guān)研究[8]表明，75%-90%的患者的栓子來源于下肢深靜脈血栓的脫落，說明肺栓塞的栓子主要來源于深靜脈系統(tǒng)。（3）高齡、活動(dòng)減少：隨著年齡的增長，免疫系統(tǒng)功能下降，血管粥樣硬化，內(nèi)皮損傷是導(dǎo)致患者深靜脈血栓形成的主要原因。術(shù)后患者長期臥床，血流速度減少，增加血液黏稠度，導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生[8]。再次氣管插管中8 例肺栓塞患者均為食管癌，年齡均＞65 歲，臥床時(shí)間＞72 小時(shí)。

3.1.3 誤吸導(dǎo)致呼衰

（1）各種原因引起的食管氣管瘺。（2）老年患者口腔黏膜萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器反射功能遲鈍，肌肉變性，咽部及食管的蠕動(dòng)能力減弱[9-10]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，高齡患者誤吸導(dǎo)致的病死率最高可達(dá)70%[11]。（3）體位：長期臥床的老年患者鼻飼體位在15-30°，會(huì)增加返流物及分泌物逆流的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致誤吸[12]。（4）抑酸劑的使用，導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌過度生長，胃蛋白活性下降，食物消化減慢，延緩胃排空而發(fā)生胃內(nèi)容物反流[13]。

3.1.4 喉頭痙攣水腫

（1）插管時(shí)動(dòng)作欠妥，損傷喉頭黏膜。（2）術(shù)中液體輸入過多。（3）氣管插管帶管時(shí)間大于5 小時(shí)，相關(guān)報(bào)道顯示氣管插管留置時(shí)間越長，拔管后喉頭痙攣水腫概率越高[14]。（4）過敏導(dǎo)致的喉頭水腫誘因很多，包括藥物、食物、動(dòng)物蟄傷、吸入物、氣管插管等，其中以藥物性喉頭水腫最為常見[15]。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 肺部感染

（1）根據(jù)不同患者實(shí)際情況，制定具有針對(duì)性的術(shù)前健康宣教并進(jìn)行信息反饋登記，對(duì)于年齡大，文化水平低的患者應(yīng)與家屬進(jìn)行有效溝通；（2）制定再次氣管插管高危人群登記表進(jìn)行篩查，并重點(diǎn)進(jìn)行術(shù)前健康宣教效果追蹤 ；（3）有吸煙史的病人嚴(yán)格執(zhí)行戒煙時(shí)間≥2 周；（4）術(shù)前合并肺部感染的病人遵醫(yī)囑進(jìn)行呼吸道霧化吸入及抗生素的使用，積極治療原發(fā)疾病 ；（5）術(shù)中控制患者的出血量和晶體量的輸入，預(yù)防肺水腫 ；（6）在保障患者安全的前提下，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間；（7）手術(shù)方式的選擇：根據(jù)患者年齡、腫瘤的大小、部位、類型、經(jīng)濟(jì)能力，盡可能選擇腔鏡手術(shù)，降低患者術(shù)后肺部并發(fā)癥 。文獻(xiàn)報(bào)道[16]胸腔鏡手術(shù)在控制患者出血量、術(shù)后恢復(fù)和鎮(zhèn)痛方面優(yōu)勢顯著；（8）針對(duì)困難氣道不能更換為單腔氣管插管的患者，應(yīng)在拔管前充分吸凈氣道內(nèi)的痰液，拔管后加強(qiáng)指導(dǎo)患者能夠有效咳嗽排痰；（9）對(duì)于咳嗽排痰能力相對(duì)較差的患者應(yīng)及早行床旁纖支鏡吸痰，預(yù)防肺部感染。文獻(xiàn)報(bào)道[17]纖支鏡對(duì)預(yù)防肺部感染的治療有效率為96.67%；（10）根據(jù)疼痛評(píng)分進(jìn)行規(guī)范化疼痛管理，通常采取藥物和非藥物兩種方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，并做好效果評(píng)價(jià)[18]。相關(guān)研究[19]表明，規(guī)范化疼痛管理模式在提高患者對(duì)疼痛控制的滿意度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的疼痛管理理念，促進(jìn)患者早日進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練和減少術(shù)后并發(fā)癥等方面取得顯著效果。

3.2.2 肺栓塞

（1）做好術(shù)前健康宣教，告知患者和家屬肺栓塞的致命性和預(yù)防措施的重要性；（2）對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行活動(dòng)指導(dǎo)，教會(huì)患者練習(xí)血栓預(yù)防操并進(jìn)行氣壓治療；（3）指導(dǎo)患者保持大便通暢，對(duì)排便困難患者，應(yīng)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。用力解大便易導(dǎo)致栓子脫落，造成肺栓塞[20]。8 例肺栓塞患者均是在衛(wèi)生間解大便時(shí)發(fā)生；（4）遵醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療并監(jiān)測D 二聚體和FDP值。相關(guān)文獻(xiàn)表明低分子肝素鈣的抗凝效果高于普通肝素，并且可降低復(fù)發(fā)率和大出血的發(fā)生[21]。我科對(duì)長期臥床的術(shù)后患者常規(guī)進(jìn)行低分子肝素鈣0.4mL3-5天；（5）識(shí)別患者肺栓塞的臨床表現(xiàn)和急救措施。

3.2.3 誤吸導(dǎo)致呼衰

（1）嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及病情變化，警惕食管氣管瘺的發(fā)生；（2）做好口腔護(hù)理，及時(shí)清除患者口腔分泌物；（3）選擇合適的體位：抬高床頭30-45°， 防止胃內(nèi)容物返流，可有效減少誤吸的發(fā)生[22]；（4）減少抑酸劑和鎮(zhèn)靜劑的使用；（5）鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)；（6）少量多餐，流質(zhì)-半流質(zhì)-普食過度，多吃蔬菜水果等含粗纖維豐富的食物；（7）遵醫(yī)囑使用胃動(dòng)力藥物，促進(jìn)胃排空。有研究[11]表明莫沙必利及多潘立酮通過促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少胃返流的發(fā)生而降低誤吸的發(fā)生率；（8）出現(xiàn)誤吸后應(yīng)立即頭低足高位或側(cè)臥位，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)通知醫(yī)生和家屬。

3.2.4 喉頭痙攣、水腫

（1）氣管插管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)插管；（2）術(shù)中控制晶體量的輸入；（3）嚴(yán)格掌握拔管指征，及時(shí)拔管；（4）嚴(yán)密觀察病情變化，警惕過敏性休克的發(fā)生；（5）出現(xiàn)過敏性休克后立即停止并移除可疑過敏源，保持呼吸道通暢，皮下注射0.5mg 腎上腺素,通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。

普胸術(shù)后患者再次氣管插管的原因復(fù)雜，術(shù)后肺部感染至呼吸衰竭是普胸術(shù)后再次行氣管插管的主要原因，占68.4%，與肺部感染是普胸術(shù)后最常見的并發(fā)癥相一致[4]。因此，預(yù)防普胸患者術(shù)后再次氣管插管，最關(guān)鍵的就是預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。通過術(shù)前積極呼吸功能鍛煉，術(shù)中注意肺保護(hù)，術(shù)后嚴(yán)格掌握氣管插管拔管指針、對(duì)高?；颊呙芮斜O(jiān)測，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，術(shù)后進(jìn)食后體位的管理和早期開展床旁纖支鏡吸痰等措施均可有效減少再次氣管插管的發(fā)生。