范俊 董偉杰 蘭汀隆 唐愷 李元 嚴廣璇 王恒 秦世炳

脊柱結(jié)核患者多采用后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定的手術(shù)方式，因為需要充分打開后路的椎板清除病灶，創(chuàng)傷范圍較大，滲血往往較重，為了使此類患者術(shù)后達到快速康復(fù)的目的，需要減少手術(shù)中及手術(shù)后出血量，減少總引流量。凝血酶凍干粉目前在消化道出血、婦產(chǎn)科、燒傷科等很多領(lǐng)域的療效都非常確定，在減少術(shù)中、術(shù)后出血的同時，能避免大量輸血、補液及其相關(guān)的并發(fā)癥[1]。本研究比較分析了凝血酶凍干粉在脊柱結(jié)核后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)中的療效，探討凝血酶凍干粉在脊柱結(jié)核后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)中的意義。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2020年1—9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科收治的106例脊柱結(jié)核患者，這些患者的手術(shù)方式均為后路病灶清除、植骨、融合、內(nèi)固定。按照有無在術(shù)中局部使用凝血酶凍干粉，分成觀察組與對照組。觀察組52例，男34例，女18例；年齡22～68歲，平均(46.4±13.3)歲；其中胸椎結(jié)核28例，腰椎結(jié)核24例。對照組54例，男33例，女21例；年齡20～70歲，平均(47.2±14.4)歲；其中胸椎結(jié)核25例，腰椎結(jié)核29例。兩組間年齡、性別、手術(shù)部位、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前血色素、術(shù)前紅細胞比容(HCT)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料及手術(shù)時間、出血量的比較

二、納入和排除標準

1.納入標準：(1)經(jīng)臨床癥狀檢查及影像學(xué)輔助檢查，明確診斷為脊柱結(jié)核；(2)接受后路病灶清除、植骨、內(nèi)固定手術(shù)治療；(3)首次診斷，屬于初治；(4)病例資料完整，患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

2.排除標準：(1)術(shù)前肝功能異常、凝血功能障礙、血小板異常；(2)伴隨活動性肺結(jié)核；(3)術(shù)后診斷為耐藥結(jié)核??；(4)并發(fā)紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、艾滋病等嚴重疾病，影響凝血功能；(5)術(shù)前輸血；(6)既往有靜脈血栓病史；(7)術(shù)前使用影響凝血的藥物，如阿司匹林、他汀類、長效磺胺類、氯霉素等；(8)術(shù)前服用鐵劑等治療貧血；(9)糖尿病并發(fā)血管病變；(10)女性月經(jīng)期前后3 d以內(nèi)。

三、研究方法

1.術(shù)前處理：患者術(shù)前均應(yīng)用異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺抗結(jié)核治療至少3周。體溫<37.5 ℃，無心、肺、腦等原發(fā)疾病，無低蛋白血癥、貧血和營養(yǎng)不良，無活動性肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。

2.術(shù)中及術(shù)后策略：手術(shù)均由同一組醫(yī)生操作，手術(shù)計時從切皮開始，至縫合完畢?；颊呷「┡P位，氣道插管全麻，以病灶為中心延伸2～3個椎體沿棘突行手術(shù)切口，切開皮下組織，沿棘突剝離兩側(cè)肌肉和筋膜，常規(guī)X線透視下定位病灶，在病變臨近椎體置釘，先用棘突剪將病灶部位的棘突剪去后用咬骨鉗切除病變嚴重的椎板及黃韌帶，并切除病灶側(cè)的關(guān)節(jié)突、椎弓根及橫突，確保手術(shù)視野清晰，并將脊髓從韌帶剝離并用拉鉤保護，暴露椎管結(jié)核病灶，切開韌帶之后用刮勺清除病灶中的壞死組織，清洗病灶、減壓完成后，修整創(chuàng)面，然后在椎體間嵌入適合的自體骨或異體骨。雙側(cè)固定鈦棒連接螺釘，并適當加壓嵌緊植骨，當X線確定矯正效果、植骨固定位置滿意后，仔細于切口處止血，手術(shù)過程中均使用電刀止血。以碘伏鹽水沖洗后，觀察組在創(chuàng)面局部應(yīng)用凝血酶凍干粉60萬單位，然后放置引流管，關(guān)閉切口。對照組則未行局部放置凝血酶凍干粉，常規(guī)留置引流管。所有患者術(shù)后的日引流量低于30 ml后拔除引流管。

3.術(shù)中及術(shù)后觀察指標：比較兩組術(shù)中失血量、術(shù)后24 h內(nèi)失血量、術(shù)后總引流量、最大血紅蛋白下降值、術(shù)后1周的HCT百分率、輸血率、圍手術(shù)期的并發(fā)癥(血栓事件、切口不愈合、切口感染、皮下積血、尿路感染、肺部感染等)發(fā)生情況、引流管拔除時間。隨訪患者至少6個月的手術(shù)療效，判定脊柱結(jié)核植骨愈合情況，術(shù)后復(fù)發(fā)情況，有無膿液及竇道形成情況；以及末次隨訪時，有無混合感染、下肢深靜脈血栓形成、結(jié)核病復(fù)發(fā)及椎弓根螺釘松動等并發(fā)癥發(fā)生。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

106例患者均完成手術(shù)及隨訪，術(shù)后病理證實均為非耐藥脊柱結(jié)核，隨訪時間6～12個月。

觀察組術(shù)后24 h引流量、術(shù)后總引流量、拔除引流管的時間、術(shù)后HCT、術(shù)后血紅蛋白最大下降值均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者術(shù)后輸血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后的相關(guān)指標

兩組患者術(shù)后均無深靜脈血栓形成、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后6～12個月時植骨均愈合，結(jié)核病均未復(fù)發(fā)，無膿液及竇道形成；兩組患者至末次隨訪時，均未見混合感染、下肢深靜脈血栓形成、結(jié)核病復(fù)發(fā)，以及椎弓根螺釘松動等并發(fā)癥。

討 論

一、脊柱結(jié)核后路病灶清除植骨手術(shù)術(shù)中及術(shù)后出血的特點及風(fēng)險

脊柱結(jié)核后路病灶清除植骨手術(shù)本身具有侵入性及較高的復(fù)雜性，需要后路打開椎板，并進入椎體處結(jié)核病灶行清除死骨、膿腫及肉芽組織的操作。其局部出血有如下特點及風(fēng)險：(1)手術(shù)切口較大，手術(shù)需要3～4 h；(2)脊柱椎體的松質(zhì)骨血供豐富，椎旁靜脈叢受損后不能自行收縮止血，后路對椎體及病灶的手術(shù)操作增加了術(shù)中、術(shù)后出血的發(fā)生；術(shù)中出血輕者導(dǎo)致手術(shù)視野不清而延長手術(shù)時間，術(shù)后出血還有可能引發(fā)硬膜外血腫所致的神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、彌散性血管內(nèi)凝血和重度貧血，從而延遲術(shù)后病情恢復(fù)，增加醫(yī)療成本[2]；(3)局部的大量滲血會造成切口張力高，切口不容易愈合；(4)對于出血量大的患者，大量輸血、靜脈補液會引起低體溫、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、枸櫞酸中毒、凝血功能改變等并發(fā)癥，會對脊柱結(jié)核術(shù)后快速康復(fù)造成影響；(5)脊柱結(jié)核的肉芽腫性病變往往滲血較多，血液是各類細菌包括結(jié)核分枝桿菌的良好培養(yǎng)基[3]，誘使結(jié)核再燃或者并發(fā)其他細菌感染；(6)術(shù)后的慢性滲血需要長期留置引流管，開放性通道更加容易并發(fā)細菌感染[4]。因此，需要一種有效的方式減少脊柱結(jié)核后路手術(shù)中及手術(shù)后的出血。

二、凝血酶凍干粉對脊柱結(jié)核后路病灶清除植骨手術(shù)后止血的重要意義

凝血酶在人體凝血系統(tǒng)中是一種多功能蛋白酶，尤其是血管內(nèi)皮細胞受到損傷時產(chǎn)生較多，對于凝血過程來說，是一種很關(guān)鍵的酶。筆者采用的凝血酶凍干粉是將?；蜇i等動物血液中獲得的凝血酶原采用激活的方式制成，可用于人體的凍干粉劑。其局部使用可達到明顯的止血效果[5]，原因可能為：(1)凝血酶凍干粉能裂解切口周圍的纖維蛋白原，形成纖維蛋白，促進切口局部的血小板凝聚和微血栓形成和聚集；(2)凝血酶凍干粉充當人體的成纖維細胞、嗜中性粒細胞的促分裂原和趨化因子，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子的形成，以達到對切口局部的組織和血管的重塑和修復(fù)[6]；(3)凝血酶凍干粉可以直接作用于切口周圍的平滑肌細胞，促進局部毛細血管收縮，利于局部止血。

凝血酶凍干粉主要用于消化道出血、手術(shù)外傷出血中的小血管止血。肖紅林等[7]回顧分析了凝血酶聯(lián)合埃索美拉唑治療因胃腸道潰瘍而引起的出血，治愈率為97.85%；提示凝血酶凍干粉對消化系統(tǒng)出血具有止血作用。陳昊[8]回顧分析了80例拔牙患者的臨床資料，40例患者采用了凝血酶凍干粉，拔牙后30 min的患者傷口止血率為90%，明顯高于40例未采用凝血酶凍干粉的患者(傷口止血率為70%)。

權(quán)隆芳等[9]選擇混合痔術(shù)后出血患者 240 例，按照是否聯(lián)合使用凝血酶凍干粉分為兩組，使用凝血酶組在使用凝血酶凍干粉后2 min的完全止血率(80.8%，97/120)高于沒有使用凝血酶組(61.7%，74/120)；同時，兩組凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果也提示，凝血酶凍干粉在脊柱結(jié)核后路病灶清除植骨融合術(shù)中的局部使用，術(shù)后未出現(xiàn)深靜脈血栓等改變?nèi)梭w內(nèi)血液的凝血狀態(tài)的后果發(fā)生，提示凝血酶凍干粉在外科使用中有較好的止血作用和安全性。

本研究結(jié)果顯示，凝血酶凍干粉的使用可以使創(chuàng)面的滲出減少，起到減少引流的作用。觀察組術(shù)后24 h內(nèi)的引流量及術(shù)后總引流量均明顯小于對照組，充分提示了凝血酶凍干粉在術(shù)后止血的顯著效果。觀察組與對照組的輸血率分別為19.2%與27.8%，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與樣本量少有關(guān)。

三、脊柱結(jié)核后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)使用凝血酶凍干粉時的注意事項

凝血酶凍干粉雖然能有效減少出血量及滲血量，但在手術(shù)中仍需要密切注意止血[10]。同時，凝血酶凍干粉必須與出血創(chuàng)面直接接觸才能起作用，使用時可以將凝血酶以干粉或溶液涂抹于手術(shù)處或滲血面，或與明膠海綿共同填壓于出血處，可以對術(shù)中急性滲血起到迅速有效的止血效果[11]。

總之，局部應(yīng)用凝血酶凍干粉能有效減少脊柱結(jié)核后路病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)的滲血量，不增加血栓形成的風(fēng)險，可以明顯減少術(shù)后的出血量，減少總的引流量及置引流管的時間，尤以減少術(shù)后24 h 內(nèi)的引流量為著，使患者達到快速康復(fù)的目的。

本研究亦有不足之處，局部應(yīng)用不同劑量凝血酶凍干粉對減少脊柱結(jié)核后路病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)的引流效果是否相似，在其他部位的骨結(jié)核手術(shù)能否同樣有效，仍需進一步研究。樣本量偏少得出了輸血率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論，需要加大樣本量；對于凝血功能異?；颊呷绾卧O(shè)計對照研究需要進一步探討。