陶用丹，孫宇翔，余浩源，郭瑞芳

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000）

0 引言

隨著經(jīng)濟發(fā)展和老齡化的加速，全球老年糖尿病患者也逐年增加，其中2 型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus,T2DM)約占90%-95%。世界衛(wèi)生組織( WHO) 數(shù)據(jù)顯示[1],1998 年全世界糖尿病患者總數(shù)超過1.4 億, 預(yù)計到2025 年, 該數(shù)據(jù)將升至3 億。2 型糖尿病不僅可引起一系列并發(fā)癥（如心血管疾病、視網(wǎng)膜病、腎病等），也可以引起輕度至中度認(rèn)知障礙,如若不能及早進行有效干預(yù), 將有10%-15%會發(fā)展成癡呆[2]。據(jù)報道[3]，2005 年全世界大約2 430 萬人患有癡呆,每一年新增癡呆患者460 萬例。多項研究表明[4]，老年2 型糖尿病不僅與認(rèn)知功能受損密切相關(guān)，而且常伴有焦慮和(或)抑郁等情緒障礙，目前老年T2DM 與認(rèn)知障礙之間研究較多,但焦慮、抑郁等情緒對老年2 型糖尿病患者認(rèn)知能力的影響尚不清楚，國內(nèi)外這方面的研究也甚少。在認(rèn)知健康的老年2 型糖尿病患者中，早期識別以及治療潛在的可改變的危險因素，可以大大降低其晚年的認(rèn)知障礙發(fā)病率。因此，本研究旨在探討焦慮、抑郁對老年T2DM 患者認(rèn)知功能的影響，為認(rèn)知功能障礙包括阿爾茨海默病的防控及早期干預(yù)提供新思路。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年10 月至2020 年10 月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的老年2 型糖尿病（T2DM）患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 歲；（2）2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2019年美國糖尿病學(xué)會(ADA)診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)[5]；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識或精神障礙；（2）1 型或2 型糖尿病并發(fā)急性并發(fā)癥；（3）甲亢、合并嚴(yán)重心肝腎疾病或近期合并嚴(yán)重感染；（4）急性腦梗死、腦出血、腦外傷、腦腫瘤等；（5）癲癇、濫用精神類藥物史；（6）既往已明確診斷焦慮、抑郁或癡呆；（7）文盲、交流困難不能配合者、半途退出者；此研究得到承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院道德倫理委員會的審理批準(zhǔn)，受試對象均知情同意并簽署同意書。

1.2 分組情況

依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的老年T2DM 患者80 例，依據(jù)HAMA、HRSD 量表得分，分為單純T2DM 組（對照組）、T2DM 合并焦慮組 、T2DM 合并抑郁組、T2DM 合并焦慮抑郁組。各組間在年齡、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、病程、并發(fā)癥等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 一般臨床資料及生化指標(biāo)的收集

收集所有受試者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)（BMI=體重kg/身高m2）、血壓、糖尿病病程、受教育年限、骨密度、合并癥（高血壓、冠心病等）、并發(fā)癥等一般臨床資料。收集清晨7:00 空腹靜脈血,檢測空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等指標(biāo)。

1.4 方法

焦慮、抑郁評估：由一名經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale,HAMA）、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HRSD) 評價受試者的焦慮、抑郁情況，其中，HAMA 評分采用14 項版本[6]，界值定為14 分，≥14 分為焦慮障礙，分值越高，焦慮越嚴(yán)重；HRSD 評分采用24 項版本[7]，界值定為8 分，≥8 分為抑郁障礙，分值越高，抑郁越嚴(yán)重。

認(rèn)知功能評定：由另外一名專業(yè)醫(yī)師應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評定受試者的認(rèn)知功能[8]，界值定為26 分，MoCA 評分≥26 分為認(rèn)知正常；MoCA 評分＜26 分為認(rèn)知障礙（如果受教育年限≤12 年，總分加1 分），Mo CA 評分越高,則認(rèn)知功能越好。

1.5 統(tǒng)計方法

采用IBM SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料用 表示，多組間均數(shù)對比采用方差分析，兩兩相互比較LSD-t檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。分析MoCA 校正總分與HAMA、HRSD 評分值之間的相關(guān)性，采用Pearson 相關(guān)分析。采用多元線性回歸模型分析老年T2DM 患者認(rèn)知功能的影響因素。（檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義）

2 結(jié)果

2.1 本研究中老年T2DM 患者焦慮、抑郁的發(fā)生情況

見表1。

表1 老年T2DM 患者焦慮、抑郁的發(fā)生情況（例數(shù)%）

2.2 老年T2DM 患者MoCA 校正總分與HAMA、HRSD 評分之間的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)分析顯示，老年T2DM 患者HAMA 評分值 與HRSD 評分值呈顯著正相關(guān)（r=0.792，P＜0.001）；HAMA 評分值與MoCA 評分值呈顯著負相關(guān)（r=-0.885，P＜0.001）；HRSD 評分值與MoCA 評分值呈負相關(guān)（r=-0.895，P＜0.001）。

2.3 老年T2DM 患者認(rèn)知損害影響因素的回歸分析

見表2、表3。

將單因素分析篩選的具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)的因素FPG、HbA1C、尿酸、受教育年限、焦慮、抑郁作為自變量, 以MoCA 校正總分為因變量，納入多元線性回歸方程，結(jié)果顯示，F(xiàn)PG、HbA1C、焦慮、抑郁是老年T2DM 患者認(rèn)知損害的獨立危險因素，在校正了能夠影響認(rèn)知功能的相關(guān)因素后，焦慮、抑郁評分仍與認(rèn)知功能評分呈獨立的負相關(guān)(B1=-0.385，B2=-0.404；P＜0.001)。

表2 老年T2DM 患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙影響因素的單因素分析

表3 多元線性回歸模型分析老年T2DM 患者認(rèn)知損害的影響因素

2.4 各組一般資料的比較

見表4。

比較各組的年齡、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、糖尿病病程、并發(fā)癥等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；各組的HbA1C、HAMA 評分、HRSD評分、MoCA 評分等方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 四組一般臨床資料及實驗室指標(biāo)的比較（±s）

表4 四組一般臨床資料及實驗室指標(biāo)的比較（±s）

組別 SBP（mmHg） DBP（mmHg） 年齡 BMI(kg/m2) TC（mmol/l）單純T2DM 組 143.47±17.643 76.41±9.042 68.35±3.534 25.18±2.69 4.53±1.05 T2DM 伴焦慮組 149.88±20.017 79.50±8.960 68.63±3.852 26.10±4.54 4.30±0.97 T2DM 伴抑郁組 141.89±18.251 79.58±8.302 70.05±4.4282 5.21±3.63 3.86±1.10 T2DM 伴焦慮抑郁組 142.03±16.008 79.47±10.081 70.56±6.068 25.68±2.04 4.60±1.18 P 值 0.691 0.692 0.450 0.835 0.124組別 TG（mmol/l) LDL-c（mmol/l） HDL-c（mmol/l） 病程（年） 并發(fā)癥（個）單純T2DM 組 25.18±2.69 2.43±0.61 1.04±0.30 11.37±7.93 0.65±0.86 T2DM 伴焦慮組 26.10±4.54 2.39±0.91 1.20±0.55 12.01±8.53 1.00±1.06 T2DM 伴抑郁組 25.21±3.63 1.82±0.77 0.94±0.28 10.37±6.69 0.89±0.87 T2DM 伴焦慮抑郁組 25.68±2.04 2.49±1.04 1.04±0.23 13.17±7.50 0.86±0.89 P 值 0.835 0.069 0.2250.600 0.773組別 HAMA 評分（分） HRSD 評分（分） MoCA 評分（分） HbA1C%單純T2DM 組 6.88±2.23 5.88±1.36 27.65±1.45 6.97±1.00 T2DM 伴焦慮組 14.50±1.41 6.63±0.74 25.13±2.90 8.63±2.82 T2DM 伴抑郁組 11.21±1.43 9.42±1.34 24.79±1.22 8.58±1.39 T2DM 伴焦慮抑郁組 15.69±1.32 12.61±1.69 21.64±1.80 9.20±1.81 P 值 P＜0.001 P＜0.001 P＜0.001 P＜0.001

2.5 各組間MoCA 評分值的兩兩比較

見表5。

各組間MoCA 評分的兩兩相互比較，結(jié)果顯示，合并焦慮和（或）抑郁的老年T2DM 患者比單純T2DM 患者認(rèn)知功能更差；與合并單純焦慮或抑郁相比，合并焦慮和抑郁與2 型糖尿病患者認(rèn)知能力低下更為顯著。

表5 四組間MoCA 評分值的兩兩對比（LSD-t 檢驗）

3 討論

糖尿病是一種以異常高血糖為特征的全身代謝性疾病，簡稱DM，根據(jù)DM 患者對攝入外源胰島素的依賴性,可分為1 型糖尿?。═1DM）和2 型糖尿?。═2DM）,其中以2 型糖尿病(T2DM)為主。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO，2011 年）估計[9]，全世界有超過2.2 億人患有糖尿病，到2030 年，糖尿病患者人數(shù)估計可能翻一番（Wild 等人，2004 年）。2 型糖尿病會導(dǎo)致許多繼發(fā)性并發(fā)癥，影響心、腦、腎、視網(wǎng)膜等身體的多個器官。其中最常見的糖尿病腦并發(fā)癥包括認(rèn)知功能缺陷，主要表現(xiàn)為智力減退、智力靈活性下降和學(xué)習(xí)記憶障礙等[10]。大量流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[11,12]，與沒有T2DM 的成年人相比，患有2 型糖尿病的成人患癡呆癥的可能性高出60%，而老年T2DM患者認(rèn)知能力下降和癡呆的風(fēng)險會更高。

2 型糖尿病不僅與認(rèn)知損害密切相關(guān)，也常常合并焦慮、抑郁等情感障礙，其中, 焦慮障礙是一組以過度焦慮、擔(dān)心為主要體驗的情緒障礙;而抑郁障礙以顯著而長久的情緒低落為主要臨床特點的心境障礙[13]。本研究表明，焦慮、抑郁情緒在老年T2DM 患者中發(fā)生率較高，并且焦慮、抑郁情緒常共同存在，這與馬曉云[14]等的研究結(jié)論一致。Pearson 相關(guān)分析顯示，老年2 型糖尿病患者焦慮、抑郁評分與認(rèn)知評分呈顯著負相關(guān)（r1=-0.885，r2= -0.895，P＜0.001）；單因素分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG、HbA1C、合并焦慮、抑郁是老年T2DM 患者認(rèn)知損傷的重要危險因素，受教育年限、尿酸（UA）是老年T2DM 患者認(rèn)知損傷的保護因素。多元線性回歸模型顯示，在校正FPG、HbA1C、尿酸、受教育年限等影響因素后，焦慮、抑郁評分仍與認(rèn)知功能評分呈獨立的負相關(guān)，這表明焦慮、抑郁是老年T2DM 患者認(rèn)知損害的獨立危險因素，合并焦慮、抑郁情緒可加重老年T2DM 患者認(rèn)知損傷。

焦慮、抑郁情緒與認(rèn)知功能障礙的高患病率有關(guān)，這些情緒障礙是老年2 型糖尿病認(rèn)知損害的重要危險因素。目前，關(guān)于焦慮、抑郁情緒影響老年T2DM 患者認(rèn)知功能的機制尚不清楚，有證據(jù)表明[15]，下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA)功能受損是2 型糖尿病認(rèn)知損傷發(fā)生的重要機制之一，而抑郁、焦慮情緒能夠引起HPA 軸功能失調(diào)[16]，糖皮質(zhì)激素分泌增多導(dǎo)致海馬神經(jīng)元樹突萎縮、神經(jīng)元數(shù)量損失和突觸可塑性病變，造成海馬損傷, 同時可激活炎癥反應(yīng), 進一步加重海馬神經(jīng)元損傷，從而加重2 型糖尿病患者認(rèn)知功能損害；既往研究表明[17]，海馬體灰質(zhì)體積與情緒障礙的應(yīng)激敏感性和彈性有關(guān)，焦慮、抑郁等情緒障礙時海馬體灰質(zhì)體積減少，而認(rèn)知功能與灰質(zhì)體積呈正相關(guān)。同時我們發(fā)現(xiàn)，與合并單純焦慮或抑郁相比，合并焦慮和抑郁與2 型糖尿病患者認(rèn)知能力低下的關(guān)系更加密切，研究表明[18]，這可能與白質(zhì)病變體積增加、灰質(zhì)體積和腦血流量減少、平均擴散率和各向異性分?jǐn)?shù)降低等有關(guān)。

4 未來研究方向

本研究結(jié)果強調(diào)了評估焦慮和抑郁情緒作為2 型糖尿病患者認(rèn)知能力下降的潛在危險因素的重要性。那么早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)以控制焦慮、抑郁情緒是否將有助于預(yù)防或逆轉(zhuǎn)老年2 型糖尿病患者的認(rèn)知能力下降呢？關(guān)于這個問題，未來還需要進一步探究。 其次，關(guān)于焦慮、抑郁情緒影響老年T2DM患者認(rèn)知功能的機制尚未明確，仍需繼續(xù)探究。