楊培源

(開封市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，河南 開封 475000)

哮喘是一種兒科臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，以氣道炎癥及高反應(yīng)性為主要臨床特征[1]。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展及城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，居民生活環(huán)境及生活方式發(fā)生較大改變，哮喘作為一種過敏性疾病，其發(fā)病率也逐年升高。據(jù)第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查[2]報(bào)道，我國主要城市城區(qū)兒童哮喘總患病率為3.02%；2015年開展的一項(xiàng)針對全國16城市近20年兒童哮喘發(fā)病率調(diào)查[3]報(bào)道，1990、2000、2010年16個(gè)城市總患病率為0.96%、1.66%、2.38%，呈明顯升高趨勢。哮喘發(fā)作表現(xiàn)為胸悶、氣喘或咳嗽，嚴(yán)重影響患兒學(xué)習(xí)、生活，尋找安全、有效的哮喘藥物是臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。目前兒童哮喘的治療主要包括吸入型糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿、全身用糖皮質(zhì)激素等，丙酸氟替卡松是臨床較為常用的糖皮質(zhì)激素類藥物，但具有一定的不良反應(yīng)，且對于改變哮喘進(jìn)程及間歇性哮喘的療效存在爭議[4-5]。近年來，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β受體激動劑的治療方式逐漸受到關(guān)注，沙美特羅替卡松粉氣霧劑是沙美特羅及丙酸氟替卡松組成的復(fù)方制劑，可結(jié)合兩種藥物的特性協(xié)同作用于局部氣道，擴(kuò)張支氣管，改善氣道高反應(yīng)[6-7]。沙美特羅替卡松粉氣霧劑治療兒童哮喘的效果已有部分研究[8-9]報(bào)道，但對氣道炎癥及高反應(yīng)性的具體影響仍需大樣本研究證實(shí)。本研究探討沙美特羅替卡松粉氣霧劑治療兒童哮喘的臨床效果及安全性，并與丙酸氟替卡松治療效果進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年3月—2020年1月開封市兒童醫(yī)院診治的124例哮喘患兒作為研究對象，本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[10]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡5～12歲。③入組前1周無吸入或口服β受體激動劑、糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑等哮喘治療藥物。④患兒依從性良好，可配合完成本研究治療與檢查。⑤患兒家屬對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變者。②合并先天性心臟病、結(jié)核感染、支氣管異物、胃食管反流等可表現(xiàn)為喘息而影響療效判定的患病兒。③入組前1周使用哮喘藥物治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對照組，各62例，觀察組男37例，女25例，年齡5～12(8.45±2.71)歲；病程0.5～4.0(2.15±0.77)a；根據(jù)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[10]進(jìn)行哮喘嚴(yán)重程度分級，Ⅰ級22例，Ⅱ級30例，Ⅲ級10例。對照組男35例，女27例，年齡5～11(8.05±2.69)歲，病程0.7～3.5(2.08±0.62)a；哮喘嚴(yán)重程度分級，Ⅰ級20例，Ⅱ級33例，Ⅲ級9例。2組患兒性別(χ2=0.12，P=0.716)、年齡(t=0.82，P=0.411)、病程(t=0.56，P=0.578)和嚴(yán)重程度分級(Z=0.03，P=0.860)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組患兒入院后均給予常規(guī)護(hù)理，對家屬進(jìn)行哮喘防治教育，使其初步了解哮喘相關(guān)知識，避免接觸可能的過敏原；學(xué)會正確使用吸入藥物及不良反應(yīng)的預(yù)防。對照組給予丙酸氟替卡松氣霧劑(Glaxo Wellcome S.A，批準(zhǔn)文號H20130190，規(guī)格：125 μg×60撳)治療，每次1吸(125 μg)，每日2次。觀察組給予沙美特羅替卡松粉氣霧劑(Laboratoire GlaxoSmithKline，批準(zhǔn)文號H20140382，規(guī)格：25 μg：125 μg×120撳)治療，每次2吸(50 μg沙美特羅/250 μg丙酸氟替卡松)，每日2次，2組患兒均連續(xù)用藥1個(gè)月。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀評分[11]。日間癥狀評分：0分為無癥狀；1分為癥狀間歇出現(xiàn)且輕微；2分為中度癥狀持續(xù)或頻繁出現(xiàn)；3分為癥狀持續(xù)，影響日間活動。夜間癥狀評分：0分為無癥狀；1分為憋醒1次或早醒；2分為憋醒2次以上；3分為夜間經(jīng)常憋醒，但可入睡；4分為失眠，不能平臥。②氣道反應(yīng)性試驗(yàn)[12]：于治療前后采用支氣管激發(fā)試驗(yàn)評估患兒氣道反應(yīng)，激發(fā)藥物為組胺，以生理鹽水作為對照，逐步吸入梯度濃度的組胺，每個(gè)劑量吸入2 min后測定第1秒用力呼氣容積(FEV1)，記錄FEV1下降20%時(shí)吸入組胺累計(jì)劑量(PD20)。③炎癥因子測定：于治療前后采集患兒空腹靜脈血，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清白細(xì)胞介素-12(IL-12)及白細(xì)胞介素-17(IL-17)水平，采用ELX800酶標(biāo)儀(Baygene公司)進(jìn)行測定，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司(IL-12試劑盒貨號ml058045；IL-17試劑盒貨號ml062893)，兩種試劑盒最低檢測濃度為1號標(biāo)準(zhǔn)品濃度，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。具體操作：取稀釋好的標(biāo)準(zhǔn)品及待測樣本50 μL加入點(diǎn)樣孔內(nèi)，加入50 μL生物素標(biāo)記的抗體，37 ℃下孵育30 min，甩去孔內(nèi)液體，洗滌液洗滌3次，加入80 μL親和鏈霉素-HRP，混勻后37 ℃孵育30 min，甩去孔內(nèi)液體，洗滌液洗滌3次，加入底物A、B，震蕩混勻后37 ℃孵育10 min，加入50 μL終止液后于450 nm處測定OD值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣本含量。

1.2.3 療效評價(jià) 根據(jù)患兒臨床癥狀及體征改善情況進(jìn)行評價(jià)[13]。有效：治療后患兒咳嗽、喘息、胸悶、氣促等臨床癥狀明顯改善；好轉(zhuǎn)：患兒癥狀及體征有所改善，但未完全消失；無效：臨床體征及癥狀均未改善甚至加重?？傆行?(有效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床療效比較 觀察組總有效率略高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.14，P=0.144)。見表1。

表1 2組患兒臨床療效比較[n=62，n(%)]

2.2 2組患兒治療前后癥狀評分比較 2組患兒治療前日間癥狀及夜間癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組日間癥狀、夜間癥狀評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒治療前后癥狀評分比較分)

2.3 2組患兒治療前后氣道反應(yīng)性 觀察組與對照組治療前PD20分別為(0.50±0.15)mg、(0.51±0.18)mg，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后PD20分別為(0.85±0.22)mg、(0.71±0.19)mg，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.02，P<0.05)。

2.4 2組患兒治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前2組患兒血清IL-12、IL-17水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組血清IL-12、IL-17低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒治療前后血清炎癥因子水平比較

2.5 安全性評價(jià) 治療過程中對照組1例，觀察組2例出現(xiàn)鼻部干燥等癥狀，系用藥方式不對所致，調(diào)整用藥方式后癥狀消失，2組患兒治療過程中均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

兒童支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前糖皮質(zhì)激素吸入仍是各年齡兒童哮喘的首選用藥，丙酸氟替卡松屬于吸入性糖皮質(zhì)激素，可高效進(jìn)入氣道,減少嗜酸細(xì)胞脫顆粒及炎性介質(zhì)的釋放[14],對于哮喘有一定治療效果，但隨著吸入劑量的增加，療效增加的速度減慢，不良反應(yīng)明顯增加。近年來，以吸入性糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法日益受到關(guān)注，全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)推薦聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素及長效β2受體激動劑作為中重度哮喘的治療方案[15]。沙美特羅替卡松粉氣霧劑是沙美特羅及丙酸氟替卡松組成的復(fù)方制劑，沙美特羅屬于長效β2受體激動劑，可有效擴(kuò)張支氣管發(fā)揮持久的非特異性抗炎作用。研究[16]表明，其對于糖皮質(zhì)激素的作用有一定促進(jìn)效果，聯(lián)合應(yīng)用并不加大吸入性糖皮質(zhì)激素劑量，且能改善患兒臨床癥狀。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率略高于對照組，治療后觀察組日間癥狀評分、夜間癥狀評分均低于對照組，提示沙美特羅替卡松粉氣霧劑對于改善患兒臨床癥狀具有更顯著的效果。氣道高反應(yīng)性是哮喘的基本特征，也是誘發(fā)持續(xù)咳嗽的主要病理原因，通過控制患兒氣道高反應(yīng)可改善其臨床癥狀[17]。本研究結(jié)果顯示，2組患兒用藥后觀察組PD20水平高于對照組，提示沙美特羅替卡松粉氣霧劑對于氣道反應(yīng)性的改善優(yōu)于丙氟酸替卡松。目前，有研究[18]報(bào)道，哮喘的發(fā)生與氣道內(nèi)不同程度炎癥反應(yīng)相關(guān)，分析炎癥因子變化有助于明確藥物治療機(jī)制。本研究結(jié)果顯示，2組患兒治療后血清IL-12、IL-17水平均降低，其中觀察組降低幅度較大，提示沙美特羅替卡松粉氣霧劑降低炎癥反應(yīng)效果更為顯著。分析沙美特羅替卡松粉氣霧劑治療兒童哮喘的優(yōu)勢：在糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上聯(lián)合長效β2受體激動劑，可更快減輕支氣管痙攣，增強(qiáng)抗炎作用，緩解哮喘臨床癥狀，治療效果更好[19]。此外，糖皮質(zhì)激素及長效β2受體激動劑聯(lián)合使用，也可避免β2受體激動劑造成的平滑肌β2受體功能降低及糖皮質(zhì)激素過量使用引起的不良反應(yīng)，對于提高安全性具有重要意義[20]。

綜上所述，沙美特羅替卡松粉氣霧劑可改善哮喘患兒氣道高反應(yīng)，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，較丙酸氟替卡松氣霧劑效果更好。