王 霞

(周口協(xié)和骨科醫(yī)院超聲科，河南 周口 450006)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是一種以關(guān)節(jié)活動障礙、下肢不等長、臀紋或大腿紋不對稱、會陰部變寬為臨床特征的兒童骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，在我國新生兒中的發(fā)病率約為10%，是導(dǎo)致患兒肢體永久性畸形的嚴(yán)重疾病之一[1-2]。有研究[3]認(rèn)為，新生兒出生后及時(shí)進(jìn)行DDH篩查與診斷,可有效降低小兒殘疾率，提升預(yù)后質(zhì)量。目前，小兒DDH的診斷主要以臨床檢查和X線檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但X線具有較高放射性，難以對軟骨成像，降低了診斷的敏感性[4]。隨著影像學(xué)的發(fā)展，高頻超聲因其操作簡單、安全性高、診斷標(biāo)準(zhǔn)明確等優(yōu)點(diǎn)逐漸被應(yīng)用于DDH早期診斷中[5]。當(dāng)前，有關(guān)高頻超聲在篩查DDH中的應(yīng)用價(jià)值研究較多，但關(guān)于其對髖關(guān)節(jié)脫位和髖臼發(fā)育不良的診斷價(jià)值研究較少?；诖?，本研究觀察高頻超聲對小兒DHH篩查情況，比較高頻超聲對髖關(guān)節(jié)脫位和髖臼發(fā)育不良的診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)分析影響DDH發(fā)生的相關(guān)因素，以期為DDH的診斷及早期干預(yù)提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取周口協(xié)和骨科醫(yī)院2017年3月—2018年8月臨床疑診為DDH的117例小兒為觀察組，其中男50例，女67例，月齡0～5(3.25±1.17)個(gè)月。另取同期體檢的健康小兒117例為對照組，其中男48例，女69例，月齡0～5(3.16±0.84)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①小兒行常規(guī)健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)表現(xiàn)異常，如下肢活動受限、雙下肢不等長、臀紋不對稱、斜頸、足內(nèi)翻等。②性別不限，月齡<6個(gè)月。③臨床資料完整。④小兒家屬知情同意，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①畸形發(fā)育性髖脫位患兒。②多種綜合征導(dǎo)致的發(fā)育性髖脫位患兒。2組小兒性別(χ2=0.07，P=0.791)、年齡(t=0.68，P=0.499)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有小兒均接受雙側(cè)髖關(guān)節(jié)高頻超聲檢查，對其髖關(guān)節(jié)發(fā)育狀況進(jìn)行評估，根據(jù)股骨頭與髖臼的形態(tài)結(jié)構(gòu)，判斷是否為髖關(guān)節(jié)脫位或髖臼發(fā)育不良。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生進(jìn)行臨床檢查和X線檢查。

(1)高頻超聲檢查：于小兒安靜或睡眠狀態(tài)時(shí)行高頻超聲(美國通用公司，型號：GE Logic S7)檢查，探頭頻率為7 MHz。小兒取側(cè)臥位或仰臥位，使待測髖關(guān)節(jié)保持屈曲；探頭置于股骨頭大轉(zhuǎn)子外側(cè)，采用Graf法獲取髖關(guān)節(jié)冠狀切面、髖臼和股骨頭的橫切面圖像；以髂骨聲影為基線，于髖關(guān)節(jié)冠狀切面分別作髖臼蓋線和軟骨髖臼蓋線，測量基線與髖臼蓋線的夾角為α角，表示髖臼發(fā)育的程度，測量基線與軟骨髖臼蓋線的夾角為β角，表示軟骨髖臼發(fā)育的程度。根據(jù)α、β角水平，對髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的小兒進(jìn)行分型。分型標(biāo)準(zhǔn)為：①Ⅰ型(髖關(guān)節(jié)正常)：α角≥60°且β角≤55°。②Ⅱ型(髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良)：43°<α角<60°且55°<β角<77°。③Ⅲ型(髖關(guān)節(jié)半脫位)：α角≤43°且β角≥77°。④Ⅳ型(髖關(guān)節(jié)完全脫位)：股骨頭脫位至后上方位置明顯[6]。(2)臨床檢查和X線檢查：臨床檢查主要觀察髖關(guān)節(jié)外部形態(tài)、發(fā)育情況、運(yùn)動狀態(tài)等。其中，髖關(guān)節(jié)外部形態(tài)包括雙下肢是否等長、臀紋或腿紋是否對稱；髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況包括會陰部是否增寬、關(guān)節(jié)是否松弛；運(yùn)動狀態(tài)包括雙下肢活動是否受限、Ortolani征、Barlow征是否為陽性等。于小兒安靜狀態(tài)下進(jìn)一步行X線(日本東芝公司，型號：MRAD-D50S RADREX)檢查。小兒取前后仰臥位，保證下肢與肩同寬，拍攝髖關(guān)節(jié)正位片。髖關(guān)節(jié)脫位判斷標(biāo)準(zhǔn)為髖臼指數(shù)(AI)≥24°；髖臼發(fā)育不良判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]為：Shenton’s線不連續(xù)、AI增大、股骨近端喙突位于Perkins線外側(cè)、髖內(nèi)側(cè)間隙明顯增寬。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較2組小兒高頻超聲檢查的α角和β角水平；以臨床檢查和X線檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算高頻超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率、特異度和靈敏度；比較2組臨床資料，對DDH發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 2 組高頻超聲檢查α、β角水平比較 觀察組α角小于對照組，β角大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 2組高頻超聲檢查α角、β角水平比較

2.2 高頻超聲檢查結(jié)果分析 臨床檢查和X線檢查結(jié)果顯示，觀察組117例疑診為DDH小兒共確診112例，其中髖關(guān)節(jié)脫位80例，髖臼發(fā)育不良32例。超聲可見α、β角變化(圖1A)，X線可見其患側(cè)α角大于對側(cè)，Shenton’s線不連續(xù)(圖1B)。高頻超聲檢查結(jié)果顯示，117例疑診為DDH小兒共確診106例，其中髖關(guān)節(jié)脫位75例，髖臼發(fā)育不良31例，女性DDH檢出率高于男性(χ2=4.68，P=0.031)，左側(cè)DDH檢出率高于右側(cè)(χ2=4.38，P=0.036)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

A.患兒男，3個(gè)月，Ⅱa型髖關(guān)節(jié)，α角=57°，β角=71°；B.患兒男，4個(gè)月，左側(cè)α角大于對側(cè)，Shenton’s線不連續(xù)。

表2 觀察組106例DDH患兒高頻超聲檢查結(jié)果[n(%)]

2.3 高頻超聲檢查診斷準(zhǔn)確率、特異度和靈敏度分析 以臨床檢查和X線檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，高頻超聲檢查對髖關(guān)節(jié)脫位的診斷準(zhǔn)確率為90.60%、特異度為91.89%和靈敏度為90.00%；高頻超聲檢查對髖臼發(fā)育不良的診斷準(zhǔn)確率為95.73%、特異度為95.65%和靈敏度為90.63%。高頻超聲檢查結(jié)果、臨床檢查和X線檢查結(jié)果見表3。

表3 高頻超聲檢查、臨床檢查和X線檢查結(jié)果

2.4 小兒發(fā)生DDH單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，性別、分娩方式、胎方位、羊水量和雙下肢是否捆綁是小兒發(fā)生DDH的主要影響因素(P<0.05)。見表4。

2.5 小兒發(fā)生DDH影響因素logistic回歸分析 logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、胎方位、羊水量和雙下肢捆綁是小兒發(fā)生DDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表5。

表4 小兒發(fā)生DDH單因素分析[n(%)]

表5 小兒發(fā)生DDH的影響因素logistic回歸分析

3 討論

髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是小兒DDH的早期癥狀，若干預(yù)不及時(shí)極易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)退行性變化，使患兒成年后發(fā)生退行性骨關(guān)節(jié)炎，影響其正常生活[8]。因此，對DDH進(jìn)行早期篩查與干預(yù)治療，是降低小兒殘疾率的重要手段。小兒DDH篩查方式的選擇，除考慮安全性、可靠性外，還需觀察治療期間的病情，為治療方案的更新提供參考，這就要求篩查方式有較高的準(zhǔn)確度、檢查快捷，可反復(fù)操作[7]。比較其他影像學(xué)檢查方法，高頻超聲可更直觀地反映髖臼及關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)特征，且操作便捷、安全性高，在DDH篩查與分型中具有重要作用[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的α角明顯小于對照組，β角明顯大于對照組，提示DDH患兒與健康小兒的α角和β角間存在明顯差異，高頻超聲測量的α角和β角可為臨床DDH的診斷提供參考。以臨床檢查和X線檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究結(jié)果顯示，高頻超聲檢查對髖關(guān)節(jié)脫位的診斷準(zhǔn)確率為90.60%、特異度為91.89%，靈敏度為90.00%；對髖臼發(fā)育不良的診斷準(zhǔn)確率為95.73%、特異度為95.65%、靈敏度為90.63%，與既往研究[10]結(jié)果類似，提示高頻超聲測量的α角和β角對髖關(guān)節(jié)脫位和髖臼發(fā)育不良均有較高的診斷價(jià)值。小兒髖關(guān)節(jié)早期成分主要為軟骨，高頻超聲對軟骨具有良好的穿透力，能直接顯示髖關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)，方便對髖關(guān)節(jié)異常情況進(jìn)行直接觀察，是0～6個(gè)月小兒DDH早期篩查、診斷及治療隨訪的首選方式[11]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)高頻超聲確診的患兒中，女性多于男性，左側(cè)DDH檢出率高于右側(cè)，提示女性發(fā)生DDH風(fēng)險(xiǎn)要高于男性，且病變部位多在左側(cè)，與趙小東等[12]的研究結(jié)果一致?？紤]其原因可能是：①女嬰在母體中對松弛肽的敏感性高于男性，使得其關(guān)節(jié)韌帶松弛度更高。②胎兒在母體中左髖依靠母體脊柱，對髖關(guān)節(jié)的外展運(yùn)動造成限制，左側(cè)DDH更明顯。進(jìn)一步分析影響小兒DDH發(fā)生的危險(xiǎn)因素可知，性別、胎方位、羊水量和雙下肢捆綁是小兒發(fā)生DDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究[13]表明，DDH患兒中，女性發(fā)病率明顯高于男性，這可能與女性的雌激素水平較高有關(guān)，雌激素、孕激素等與特異性受體結(jié)合后，會對髖關(guān)節(jié)囊和圓韌帶的組成及結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，懷孕期間，母體產(chǎn)生的激素會由血液循環(huán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，使胎兒周圍韌帶及髖關(guān)節(jié)囊松弛。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，臀位分娩的新生兒發(fā)生DDH概率超過10%，查出臀位分娩的多趨向選擇剖宮產(chǎn)，胎兒下肢存在機(jī)械牽拉情況；同時(shí)，為刺激新生兒呼吸的提足拍背動作，也會導(dǎo)致新生兒髖關(guān)節(jié)過伸，發(fā)生髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。以上原因，在一定程度上會影響新生兒DDH的發(fā)生率。除性別和胎方位外，本研究發(fā)現(xiàn)，羊水量過少和下肢捆綁也是影響小兒DDH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胎兒出生前，在宮內(nèi)的腿部運(yùn)動會因羊水過少受到限制，使胎兒宮內(nèi)受壓，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動幅度增大，提高髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率。因此，對于出生時(shí)羊水過少的小兒，應(yīng)高度關(guān)注其髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況，早期進(jìn)行高頻超聲DDH篩查[15]。同時(shí)，錯誤的襁褓方式也會影響髖關(guān)節(jié)發(fā)育，若小兒雙下肢一直處于直立捆綁狀態(tài)，在應(yīng)力環(huán)境下，關(guān)節(jié)軟骨中的基質(zhì)金屬蛋白酶-13mRNA的表達(dá)會上調(diào)，使軟骨基質(zhì)中特異性Ⅱ型膠原和蛋白聚糖mRNA的合成降低，使小兒髖臼變淺，軟組織增生，引起髖關(guān)節(jié)脫位或髖臼發(fā)育不良，繼發(fā)髖關(guān)節(jié)退變[16]。

綜上所述，患兒性別、分娩方式、胎方位、羊水量和雙下肢捆綁與DDH的發(fā)生有明顯相關(guān)性，應(yīng)用高頻超聲有助于小兒DDH的早期篩查。