孫桂珍，周健

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)療科，河北 承德067000）

0 引言

門(mén)診是全科醫(yī)生的主戰(zhàn)場(chǎng)，全科醫(yī)生的接診質(zhì)量是影響患者療效的重要因素， 勉勵(lì)病人自強(qiáng)評(píng)估量表（PEI）是由Howie 等[1,2]于1997 年開(kāi)發(fā)，用于患者在全科門(mén)診就診后自強(qiáng)能力的評(píng)估，同時(shí)也是從患者的角度評(píng)價(jià)全科醫(yī)生應(yīng)診能力的一種方法。患者自強(qiáng)能力（patient enablement），即患者應(yīng)對(duì)自己健康問(wèn)題的信心和能力，它是基于全科醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值即以患者為中心提出的，更加強(qiáng)調(diào)讓患者參與自己健康問(wèn)題的管理。既往有研究表明良好的自強(qiáng)能力將有利于疾病的臨床改善[3]。許多疾病的發(fā)生、發(fā)展與生活方式及心理因素密切相關(guān)，尤其是高血壓等慢性病，受以往生物醫(yī)學(xué)模式的影響，現(xiàn)在的門(mén)診應(yīng)診模式大多仍以疾病為中心，忽視了患者的心理和生活方式干預(yù)。本研究旨在對(duì)比常規(guī)應(yīng)診模式與以健康為中心（RICE 問(wèn)診結(jié)合開(kāi)具個(gè)體化紙質(zhì)版健康教育處方）的應(yīng)診模式對(duì)于高血壓患者自強(qiáng)能力的影響，為探索增強(qiáng)患者自強(qiáng)能力的醫(yī)防融合的全科特色應(yīng)診模式提供借鑒，結(jié)果見(jiàn)下文。

1 資料與方法

1.1 資料

本文研究對(duì)象為2020 年8 月至2020 年10 月到河北省承德市雙橋區(qū)雙峰寺中心衛(wèi)生院全科醫(yī)療科門(mén)診就診的高血壓患者共146 例，分為對(duì)照組73 例（常規(guī)應(yīng)診模式）、研究組73 例（RICE 問(wèn)診結(jié)合開(kāi)具個(gè)體化紙質(zhì)版健康處方）。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）全科醫(yī)療科門(mén)診就診的既往明確診斷的原發(fā)性高血壓患者。均符合中國(guó)高血壓防治指南2018 年修訂版[4]發(fā)布的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)第三版國(guó)家基本衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范生活自理能力評(píng)估表評(píng)估均為可自理；（3）所有患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不配合者；（2）不能正確理解者；（3）急危重癥患者；（4）患有精神疾病者；（5）聾啞患者或由于其他原因?qū)е抡Z(yǔ)言溝通障礙者。

1.2 方法

符合診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的的高血壓患者隨機(jī)分為兩組。就診等候期間收集患者的一般及臨床資料。入組的高血壓患者均由同一位醫(yī)生接診。對(duì)照組給與常規(guī)應(yīng)診模式，即既往經(jīng)驗(yàn)形成的固定診療模式：常規(guī)問(wèn)診、診療、口頭健康教育?？陬^健康教育內(nèi)容包括：患者目前應(yīng)糾正的生活方式及其他針對(duì)性的健康指導(dǎo)。

研究組給與常規(guī)診療外，給與RICE 問(wèn)診及開(kāi)具個(gè)體化紙質(zhì)版健康教育處方。RICE 問(wèn)診[5]：首先了解患者就診的原因（R-reason 患者今天為什么來(lái)？），知道患者對(duì)疾病的看法 (I-idea 患者自己認(rèn)為是出了什么問(wèn)題？ )，存在什么擔(dān)心（C- concerns 病人憂慮什么？）及其對(duì)就診結(jié)果的期望（EExpectations 患者認(rèn)為醫(yī)生可以幫助他做些什么？）。在了解患者的擔(dān)憂、想法等后，對(duì)患者存在的疾病誤區(qū)給與糾正，針對(duì)其擔(dān)憂給與心理疏導(dǎo)。個(gè)體化紙質(zhì)版健康處方（研究者借助中國(guó)健康教育中心組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜议_(kāi)發(fā)的2020 年版健康教育處方，及參考2010 年版《中國(guó)高血壓防治指南》中高血壓患者健康生活方式降壓效果,結(jié)合門(mén)診高血壓患者的檢驗(yàn)檢查結(jié)果、具體的健康危險(xiǎn)因素等，為患者開(kāi)具個(gè)體化紙質(zhì)版健康教育處方。）內(nèi)容包括：高血壓的診斷、主要表現(xiàn)、主要危險(xiǎn)因素，患者應(yīng)采取的健康生活方式,采取相應(yīng)健康生活方式的收益，急癥如何處理及結(jié)合患者具體情況給與的其他針對(duì)性的健康指導(dǎo)。

就診結(jié)束后發(fā)放勉勵(lì)病人自強(qiáng)評(píng)估量表 (patient enablement instrument, PEI)，由患者匿名（與一般資料調(diào)查表同一編號(hào)）填寫(xiě)（對(duì)于文盲或因?yàn)橐暳υ虿荒茏孕刑顚?xiě)者,則由經(jīng)培訓(xùn)合格的同一研究助理人員用中性通俗易懂的語(yǔ)言準(zhǔn)確描述每一條目的內(nèi)容后由其自行選擇, 然后根據(jù)患者的答案協(xié)助填寫(xiě)）后放入收集箱中，當(dāng)天整理并匯總。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表

根據(jù)研究需要及預(yù)實(shí)驗(yàn)后，由研究者自行設(shè)計(jì)，主要收集患者的一般及臨床資料。調(diào)查問(wèn)卷的主要內(nèi)容包括：年齡、性別、文化程度等。

1.3.2 勉勵(lì)病人自強(qiáng)評(píng)估量表

本研究采用由Lam 等[6]于2010 年翻譯的中文PEI 版本為評(píng)價(jià)工具。PEI 的內(nèi)容是關(guān)于患者在咨詢?nèi)漆t(yī)生后對(duì)其理解、應(yīng)對(duì)和管理疾病能力的看法，PEI 包含6 個(gè)條目，每個(gè)條目對(duì)應(yīng)3 個(gè)選項(xiàng)，“更好”、“較好”、“相同或較少”或“不適用”，其對(duì)應(yīng)回答的得分分別是2 分、1 分和0 分，得分范圍為0-12，分值越高，代表自強(qiáng)能力越高，PEI 評(píng)分≥6 分被報(bào)道為有臨床意義的“使能關(guān)系”[7]， “使能”——一個(gè)可以描述病人更好地理解、處理、參與或承擔(dān)更大責(zé)任的能力的概念，患者使能可能是改善治療依從性的一個(gè)因素，因此也是改善結(jié)果的一個(gè)因素[3]。國(guó)內(nèi)Lam 等翻譯了PEI 量表并對(duì)其信效度進(jìn)行了驗(yàn)證[8]，結(jié)果表明該量表具有較好的信效度。如果量表中有3 個(gè)或以上沒(méi)有作答或選擇“不適用”該份量表將會(huì)被剔除。6 個(gè)問(wèn)題的總得分≥1 分，則為陽(yáng)性結(jié)果，即患者自強(qiáng)能力較應(yīng)診前有所改善，計(jì)算改善陽(yáng)性率及量表總分等。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo):患者的PEI 得分。6 個(gè)問(wèn)題的總得分≥1 分，則為陽(yáng)性結(jié)果，計(jì)算改善陽(yáng)性率，PEI 評(píng)分≥6 分為有臨床意義的PEI 得分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel 2019、IBM SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及分析。比較兩組PEI 陽(yáng)性率等，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù) M（Q）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。用構(gòu)成比表示計(jì)數(shù)及等級(jí)資料，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

研究組男13 例，女60 例；年齡41～75 歲，平均 (60.77±6.917) 歲；對(duì)照組男19 例，女54 例; 年齡43～73 歲，平均(59.95±6.855)歲，兩組相比較P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者其他一般資料文化程度、心理調(diào)整等相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料

2.2 兩種應(yīng)診模式對(duì)社區(qū)門(mén)診高血壓患者自強(qiáng)能力的影響比較

兩組PEI 總分經(jīng)夏皮洛威爾克正態(tài)性檢驗(yàn)均不符合正態(tài)分布，故使用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)比兩組間PEI 總分差異。對(duì)照組PEI 得分：中位數(shù) 2（0～5），研究組PEI 得分：中位數(shù)6（3～8），兩組相比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組患者自強(qiáng)能力陽(yáng)性率為65.73%，研究組患者自強(qiáng)能力陽(yáng)性率為89.04%，兩組相比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組PEI ≥6 占比15.07%，研究組PEI ≥6 占比50.68%，兩組相比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組高血壓患者PEI 得分情況對(duì)比

2.3 兩組高血壓患者PEI 各條目改善情況對(duì)比分析

兩組高血壓患者PEI 各條目對(duì)比，在能夠了解自己的疾病方面P＞0.05 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在能夠面對(duì)生活、能夠面對(duì)自己的疾病、能夠保持自己身體健康、對(duì)自己的健康有信心、擁有自助的能力方面P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組高血壓患者PEI 各條目改善情況對(duì)比分析（例，%）

3 討論

本研究對(duì)比兩種應(yīng)診模式對(duì)于患者自強(qiáng)能力的影響，對(duì)于全科醫(yī)生選擇系統(tǒng)恰當(dāng)?shù)膽?yīng)診模式有重要意義。結(jié)果顯示兩組患者在PEI 總分、自強(qiáng)能力陽(yáng)性率（PEI ≥1）、有臨床意義（PEI ≥6）的PEI 得分占比上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明以健康為中心的應(yīng)診模式可以更好的改善患者自強(qiáng)能力，考慮這與醫(yī)生更高的同理心表達(dá)有關(guān)，這與國(guó)外相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果一致[9]。本研究?jī)山M患者自強(qiáng)能力改善陽(yáng)性率（65.73%、89.04%）均低于國(guó)內(nèi)劉瑞紅等[10]及蔡飛躍等[11]研究結(jié)果（分別為97.7%、94.32%）?？紤]可能與本研究醫(yī)生的應(yīng)診能力不足及該地區(qū)的病人文化程度低及均為慢性病患者有關(guān)。兩種應(yīng)診模式除在了解自己的疾病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明既往形成的固定應(yīng)診模式側(cè)重于關(guān)注患者的疾病，而不是患者的整體健康，在心理方面的關(guān)注有待進(jìn)一步提升。

高血壓作為各種心血管疾病的主要可改變危險(xiǎn)因素，它占腦卒中的近54%和冠心病的47%[12]。而高血壓是典型的心身疾病，生活方式及心理因素對(duì)高血壓患者發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后等起著至關(guān)重要的作用。2019 ACC/AHA 心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南表明預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 (ASCVD) 、心力衰竭和心房顫動(dòng)最重要的方法是提倡終生的健康生活方式[13]。本研究以高血壓患者為例，對(duì)就診患者給與心理疏導(dǎo)及與患者共同制定健康處方，這種應(yīng)診模式較常規(guī)應(yīng)診模式可以更好的提升患者的自強(qiáng)能力，且可使更多患者主動(dòng)就診,對(duì)于積極預(yù)防疾病、并發(fā)癥、節(jié)約醫(yī)療資源等具有非常重要的實(shí)際意義。

本研究不足之處為研究對(duì)象僅為一個(gè)社區(qū)小樣本的高血壓就診患者，代表性局限，需要大樣本、多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，在社區(qū)全科門(mén)診實(shí)施RICE 問(wèn)診及開(kāi)具個(gè)體化紙質(zhì)版健康處方可以更好的改善患者的自強(qiáng)能力，對(duì)于實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的宏偉目標(biāo)具有非常重要的實(shí)際意義。