陳麗莉

(中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院南區(qū)神經(jīng)重癥科，合肥 230001)

重癥顱腦損傷患者普遍存在呼吸循環(huán)衰竭、去大腦強直、腦疝等情形，面臨的死亡風險高，故多收入加強監(jiān)護病房(ICU)，并予以細致的照護以促使其轉(zhuǎn)危為安[1]。然而，即便是ICU護理，患者依然面臨著多種風險，所以在護理工作中對降低護理差錯率以及護理投訴率、提升護理服務(wù)質(zhì)量的風險管理方面引起了臨床的高度重視[2-3]。但是，風險管理實施過程中缺乏明確的目標達成指引，故對其加以改進成為當務(wù)之急。King達標理論包括系統(tǒng)論、符號互動式和多學科范式三部分內(nèi)容，旨在護理人員與患者建立共同目標，形成一致的感知以實現(xiàn)預(yù)期護理目標，滿足患者角色期望和角色相一致的要求[4]。將King達標理論與風險管理有機結(jié)合并應(yīng)用于重癥顱腦損傷患者護理中，是否能夠促使其獲得收益最大化目前尚無臨床研究，故本研究探討基于King達標理論的風險管理對患者并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)防效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年1月—2020年1月中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院診治的200例重癥顱腦損傷氣管切開患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各100例。納入標準：①依據(jù)格拉斯哥昏迷量表[5]，傷后昏迷時間≥12 h或者再次昏迷者。②年齡≥18歲且行氣管切開者。③格拉斯哥昏迷量表預(yù)后評分≥3分者。④重癥顱腦損傷氣管切開患者家屬簽署知情同意書。排除標準：①氣管插管3 d后轉(zhuǎn)出ICU或者死亡者。②已經(jīng)發(fā)生黏膜損傷、肺部感染者。③病情危重，患者家屬放棄接受進一步治療者。2組患者年齡、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 護理方法 對照組行常規(guī)護理，密切監(jiān)測患者生命體征指標變化，營造良好的病房環(huán)境，按需排痰，做好氣管插管護理，監(jiān)測氣囊壓力數(shù)值變化以及套管固定效果，每天早晚各1次清理患者口腔，提供個人衛(wèi)生護理，做好并發(fā)癥預(yù)防護理，提供心理疏導(dǎo)。觀察組采取King達標理論的風險管理，由具有豐富護理經(jīng)驗的護師為組長，6～8名護師或護士為組員，組建風險管理小組。在護理前由組長組織組員學習King達標理論相關(guān)內(nèi)容，掌握具體的實施原則和步驟。采取頭腦風暴法總結(jié)重癥顱腦損傷氣管切開患者護理期間常見并發(fā)癥類型以及風險管理舉措，具體如下：①評估。小組成員收集到患者資料后，對其一般資料以及健康史作出系統(tǒng)評價，詳細掌握當前健康狀況、用藥情況。②診斷。詳細梳理患者亟待解決的健康問題，得出相應(yīng)的護理診斷。③計劃。應(yīng)對健康問題、護理診斷，積極與清醒的患者進行交流，彼此交換信息并在充分尊重患者意愿的前提下共同制訂護理目標，設(shè)計相應(yīng)的護理計劃。④執(zhí)行。根據(jù)制定的護理計劃執(zhí)行相應(yīng)的護理舉措，如嚴格貫徹無菌操作原則，在護理前后佩戴口罩及防護用品、做好手衛(wèi)生；通過規(guī)范的吸痰操作，將呼吸道內(nèi)分泌物排出；選取適宜的濕化液并設(shè)置合適溫度；妥善固定氣管導(dǎo)管；輕柔操作等，同時主動詢問患者主觀感受，以降低護理操作期間給患者身心帶來的應(yīng)激反應(yīng)。護患之間有效交流、相互協(xié)作，每日于自行設(shè)計的風險管理表中填寫護理內(nèi)容，明確具體目標達成情況，詳細記錄未實現(xiàn)預(yù)期目標的環(huán)節(jié)。組長以周為單位評價護理效果，確定實現(xiàn)的目標以及未達成的目標，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)后進一步制訂改進措施，并落實到下一個階段的風險管理工作中。

1.2.2 觀察指標 借鑒張京芬[7]研究成果選取生命體征指標、血氣指標、急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE Ⅱ)評分、入住ICU時間、醫(yī)療費用、并發(fā)癥發(fā)生率、護理滿意率為觀察指標。生命體征指標包括心率、呼吸、平均動脈壓。血氣指標包括pH值、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓，于護理前、護理后(轉(zhuǎn)出ICU時)從監(jiān)護設(shè)備采集。采用APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)[6]評定，分值0～71分，得分越高病情越嚴重，于護理前后評定。護理后統(tǒng)計并發(fā)癥包括黏膜損傷、脫管和肺部感染。采用自制護理滿意度調(diào)查問卷評定，得分≤85分為滿意、60～84分為一般、<60分為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 2組患者護理前后生命體征指標比較 護理前，2組患者生命體征指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組護理后與護理前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組護理后生命體征指標優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者護理前后生命體征指標比較

2.2 2組患者護理前后血氣指標比較 護理前，2組患者血氣指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，護理后與護理前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；護理后觀察組血氣指標優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者護理前后血氣指標比較

2.3 2組患者APACHE Ⅱ評分、入住ICU時間、醫(yī)療費用比較 護理前，2組患者APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，護理后與護理前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；護理后觀察組APACHE Ⅱ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組入住ICU時間、醫(yī)療費用短于或少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者APACHEⅡ評分、入住ICU時間、醫(yī)療費用比較

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.56，P=0.018)。見表5、圖1。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=100，n(%)]

圖1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率

2.5 2組患者護理滿意率比較 觀察組護理滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.82，P=0.009)。見表6、圖2。

表6 2組患者護理滿意率比較[n=100，n(%)]

圖2 2組患者護理滿意率比較

3 討論

顱腦損傷屬于目前臨床中十分常見的急危重癥，患者因外界暴力直接或者間接作用于頭部所致[7]。重癥顱腦損傷患者普遍病情危重且進展迅速，病死率高，已經(jīng)成為困擾臨床護理工作的棘手問題之一[8-9]。以往ICU護理以護理人員為核心，提供的護理服務(wù)并未考慮患者護理所需，導(dǎo)致與患者期望值之間存在著較大差距，由此造成了護理效果不佳的局面[10]。隨著以患者為中心服務(wù)理念的樹立，改革原有護理模式成為當務(wù)之急。風險管理是圍繞護理工作中護理差錯與風險展開的護理管理，但實際應(yīng)用中缺乏護理舉措完成情況以及實施效果的評估，使得各項措施的落實存在較大主觀性[11-12]。King達標理論為促進患者與護士感知統(tǒng)一，建立共同目標的一種護患雙贏的學術(shù)理論[13-15]。在新入職護士規(guī)范化培訓(xùn)[16]和癌癥患者功能康復(fù)訓(xùn)練[17]中取得了良好的應(yīng)用效果。將King達標理論與風險管理有機結(jié)合能夠提高護理管理的針對性和指向性，降低患者面臨的各種風險，促進其康復(fù)，但在實際工作中卻尚未有臨床研究證實。

本研究中2組重癥顱腦損傷氣管切開患者護理后生命體征指標、血氣指標、APACHEⅡ評分均較護理前改善，表明兩種護理模式均有助于促使患者轉(zhuǎn)危為安。觀察組改善效果優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低、護理滿意率較對照組更高。由此提示：在重癥顱腦損傷氣管切開患者護理中，King達標理論的風險管理一方面有助于進一步維持患者生命體征以及血氣指標的穩(wěn)定，另一方面還可以有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善當前緊張的護患關(guān)系，具有重要的使用價值。其原因在于King達標理論的風險管理措施在制定過程中，充分尊重意識清醒的重癥顱腦損傷氣管切開患者意見，有效溝通后達成一致共識以及護理目標，在護理措施落實期間充分調(diào)動患者主觀參與積極性，臨床依從性更高[18-19]。加之King達標理論的風險管理具有PDCA循環(huán)的特點，在一個階段護理工作結(jié)束后，對護理效果進行科學評估，便于護理工作的持續(xù)改進，由此使整個護理質(zhì)量處于不斷提升的過程中，護理成效更佳[20]。

綜上所述，King達標理論的風險管理能夠進一步降低重癥顱腦損傷氣管切開患者并發(fā)癥發(fā)生率，穩(wěn)定其生命體征及血氣指標，改善護患關(guān)系。