王歡，魏飛龍，馬瓊，馬保安

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710000）

0 引言

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性，骨質(zhì)增生為特點(diǎn)的骨關(guān)節(jié)疾病，同時(shí)也是一種常見(jiàn)的慢性致殘性疾病[1]，給病人造成生理和心理雙重痛苦[2]，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是老年人常見(jiàn)病，并且是引起老年人活動(dòng)障礙的主要原因，在全世界范圍內(nèi)影響著數(shù)百萬(wàn)人的生活質(zhì)量[3,4]，越來(lái)越多的患者選擇接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以改善自身的生活質(zhì)量，但是TKA術(shù)后的慢性疼痛[5]是由多種因素引起的，如心理，生物，機(jī)械，手術(shù)和其他因素[6]，成為被動(dòng)(主動(dòng))功能訓(xùn)練不良等問(wèn)題的始作俑者，然而傳統(tǒng)的藥物治療存在不良反應(yīng)成為需要考慮的重要因素，包括惡心，嘔吐，呼吸抑制等[7]，而非藥物干預(yù)具有簡(jiǎn)單易行，易接受的優(yōu)勢(shì)[7-12]，其中音樂(lè)療法不僅在其他臨床治療中顯示出術(shù)后鎮(zhèn)痛，改善患者不良情緒的作用[13-16]，同樣，在改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后結(jié)局方面仍有積極作用，但是經(jīng)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行整理、分析發(fā)現(xiàn)目前文獻(xiàn)報(bào)道不一，本文旨在評(píng)估音樂(lè)療法在改善TKA 后患者結(jié)局方面的作用，以期發(fā)現(xiàn)更為合理更為有效的音樂(lè)干預(yù)方式。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)采集與檢索

搜索策略在Embase、Pubmed、Cochrane 圖書(shū)館、CNKI、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，維普和萬(wàn)方醫(yī)學(xué)在線數(shù)據(jù)庫(kù)中對(duì)從各自建庫(kù)以來(lái)到2020 年10 月25 日發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)搜索，使用了以下關(guān)鍵詞及其組合:音樂(lè)，音樂(lè)療法，音頻，聲頻，全膝關(guān)節(jié)置換，膝關(guān)節(jié)置換。分別在MeSH 和Emtree 找到主題詞及自由詞，以獲得全面檢索，并仔細(xì)閱讀所檢文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)及相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

在本研究中，嚴(yán)格滿足分析要求的(population) 人群，(intervention) 干 預(yù)，(control) 對(duì)照，(outcome) 結(jié)果，(Studydesign)設(shè)計(jì)，即PICOS 原則，則選擇研究:(1)人口，初次接受TKR 治療的患者；(2)干預(yù):患者在圍術(shù)期接受音樂(lè)干預(yù)；(3)比較者，不接受相關(guān)音樂(lè)干預(yù)的患者；(4)結(jié)果，如評(píng)估術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度(VAS)、膝蓋的活動(dòng)范圍、生理數(shù)據(jù)，包括血壓、心率、心率變異性和呼吸頻率；(5)研究設(shè)計(jì)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。以下條件被認(rèn)為是排除標(biāo)準(zhǔn)：翻修膝關(guān)節(jié)成形術(shù)；非初次關(guān)節(jié)置換的文章；非隨機(jī)試驗(yàn)；評(píng)論文章；動(dòng)物試驗(yàn)，會(huì)議評(píng)論，綜述；和結(jié)果數(shù)據(jù)不足或無(wú)法分析的文章。

1.3 結(jié)局指標(biāo)本研究主要結(jié)果包括圍術(shù)期疼痛嚴(yán)重程度，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度及CPM 角度日增量;次要結(jié)果包括生理參數(shù)，包括血壓、心率、低頻/高頻(心率變異性)和呼吸頻率。

1.4 數(shù)據(jù)提取和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2 名研究人員獨(dú)立地提取所有納入文獻(xiàn)的具體資料，再進(jìn)行交叉核對(duì)，若出現(xiàn)分歧，與第3 位研究者討論確定，再由2名研究人員獨(dú)立地對(duì)所有納入的隨機(jī)對(duì)照研究運(yùn)用Jadad 評(píng)分量表進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用免費(fèi)版Revman 5.3 軟件進(jìn)行。風(fēng)險(xiǎn)差異和95%置信區(qū)間顯示了二分結(jié)果。通過(guò)平均差異(MDs)和95%置信區(qū)間顯示連續(xù)的結(jié)果，其用于通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)χ2檢驗(yàn)基于P值和I2值的評(píng)估。當(dāng)I2＜50% orχ2檢驗(yàn)＞0.1，表現(xiàn)出顯著異質(zhì)性時(shí)，薈萃分析采用固定效應(yīng)模型。否則，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。如果可能，進(jìn)行敏感性分析以確定任何異質(zhì)性的來(lái)源。如果未發(fā)現(xiàn)其臨床異質(zhì)性則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)，P＜0.05 則認(rèn)為差異有顯著性意義。本次薈萃分析的統(tǒng)計(jì)分析，其中P值＜0.05 被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 通過(guò)各大數(shù)據(jù)庫(kù)檢索共檢索總共有71 項(xiàng)研究最初通過(guò)電子數(shù)據(jù)庫(kù)確定。通過(guò)Endnote 篩重及自檢后余36 篇，后通過(guò)閱讀標(biāo)題，摘要后初步納入文獻(xiàn)18 篇，仔細(xì)閱讀全文后，最終納入8篇文獻(xiàn)[8,13,14,17-20]，均公開(kāi)發(fā)表，文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

此次研究中研究人群是初次接受TKA 患者，對(duì)照組是在術(shù)后除常規(guī)護(hù)理外不給予音樂(lè)干預(yù)，干預(yù)組是在TKA 后給與不同形式(或類型)的音樂(lè)干預(yù)。共納入8 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[9-24]，有540 例患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中對(duì)照組的264例，干預(yù)組有276 例。所有納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中均報(bào)道了納入排除標(biāo)準(zhǔn)，且方法學(xué)質(zhì)量均較好，Jadad 評(píng)分都在4 分及以上。納入研究的一般情況詳見(jiàn)表1-4。

表1 納入研究的基本特征和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表2 納入研究的基本資料

圖1 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖(總)

圖2 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

2.3 結(jié)局指標(biāo)的Meta 分析

2.3.1 術(shù)后靜息疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)

在4 項(xiàng)研究中，共有284 名患者報(bào)告了術(shù)后前兩天的視覺(jué)疼痛嚴(yán)重程度(VAS),有239 名患者報(bào)告了第三天的視覺(jué)疼痛嚴(yán)重程度(VAS),有115 名患者報(bào)告了VAS。其中，第一天音樂(lè)組和對(duì)照組之間沒(méi)有明顯的差異(MD=-0.40；95% CI；-0.94 至0.15；P=0.15), 第二天音樂(lè)組和對(duì)照組雖有明顯差異(MD=-0.42；95% CI；-0.71 至0.13；P=0.004), 但 異質(zhì)性 明顯,通過(guò)敏感性分析仍不能降低異質(zhì)性；第三天情況與第二天類似(MD=-0.59；95% CI；-1.02 至0.15；P=0.008)。第七天音樂(lè)組和對(duì)照組之間具有明顯的差異(MD=-0.16；95% CI；-0.23 至0.09；P＜0.0001),且無(wú)明顯異質(zhì)性,結(jié)果可靠。合并的數(shù)據(jù)顯示兩組之間有顯著差異(MD=-0.33；95% CI；-0.48至0.18；P＜0.0001)。提示隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間推移,音樂(lè)干預(yù)的效果逐漸顯著,見(jiàn)圖3。

2.3.2 術(shù)后活動(dòng)(CPM)期間疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)

在3 項(xiàng)研究中，共有133 名患者報(bào)告了術(shù)后CPM 期間的視覺(jué)模擬疼痛嚴(yán)重程度(VAS)。音樂(lè)組和對(duì)照組之間具有明顯的差異(MD=-1.03；95% CI；-1.69 至0.37；P=0.002)。提示音樂(lè)干預(yù)有助于減輕患者術(shù)后下肢康復(fù)訓(xùn)練中的疼痛,有助于患者康復(fù)，見(jiàn)圖4。

2.3.3 術(shù)后CPM 角度增加量及自主屈曲度

在兩項(xiàng)研究中，共有141 名患者報(bào)告CPM 角度平均增加。術(shù)前患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度音樂(lè)組與對(duì)照組之間沒(méi)有顯著性差異(MD=-0.51 CI；-3.45 至2.43；P=0.73)。術(shù)后第一天患者CPM 增加角度音樂(lè)組與對(duì)照組之間有顯著性差異(MD=8.9 CI；3.72 至14.08；P=0.0008)，術(shù)后第二天患者CPM 增加角度音樂(lè)組與對(duì)照組之間也存在顯著性差異(MD=4.24 CI；2.15 至6.32；P＜0.0001),術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度音樂(lè)組與對(duì)照組之間有顯著性差異(MD=11.56 CI；9.17 至13.95；P＜0.00001),提示音樂(lè)干預(yù)有助于增加CPM 訓(xùn)練效果,并實(shí)際增加患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度,見(jiàn)圖5。

2.3.4 術(shù)后CPM 期間生理參數(shù)

在兩項(xiàng)研究中報(bào)告了術(shù)后CPM 期間的生理參數(shù)，共有189 名患者參與了本研究。匯總數(shù)據(jù)顯示，音樂(lè)組與對(duì)照組僅在LF/HF(MD=-0.71 CI；-1.04 至0.37；P＜0.0001),nLF(MD=-7.43 CI；-11.21 至-3.64；P=0.0001),nHF(MD=-7.23 CI；3.43 至11.03；P=0.0002)有顯著差異，其余指標(biāo)無(wú)明顯差異,低頻用于描述交感神經(jīng)活動(dòng)，與焦慮呈正相關(guān)，然而，高頻顯示副交感神經(jīng)活動(dòng)。提示音樂(lè)可以減少患者焦慮,降低交感神經(jīng)活性,減少患者焦慮和舒緩心情的作用。見(jiàn)圖6。

圖3 兩組患者術(shù)后靜息VAS 評(píng)分對(duì)比森林圖

圖4 兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分對(duì)比森林圖

圖5 兩組患者CPM 角度增加量對(duì)比森林圖

圖6 兩組患者CPM 期間生理資料對(duì)比森林圖

2.3.5 術(shù)后患者滿意度

在兩項(xiàng)研究中，共有105 名患者報(bào)告術(shù)后滿意度。音樂(lè)組與對(duì)照組之間沒(méi)有顯著性差異(MD=0.23 CI；-0.04 至0.51；P=0.10),提示患者滿意度可能主要來(lái)源于手術(shù),音樂(lè)干預(yù)作用甚微,見(jiàn)圖7。

圖7 兩組患者術(shù)后滿意度對(duì)比森林圖

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA），是一種慢性退行性關(guān)節(jié)炎[5]，以關(guān)節(jié)軟骨變性或丟失，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)再生為特征的慢性炎癥。病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，KOA 的發(fā)病率逐漸上升[5,21,22]。越來(lái)越多的人選擇TKA 作為治療手段以求減輕疼痛,恢復(fù)功能；然而，手術(shù)后的疼痛干預(yù)仍然不能盡如人意,也成為影響患者術(shù)后康復(fù)的重要不良因素[23,24]。聽(tīng)音樂(lè)是最安全和最常采用的非藥物治療焦慮的方法。聽(tīng)音樂(lè)可以減少肌肉緊張，并通過(guò)集中注意力和增加腦垂體內(nèi)啡肽的釋放來(lái)有效緩解焦慮。聽(tīng)他們喜歡的音樂(lè)可以使患者放松愉悅。此外，音樂(lè)可以影響邊緣系統(tǒng)，喚起幸福的感覺(jué)；改善心理健康；減少焦慮、抑郁、憤怒和恐懼[13,23,25-29]。然而，其對(duì)于TKA 患者術(shù)后康復(fù)的作用研究少且爭(zhēng)議較大。本研究是通過(guò)系統(tǒng)回顧和薈萃分析，評(píng)估音樂(lè)干預(yù)對(duì)接受TKR 治療的患者的效果，試圖確定更合理和標(biāo)準(zhǔn)的音樂(lè)干預(yù)方式，第一天音樂(lè)組和對(duì)照組之間沒(méi)有明顯的差異,而第二天和第三天情況存在顯著差異,而第七天音樂(lè)組和對(duì)照組之間具有明顯的差異,且無(wú)明顯異質(zhì)性,結(jié)果可靠。說(shuō)明隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間推移,音樂(lè)干預(yù)的效果逐漸顯著,這種干預(yù)同時(shí)導(dǎo)致阿片類藥物劑量減少和不良反應(yīng)發(fā)生率降低。但是不排除主觀因素影響的可能性，因?yàn)橐曈X(jué)模擬評(píng)分是一種主觀量表。此外，應(yīng)該注意音樂(lè)干預(yù)類型和方式的異質(zhì)性，因?yàn)樗矊?dǎo)致分歧。同樣在CPM 期間音樂(lè)療法同樣發(fā)揮著作用。CPM 角度的平均增加角度在手術(shù)后的第一天和第二天有顯著差異,相關(guān)的研究也說(shuō)明了這一點(diǎn)[15]。由于CPM 治療拉扯了手術(shù)傷口，患者在此過(guò)程中遭受了嚴(yán)重的疼痛。由于懼怕導(dǎo)致他們的肌肉收緊，CPM 的進(jìn)程受到了影響,并有可能中斷?？祻?fù)期間放松的音樂(lè)則提高治療的有效性[30]。生理參數(shù)同樣是評(píng)估干預(yù)措施的重要組成部分,包括氧飽和度、血壓、心率、低頻/高頻比值和呼吸頻率，低頻用于描述交感神經(jīng)活動(dòng)，與焦慮呈正相關(guān)，然而，高頻顯示副交感神經(jīng)活動(dòng)[31]。低頻/高頻比值在分析中差異具有意義,提示音樂(lè)可以減少患者焦慮,具有舒緩心情的作用。由于本文納入已有研究數(shù)量甚少，難以覆蓋并代表全部人群,結(jié)論可能受到影響。此外，本薈萃分析中的研究具有不明確或高風(fēng)險(xiǎn)的偏倚等級(jí)，這可能導(dǎo)致結(jié)論缺乏說(shuō)服力。結(jié)論音樂(lè)干預(yù)在改善TKR 后靜息或運(yùn)動(dòng)下疼痛顯示出明顯的效果,并且增加CPM 功能鍛煉的有效性。同時(shí)發(fā)現(xiàn),在相關(guān)研究標(biāo)準(zhǔn)化及明確性上仍有待提高,例如音樂(lè)類型,播放形式,音頻及音量或者是持續(xù)時(shí)間上,本文納入研究的數(shù)量和質(zhì)量有限；因此，未來(lái)需要更多隨機(jī)化技術(shù)和更大樣本量的研究。