郭園麗 董小方 呂培華 楊彩俠 馬珂珂 王愛霞 劉延錦

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450052

目前腦卒中是全球致殘率和致死率的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)到2030年，我國腦卒中患者約有3 177萬［1］，吞咽障礙是威脅卒中后患者生命的并發(fā)癥之一。吞咽障礙是指因雙唇、下頜、舌、咽喉、軟腭、食管等器官結(jié)構(gòu)和/或功能障礙，不能將食物安全有效地送進(jìn)胃內(nèi)的過程［2］。飲水嗆咳、進(jìn)食困難、誤吸等癥狀是吞咽障礙的主要表現(xiàn)。研究顯示，卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為51%～57%，3 d內(nèi)發(fā)生率為42%～67%，其中1/3 發(fā)展為肺炎，導(dǎo)致50%患者發(fā)生誤吸［3-5］。針對(duì)卒中后吞咽障礙患者，若不給予及時(shí)的治療和護(hù)理，會(huì)增加病死率和致殘率［6-7］，延長住院時(shí)間，降低生活質(zhì)量［8-10］。多個(gè)指南［11-14］表明，早期篩查和評(píng)估患者吞咽功能狀況，并制訂個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)預(yù)防誤吸及卒中后營養(yǎng)不良等并發(fā)癥至關(guān)重要。早期對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別，可顯著減少語言治療師進(jìn)行相關(guān)專業(yè)評(píng)估的時(shí)間，從而促進(jìn)康復(fù)師、營養(yǎng)師等對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的治療和干預(yù)［15-16］。臨床上主要通過改進(jìn)食物性狀、改變進(jìn)食體位與姿勢(shì)、早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練等護(hù)理措施預(yù)防吞咽障礙患者發(fā)生誤吸。本研究改進(jìn)傳統(tǒng)的吞咽障礙管理方式，以早期吞咽功能量化評(píng)估結(jié)果為依據(jù)，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科的住院腦卒中患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，取得一定效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 查閱鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦卒中登記數(shù)據(jù)庫，選取2017-01—12 住院的1 320 例急性缺血性卒中患者作為對(duì)照組，選取2018-01—12入住的1 440 例急性缺血性腦卒中患者為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995年全國第4屆腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［17］，經(jīng)CT或磁共振成像確診為首發(fā)缺血性腦卒中；（2）意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)，入組時(shí)無發(fā)熱和肺部感染征象；（3）能夠理解醫(yī)護(hù)人員的指令，簡易智力測(cè)試量表（AMT）評(píng)分＞7 分；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）短暫性腦缺血發(fā)作；（2）入院時(shí)留置胃管的患者；（3）伴理解困難、癡呆的患者；（4）腦功能不全及精神疾病患者。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較［n（%）］Table 1 Comparison of general data of two groups［n（%）］

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 培訓(xùn)科室護(hù)理人員：①培訓(xùn)人員：由具有資質(zhì)的卒中健康管理師與吞咽障礙的康復(fù)師各1 名共同完成；②接受培訓(xùn)者：科室所有護(hù)士，包括進(jìn)修護(hù)士及輪轉(zhuǎn)護(hù)士；③培訓(xùn)次數(shù)：總計(jì)3次（每次授課內(nèi)容相同），從而確保夜班人員可以掌握培訓(xùn)內(nèi)容。④培訓(xùn)形式：每天晨會(huì)時(shí)采用ppt授課或護(hù)理病查房的形式對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)；⑤培訓(xùn)內(nèi)容：腦卒中患者早期吞咽功能量化評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估方法等。

1.2.2 吞咽功能評(píng)估方法：對(duì)照組采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能篩查，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，按照2018年美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)制訂的《缺血性腦卒中早期管理指南》推薦意見［18］，在入院24 h內(nèi)開展吞咽功能篩查，卒中健康管理師作為篩查人員，洼田飲水試驗(yàn)作為篩查工具，對(duì)于吞咽功能2級(jí)以上的患者，進(jìn)一步采用容積黏度吞咽測(cè)試（V-VST）評(píng)估適宜患者的食物濃度及一口量。

1.2.2 容積黏度吞咽測(cè)試（volume-viscosity swallowing test，V-VST）：使用順凝寶增稠劑（雀巢公司生產(chǎn)的變性淀粉-羥丙基二淀粉磷酸酯）制備不同稠度的食物，分為布丁狀、蜂蜜狀、糖漿狀、水4 種類型。布丁狀、蜂蜜狀、糖漿狀食物分別使用2 袋（6.4 g/袋）、1.5袋、1 袋增稠劑和140 mL 溫開水充分?jǐn)嚢韬笾瞥?。試?yàn)前使用20 mL 注射器分別測(cè)量出容量為5 mL、10 mL、20 mL的勺子，供試驗(yàn)喂食時(shí)使用。②步驟：協(xié)助患者取端坐位或半坐臥位（30°～60°）依次給予布丁狀類食物5 mL、10 mL、20 mL；蜂蜜狀食物5 mL、10 mL、20 mL；糖漿狀食物5 mL、10 mL、20 mL。各種性狀食物均需告知患者一口咽下，判斷患者是否出現(xiàn)以下不安全指征：說話音質(zhì)發(fā)生改變、嗆咳、血氧飽和度下降≥3%；若出現(xiàn)任何一種癥狀，即判斷為不全吞咽，應(yīng)結(jié)束試驗(yàn)?；颊哌m合的進(jìn)食性狀為上述發(fā)生不安全吞咽前一級(jí)的稠度。

1.2.3 制訂個(gè)性化的食譜：依據(jù)容積黏度試驗(yàn)測(cè)評(píng)結(jié)果，為每位患者選取匹配的食物黏稠度，并與其主管醫(yī)生和膳食營養(yǎng)科醫(yī)生討論，將每類食物黏稠度對(duì)應(yīng)的具體食物制成食譜，如布丁狀食物包括水果泥、蔬菜泥；蜂蜜狀食物包括藕粉、碎面條；糖漿狀食物包括果汁、蔬菜汁。

1.3 衡量指標(biāo) 由2 名護(hù)理學(xué)碩士研究生在入院時(shí)、出院前收集資料。

1.3.1 吸入性肺炎［19］：①既往無呼吸系統(tǒng)疾病史；②卒中后出現(xiàn)不明原因的嗆咳、咳嗽、咳痰、氣急、發(fā)紺、發(fā)熱等癥狀3 d以上；③患者體溫37 ℃以上，雙肺干、濕啰音；④血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞11×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞比例＞0.70；⑤患者肺部CT 或X 線胸片顯示：雙肺散在不規(guī)則片狀陰影，邊緣模糊。

1.3.2 改良洼田飲水試驗(yàn)：改良洼田飲水試驗(yàn)是一種常用的吞咽障礙篩查工具。囑患者取端坐位或半坐臥位，先試飲2～3 mL水，如有明顯嗆咳則無需進(jìn)入下一階段，如無嗆咳則繼續(xù)讓患者自行飲水30 mL，觀察飲水時(shí)間及嗆咳情況。判斷標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)（優(yōu)）：能順利1次將水咽下；2級(jí)（良）：分2次以上咽下，不嗆咳；3級(jí)（中）：能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)（可）：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

1.4 吞咽功能評(píng)價(jià)療效 （1）痊愈：吞咽困難癥狀消失，改良洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果為1 級(jí)；（2）顯效：吞咽困難癥狀明顯改善，改良洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果提高2 個(gè)級(jí)別；（3）好轉(zhuǎn)：吞咽困難癥狀改善，改良洼田飲水試驗(yàn)提高1個(gè)級(jí)別；（4）無效：吞咽困難癥狀改善不明顯，改良洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定無變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比［n（%）］表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組吞咽障礙患者住院期間卒中后吸入性肺炎發(fā)生情況比較 對(duì)照組發(fā)生吞咽障礙686 例（52.0%），干預(yù)組792 例（55.0%）。對(duì)照組吞咽障礙患者肺炎發(fā)生率7.43%（51/686），干預(yù)組為2.65%（21/792），2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.146，P＜0.01）。

2.2 2組出院時(shí)吞咽障礙患者吞咽功能比較 干預(yù)組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（χ2=17.812，P=0.000）。見表2。

表2 2組出院時(shí)吞咽障礙患者吞咽功能比較［n（%）］Table 2 Comparison of swallowing function between two groups of patients with dysphagia at discharge［n（%）］

3 討論

本研究在洼田飲水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過V-VST進(jìn)一步對(duì)患者適宜進(jìn)食的食物黏稠度進(jìn)行量化評(píng)估，并使用增稠劑為患者制定個(gè)體化的食譜，有利于給予患者針對(duì)性形象化的飲食指導(dǎo)，攝食性狀的量化評(píng)估方法能夠促進(jìn)吞咽功能不完全喪失的患者經(jīng)口進(jìn)食，對(duì)患者吞咽功能的康復(fù)具有重要的意義［20-25］。評(píng)估方案實(shí)施后，2組卒中后相關(guān)性肺炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.146，P＜0.01），與相關(guān)研究一致［26-29］。

護(hù)理人員對(duì)卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行程序化、路徑化或系統(tǒng)化等方式的管理，能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是對(duì)急性期患者的管理效果尤為明顯。主要原因：由吞咽障礙引起的誤吸是導(dǎo)致卒中后肺炎的主要原因之一。對(duì)吞咽功能的量化評(píng)估可以使護(hù)士動(dòng)態(tài)掌握患者的吞咽功能變化情況，并以此為依據(jù)為患者提供預(yù)見性的飲食護(hù)理，可以有效的降低肺炎的發(fā)生率。本研究通過改變食物的形態(tài)、質(zhì)地、黏度實(shí)現(xiàn)食物改進(jìn)，從而減少患者發(fā)生誤吸發(fā)的概率，且增加其吞咽效率。本研究對(duì)患者實(shí)施洼田飲水試驗(yàn)后，根據(jù)篩查結(jié)果，2 級(jí)以上的患者進(jìn)一步采用V-VST 評(píng)估其吞咽功能，然后根據(jù)V-VST 結(jié)果為患者匹配在進(jìn)食、進(jìn)水時(shí)最安全有效的一口量和食物稠度，與LOGEMANN 等［30-31］研究結(jié)果一致。

采取有效的預(yù)防手段是臨床中管理卒中后吸入性肺炎的重點(diǎn)，而及時(shí)、準(zhǔn)確的吞咽功能評(píng)估是整個(gè)干預(yù)環(huán)節(jié)的第一步，護(hù)士是臨床工作中與患者接觸機(jī)會(huì)最多的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)承擔(dān)起早期篩查、早期評(píng)估、及時(shí)發(fā)現(xiàn)的重要角色，才能夠及時(shí)給予干預(yù)措施，能夠減少患者并發(fā)癥的發(fā)生［32］。針對(duì)腦卒中患者，早期及時(shí)進(jìn)行吞咽功能篩查及容積粘度試驗(yàn)攝食評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果，改變患者食物性狀，能夠有效改善患者吞咽功能的恢復(fù)。