鄧慶芬

(河南醫(yī)學高等專科學校附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，鄭州 451191)

重型顱腦損傷是臨床常見急危重癥，多由交通事故、高空墜落等原因引起，隨著我國經(jīng)濟水平的提升及交通的發(fā)達，其發(fā)生率明顯升高。重型顱腦損傷合并多發(fā)傷是指在同一傷因打擊下，造成除顱腦外人體另外解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷，重型顱腦損傷合并多發(fā)傷可導致人體內(nèi)環(huán)境紊亂，誘發(fā)器官功能衰竭，其病情較單獨顱腦損傷更危急、更嚴重。因此，盡早控制原發(fā)性損傷，維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為手術贏取時間是臨床救治及護理主要內(nèi)容[1]。以往的護理方案主要以監(jiān)測生命體征、開通靜脈通道、術前病情評估、保持呼吸道通暢等為主，為急診復雜的手術做好準備工作，快速挽救患者生命。然而，近年研究[2]發(fā)現(xiàn)，對于重型顱腦損傷患者尤其合并多發(fā)傷患者，多數(shù)患者難以承受復雜的大型手術，導致術后并發(fā)癥及病死率高。鑒于此，本研究對重型顱腦損傷患者實施損傷控制理論護理方案，是指在救治早期未進行復雜的大型手術前，首先通過采用快捷、簡單的操作，控制病情進一步惡化，待患者病情穩(wěn)定后，擇期進行手術，這樣既可穩(wěn)定患者病情，提高患者手術耐受力，同時還可減少術后并發(fā)癥及病死率。本研究旨在分析損傷控制理論應用于重型顱腦損傷的效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年12月—2018年12月河南醫(yī)學高等專科學校附屬醫(yī)院81例重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組(40例)和觀察組(41例)。納入標準：①患者入院后均經(jīng)CT、磁共振等影像學檢查確診[3]。②所有患者急性生理和慢性健康狀況Ⅱ[4](acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分≥16分。③格拉斯哥昏迷量評分(Glasgow coma scale，GCS)[5]<8分。排除標準：①精神系統(tǒng)疾病者。②認知功能障礙者。③合并重要臟器功能不全者。④惡性腫瘤者。⑤造血系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)功能障礙者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。觀察組男20例，女21例；年齡30～60(45.08±5.97)歲；致傷原因：墜落傷17例，事故傷18例，其他6例；顱腦損傷分類：開放性8例，閉合性12例，挫裂傷10例，顱內(nèi)血腫11例；合并傷：骨折13例，胸部傷13例，胸腹部15例。對照組男22例，女18例；年齡29～60(44.79±6.15)歲；致傷原因：墜落傷15例，事故傷17例，其他8例；顱腦損傷分類：開放性10例，閉合性13例，挫裂傷9例，顱內(nèi)血腫8例；合并傷：骨折15例，胸部傷12例，胸腹部傷13例。2組患者性別(χ2=0.31，P=0.575)、年齡(t=0.22，P=0.830)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 對照組接受常規(guī)救治方案，包括掌握患者損傷程度及病情、做好生命體征監(jiān)測、保持呼吸道通暢、建立靜脈通路、進行適當補液治療等基礎護理，為急診手術做好準備工作。觀察組接受損傷控制理論救治方案，方法如下：①建立管理小組：由神經(jīng)外科1名經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師、1名護士長和2名主管護師組成，負責所有患者病情評估并依據(jù)病情進行干預。②傷情評估及生命支持治療：患者入院后由管理小組對患者傷情進行快速評估：當GCS≤8分，創(chuàng)傷嚴重度評分(injury severity score，ISS)>24分，APACHEⅡ評分>20分時提示傷情嚴重，有死亡、休克可能，傷情評估后立即建立2條以上靜脈通道以補充膠體、晶體，隔15 min對患者生命體征進行監(jiān)測，每小時對患者中心靜脈壓進行監(jiān)測，當中心靜脈壓<5 cmH2O(1 cmH2O=0.009 8 kPa)時提示血容量不足，需快速補液、擴容，使患者微循環(huán)復蘇。復蘇后采用影像學檢查患者肢體、內(nèi)臟、顱腦損傷情況，創(chuàng)口進行消毒包扎，顱內(nèi)、內(nèi)臟損傷首先保守治療，控制出血，維持生命體征平穩(wěn)，傷情穩(wěn)定后擇期手術。③ICU復蘇階段干預：經(jīng)生命支持治療后，患者進入ICU對低體溫、代謝性酸中毒、凝血障礙等創(chuàng)傷生理紊亂情況進行救治，輸液、輸血時對輸液管進行加溫，以維持輸入體內(nèi)液體溫度為37～38 ℃，若血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)則及時調整液體濃度，采用質量分數(shù)5%碳酸氫鈉以防止24 h補液>10 000 mL使患者發(fā)生酸中毒，救治后嚴密注意患者內(nèi)臟、顱腦損傷情況。④生命支持治療及創(chuàng)傷生理紊亂救治：經(jīng)采取措施后，患者生命體征平穩(wěn)，出血得以控制，器官功能逐漸恢復，由神經(jīng)外科經(jīng)驗豐富的醫(yī)師與其他科室醫(yī)師會診，對患者實施手術。術后管理小組嚴密監(jiān)測患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告予以救治，同時對治療及檢查管道進行管理，防止發(fā)生靜脈血栓。

1.2.2 觀察指標 ①比較2組GCS、ISS[6]及APACHEⅡ評分：GCS范圍0～15分，<8分為昏迷，得分越高提示患者預后越好；APACHEⅡ評分范圍0～71分，得分越低提示預后越好，死亡可能越低；ISS范圍0～30分，得分越高提示傷情越嚴重。②比較2組患者ICU入住時間及住院時間。③比較2組患者恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率：恢復良好標準為受損部位經(jīng)影像學檢查為修復，無神經(jīng)功能缺損，可獨立行走及生活自理。

2 結果

2.1 2組患者入院時與術后GCS、ISS及APACHEⅡ評分比較 2組患者入院時GCS評分ISS及APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后觀察組GCS評分較對照組高，ISS及APACHEⅡ評分均較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者入院時及術后GCS、ISS及APACHEⅡ評分比較分)

2.2 2組患者ICU入住時間、住院時間比較 觀察組ICU入住時間和住院時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者ICU入住時間和住院時間比較

2.3 2組患者恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較 觀察組恢復良好率較對照組高，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者恢復情況、并發(fā)癥及病死率比較[n(%)]

3 討論

損傷控制理論是一種新穎的護理理念，首次應用于腹部貫通傷的醫(yī)療救治，以患者存活為目標，以生活質量為前提是該理論核心理念，依據(jù)患者損傷范圍、全身狀況等制定最佳的治療方案[7]。近年來，隨著該理論的廣泛應用及深入研究，逐漸演化出損傷控制神經(jīng)外科，常用于復雜外科問題的處理及重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的臨床救治。損傷控制理論是以搶救生命為目標，在第一時間內(nèi)，對患者休克癥狀以及可能引起休克的癥狀予以糾正，減少因休克而發(fā)生的低氧血癥，有助于人體微小循環(huán)建立，待患者生命體征平穩(wěn)、脫離生命危險后，對患者低體溫、凝血障礙、酸中毒等癥狀予以糾正，從而維持生命體征及體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，增強人體免疫能力及應變能力，使患者可耐受手術，利于后期手術救治的開展，促進人體生理機制的恢復，促進患者存活率，改善預后[8-9]。

重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者因遭受交通事故、高空墜落等，導致出現(xiàn)出血、骨折等癥狀，隨著出血時間的延長，人體失血過多，可導致血流異常，血容量減少，甚至可使血管收縮功能減弱、喪失，導致循環(huán)障礙、低體溫的發(fā)生[10-11]。而低體溫水平可對患者纖溶系統(tǒng)造成破壞，從而干擾機體凝血功能，促進纖維蛋白分解物產(chǎn)生，最終造成凝血機制紊亂，同時創(chuàng)傷的發(fā)生還可介導炎癥的發(fā)生，炎癥因子大量生成，則可進一步降低體溫、加重凝血機制紊亂，加重顱腦損傷，從而引發(fā)酸中毒、呼吸功能衰竭，增加死亡風險[12-13]。

本研究結果顯示，觀察組在經(jīng)損傷控制理論救治后，GCS較對照組明顯升高，ISS及APACHEⅡ評分均較對照組降低?？梢姄p傷控制理論救治方案可顯著提高GCS，降低ISS及APACHEⅡ評分，減輕重型顱腦損傷合并多發(fā)傷嚴重程度，改善患者預后。觀察組ICU入住時間及住院時間均短于對照組，患者恢復良好率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率低于對照組，可見損傷控制理論可縮短ICU入住時間及住院時間，減少術后并發(fā)癥，促進患者恢復，究其原因可能與損傷控制理論救治方案在患者入院后第一時間糾正休克有關，盡早糾正休克，有利于血液循環(huán)建立，減少并發(fā)癥及死亡發(fā)生，從而縮短住院時間[14-15]，促進患者生理機能恢復，改善患者預后。