劉倩韻 中山大學附屬腫瘤醫(yī)院

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重要組成部分，履行著主要的醫(yī)療責任和義務，公益性較強。公立醫(yī)院的健康發(fā)展關系著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。作為公立醫(yī)院重要的準資產—基建項目，在每家公立醫(yī)院都具有重要位置，其管理水平也影響著公立醫(yī)院的健康發(fā)展。由于公立醫(yī)院基建項目具有業(yè)務特殊性，探索研究基建項目的業(yè)務風險，對加強基建項目管理、促進我國公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展意義重大。

一、公立醫(yī)院基建項目的特殊性

1.投資大。據(jù)相關資料顯示，醫(yī)院平均每年用于基建項目的支出占醫(yī)院年均總支出的三成。公立醫(yī)院的大型基建項目一般涉及到財政撥款，金額巨大。在基建項目的建設過程中，往往受到資金使用的監(jiān)管；在建設完成后，必須接受有關部門審計，并對基建項目的效益性進行考核。

2.專業(yè)性強。基建項目涉及到大量復雜的專業(yè)技術，基建項目會涉及到房建專業(yè)，以及衛(wèi)生、消防、市政、醫(yī)療等專業(yè)。更特殊的是，區(qū)別于傳統(tǒng)的建筑行業(yè)，醫(yī)院的基建項目建設往往要考慮醫(yī)療行業(yè)的特殊性，比如人流密集、醫(yī)療特點、污物通道、醫(yī)患分流、隱私保護、設備集中等。公立醫(yī)院基建項目這種專業(yè)復雜性和醫(yī)療行業(yè)的特殊性，因此要求從事基建工程管理的工作人員一方面要懂得基建管理知識，同時要熟悉醫(yī)療相關業(yè)務，這對基建工程管理人員在專業(yè)性和綜合業(yè)務能力方面提出了更高的要求。

3.建設周期長。由于基建項目往往投資巨大，從立項、論證、審批、招標、施工、竣工驗收、決算、移交使用等一系列的過程，時間跨度往往是五年以上。漫長的建設周期，也意味著風險的變動性和不可控性。這給管理和風控上提出了極高的要求。

二、公立醫(yī)院基建項目的業(yè)務風險

（一）論證和設計風險

公立醫(yī)院的基建項目一般是大型投資項目，涉及到財政性資金，從立項開始，對其進行科學論證然后向上級報批是基本步驟。為了順利通過報批，常常出現(xiàn)基建項目論證壓低概算，不考慮后期實際成本的短期決策。處于功利性的論證，其基建項目建議書通常會涉及內容不完整、不合規(guī)，項目用途與性質不明確，擬建標準、規(guī)模模糊，項目整體安排與估算不合理，由于在可行性研究方面的論證，導致決策環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，用房建設違規(guī)、超標等現(xiàn)象，致使浪費了大量的財政資金。對于公立醫(yī)院來說，基建項目的決策失誤和未審批或越權審批的現(xiàn)象，不僅導致醫(yī)院資產損失，還造成了資源浪費。這些都是公立醫(yī)院基建項目的論證風險。

基建項目設計過程中,由于使用功能多，臨床需求各異，眾口難調，使用部門單純的從自身便利角度出發(fā)，并不具有專業(yè)設計知識，按照使用部門的要求設計出來的方案并不能發(fā)揮有效作用，還會造成項目資源的浪費。工程設計的不完整、不詳細、不清楚，會給施工和投標報價帶來風險。此外，設計過程中多次變更，還會導致投資失控及增加投入運營后的運行成本，延誤項目整體進度，增加時間成本。

（二）招投標風險

在招投標環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院往往會出現(xiàn)以下幾種風險：

1.招標人在不具備審批手續(xù)的情況下招標

2.委托代理機構的招標風險

公立醫(yī)院的基建項目基本上都屬于必須招標的工程。由于人員和專業(yè)能力的限制，公立醫(yī)院往往委托招標代理機構進行工程招標。但現(xiàn)今招標代理機構良莠不齊，若選擇了不恰當?shù)恼袠舜頇C構，會出現(xiàn)工程項目招標文件預算編制誤差、清單缺漏、條款不全等一些不規(guī)范操作，給投標人提供了不平衡報價賺取超額利潤的機會。

3.違法掛靠的法律風險

招標人在確定中標人的過程，往往會忽略對其資質的審核和驗證。在實務中，經(jīng)常會出現(xiàn)沒有資質或只有“掛靠”資質的投標人中標。然而，資質掛靠不僅會導致承包人與掛靠人之間的掛靠合同無效，同時也會導致承包人與發(fā)包人之間的施工合同無效。嚴重時，還會導致工程項目發(fā)生安全事故。

4.圍標串標的法律風險

根據(jù)《政府采購貨物和服務招標投標管理辦法》，若存在不同投標人的投標文件由同一單位或者個人編制、不同投標人委托同一單位或者個人辦理投標事宜等六種情形，視為投標人串通投標，其投標無效。醫(yī)院應警惕圍標串標的法律風險。

何良諸沒有燈，在黑暗中回身追攆趙集，已經(jīng)不可能，只能摸索著，朝前走了。聽聲音，前面有兩個人。何良諸明顯感到，風刮耳朵，風流水似從身邊淌過。在井下，空氣流動便能生存。何良諸眼前漆黑，嗅到股金屬冷氣，一觸，是輛礦車，井下一噸載重量的小礦車。從礦車內伸出幾只手，抓住何良諸的肩膀，揪住何良諸的頭發(fā)，摸索何良諸的臉。何良諸毛骨悚然！心里掙扎，身體僵硬，想叫嚷，卻喊不出來，突然失音了！摸他嘴臉的人說：“還行?！甭曇羯硢?。

5.中標人轉包、違法分包的風險

投標人在中標后，在沒有經(jīng)過發(fā)包人同意的情況下，擅自將工程轉包、違法分包，這不僅會導致合同無效，同時工程的安全、質量、投資、進度等管控工作都會受到影響，嚴重時甚至可能發(fā)生質量和安全事故。

（三）合同管理風險

在合同簽訂過程，如果對合同審查不嚴謹，就會出現(xiàn)合同條款內容不明確、不完整，責權不分明、合同條款前后不一致等現(xiàn)象，導致合同執(zhí)行過程中發(fā)生爭執(zhí)，影響工程質量和進度，甚至造成醫(yī)院國有資產流失。工程合同簽訂程序的刪減，工程合同缺乏妥善保存等，都對工程合同當事人造成風險隱患。

（四）工程造價風險

建設工程造價風險通常包括政策性調整風險、材料價格風險和承包方自主控制的風險。

1.政策性調整風險，是指國家有關政策發(fā)生變化導致的價格風險。政策發(fā)生變化是指法律、法規(guī)、規(guī)章和政策發(fā)生變化，具體是指由市級及以上行政主管部門發(fā)布的關于稅金、規(guī)費、安全文明施工費(含措施費中的環(huán)境保護費、文明施工費、臨時設施費和規(guī)費中的安全施工費)、建設工程定額綜合工日單價、建設工程施工機械臺班單價、施工儀器儀表臺班單價等政策性調整。

2.材料價格風險，是指建筑材料、構（配）件、燃料在施工期間由于市場價格波動影響工程造價的風險。

3.承包方自主控制的風險，是指承包方根據(jù)自身技術水平、管理、經(jīng)營狀況等能夠自主控制的風險，如管理費、利潤等。

4.項目管理風險

基建項目從開始的立項審批、施工建設到竣工驗收等環(huán)節(jié)，都需要專門的管理團隊進行管理。監(jiān)督施工的過程中，施工前各種手續(xù)是否辦理到位，是否對監(jiān)理單位、造價咨詢單位進行質量、安全、成本控制，監(jiān)察設計變更是否按相關管理規(guī)定程序進行，這都是醫(yī)院基建項目管理團隊必須考慮的問題。

如果管理工作不到位，則會出現(xiàn)以下幾種情形：一是基建項目管理混亂，價款結算不及時，導致盲目趕進度，犧牲質量，費用超支，工程中斷或工程延緩；二是質量安全監(jiān)管不到位，存在安全隱患；三是現(xiàn)場控制不嚴，項目變更簽證審核不嚴格，工程變更違反國家要求，導致費用超支、工程延誤；四是資料管理不當，導致竣工驗收資料缺失。這些都是基建項目管理風險。

（五）財務管理風險

如果把公立醫(yī)院基建項目建設流程劃分為籌備階段、實施階段和竣工決算三個階段，那么財務人員一開始就在籌備階段缺席了。在基建項目籌備階段，財務人員就不會參與論證、設計和招投標環(huán)節(jié)，所以對于基建項目盲目決策、設計浪費、招標漏洞等問題也無從察覺；進入施工階段后，財務人員很少甚至不會到施工現(xiàn)場勘查，并不熟悉整個項目建設流程，也無法親自確認工程質量是否符合規(guī)劃預期，僅憑施工單位的報銷單據(jù)和簽批文件就付工程款，可能存在施工方和監(jiān)理虛報工程量騙取進度款，工程隨便變更增加成本支出，建筑材料價格虛高等情況，造成資源浪費、資金緊張，降低了資金的使用效率、財務管控的精準度，無法實現(xiàn)基建工程項目成本管理；到了竣工決算階段，財務人員才會更多的參與進來。但是由于財務人員沒有足夠、全面的基建工程知識，可能對醫(yī)院建設工程費用的核算以及固定資產入賬價值的精準核定造成財務數(shù)據(jù)失真。這些都屬于基建項目的財務管理風險。

（六）內部審計風險

根據(jù)衛(wèi)規(guī)財發(fā)【2009】39號文《衛(wèi)生部關于加強和規(guī)范建設工程項目全過程審計的通知》，各單位的建設工程項目應當開展全過程審計。對于大中型建設工程項目可以委托具有相應資質的中介機構進行審計，委托單位要對委托業(yè)務進行全過程的管理和監(jiān)督。

由于內部審計人員的人員不足和專業(yè)知識缺乏的限制，公立醫(yī)院對于大型基建項目都是通過委托有資質的咨詢公司進行全過程跟蹤管理。然而，醫(yī)院基建工程項目管理是一個錯綜復雜的系統(tǒng)工程。缺乏相應建筑工程知識的內部審計人員，對于第三方提供的全過程審計的管理和監(jiān)督也有局限性。例如，在施工階段使用的材料眾多、品牌魚龍混雜、審計人員就無法做出判斷材料價格是否出現(xiàn)虛高；由于基建項目周期長，建設過程中調整變化多，很可能出現(xiàn)臨時性工程，審計人員無法確定這種變更和臨時性工程的合理性；又如，聘請的第三方機構如監(jiān)理、咨詢公司專業(yè)知識水平不一、責任心不等，審計人員對于工程單價與工程量是否虛報難以把握。

此外，全過程審計一般是從施工階段開始的，對于基建項目籌備前的實務，審計人員往往不夠關注。由于前期審計的缺位,容易造成基建項目的論證、設計、決策、招投標環(huán)節(jié)對整個基建工程造價的影響“無從考證”,更談不上有效控制。另外,由于基建審計涉及環(huán)節(jié)多,審計時間長,使得審計人員很容易在審計過程中偏離正確定位,造成監(jiān)督作用被人為弱化,從而喪失了審計監(jiān)督的意義。這些都屬于基建項目的審計風險。

三、公立醫(yī)院基建項目風險管理對策

首先，醫(yī)院可以考慮建立多部門合作的基建管理團隊，一個專業(yè)的基建管理團隊一般包含多崗位多部門的合作：基建部門的設計、土建、安裝、造價等崗位的人員；財務部門的基建會計；審計部門的駐場專業(yè)審計人員。多部門全流程協(xié)作有助于避免概算的不準確性，可以降低財務數(shù)據(jù)失真，提高資金運用效率，達到預防損失和減少損失兩種效果，有效降低基建項目的業(yè)務風險。

其次，應加強招投標和合同管理，比如對投標文件及評標記錄新增復核環(huán)節(jié)，避免傾向性評標。對于重要的工程，有必要購買工程保險。對基建全過程派駐專人緊密監(jiān)督，以確定關鍵工程完工時點、確認施工單位實行的工程變更和材料變更，以在日后可能出現(xiàn)的合同與決算糾紛中掌握主動。

另外，可運用BIM信息化管理，可以有效解決CAD二維導圖的局限性，從開始的設計、施工、變更、竣工決算到維保都可以做到動態(tài)管理，可以有效節(jié)約資金，減少浪費。