關(guān)國定

(河南省洛陽榮康醫(yī)院影像科，河南 洛陽 471000)

肺栓塞屬于急性心腦血管疾病，其發(fā)病原因在于患者全身靜脈系統(tǒng)血栓形成并脫落，經(jīng)心臟隨血液流動至肺動脈，造成肺動脈部分/完全阻塞[1]。肺栓塞發(fā)病較為隱匿，早期缺乏特異性癥狀進(jìn)行診斷，其病死率及誤診率較高，故肺栓塞的臨床診治受到極大關(guān)注。CT肺血管造影(CT pulmonary angiography，CTPA)診斷肺栓塞的敏感度、特異性較高，臨床應(yīng)用較為廣泛[2]。雙能量肺灌注成像(dual-energy pulmonary perfusion imaging，DEPI)是近年興起的新型肺栓塞診斷方法[3]。肺栓塞患者治療后栓塞部位的血流灌注改變情況是評估肺栓塞療效的主要依據(jù)。有學(xué)者[4]認(rèn)為，DEPI聯(lián)合CTPA應(yīng)用于肺栓塞診斷中可同時得到解剖結(jié)構(gòu)和功能信息影像,有利于提高肺栓塞診斷準(zhǔn)確率。本研究探討CTPA與DEPI聯(lián)合應(yīng)用于高齡肺栓塞患者療效評估中的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2019年1月—2020年1月于洛陽榮康醫(yī)院診治的68例高齡肺栓塞患者臨床資料。其中男37例，女31例；年齡61～78(70.68±6.46)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者。②年齡>60歲者。③臨床資料完整者。④均行CTPA和DEPI檢查者。⑤進(jìn)行肺栓塞治療后復(fù)查者。本研究嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像質(zhì)量不達(dá)標(biāo)者。②合并嚴(yán)重心肝腎疾病者。③存在溝通障礙、理解障礙者。④研究用試劑過敏者。⑤存在精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者治療前后均進(jìn)行CTPA、DEPI檢查，具體方法如下：使用西門子雙源螺旋CT(德國西門子，型號：SOMATOM Definition Flash)。掃描方向：從足到頭；掃描范圍：人體胸廓入口至膈肌水平處；掃描方法：先平掃再增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)設(shè)置為：A球管球電壓設(shè)置為80 kV、有效電流設(shè)置為113～250 mA，B球管球電壓設(shè)置為140 kV，有效電流設(shè)置為25～60 mA。準(zhǔn)直器為60.0 mm×0.6 mm，掃描層厚設(shè)置為3 mm，重建間隔設(shè)置為0.75 mm。X線球管旋轉(zhuǎn)時間設(shè)置為0.33 s，螺距設(shè)置為0.5，視野為260 mm。對比劑：為經(jīng)肘靜脈注射10 mL碘帕醇，流速為4.0 mL·s-1，注射完后以相同流速注射10 mL生理鹽水，并計算肺動脈強(qiáng)化峰值。計算完畢后以相同方法再次注射碘帕醇50～70 mL，主肺動脈干達(dá)到強(qiáng)化峰值后，延遲6 s，開始進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

1.2.2 圖像重建及觀察方法 將得到的圖像導(dǎo)入圖像處理軟件，選擇肺動脈血容量(pulmonary blood volume，PBV)成像模式進(jìn)行成像，出現(xiàn)彩色編碼DEPI。所有影像學(xué)結(jié)果均由3位高年資醫(yī)師共同參與分析所有患者治療前后CTPA顯示肺栓塞位置、數(shù)目、類型，DEPI檢查中PBV顯示圖像灌注情況，利用勾畫法計算栓塞區(qū)與對照區(qū)肺組織灌注ΔCT值。

1.2.3 評價指標(biāo) 療效評估標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解：臨床征象基本消失，心電圖、心臟彩超檢查顯示正常，肺動脈壓、心功能、血氧分壓、生物學(xué)標(biāo)記物等指標(biāo)無異常，CTPA顯示血栓完全溶解。部分緩解：臨床癥狀減輕，心電圖、心臟彩超檢查顯示基本正常，肺動脈壓、心功能、血氧分壓、生物學(xué)標(biāo)記物等指標(biāo)基本無異常，CTPA顯示患者血栓較治療前減少一半以上。未緩解：癥狀無明顯緩解，CTPA顯示患者血栓較治療前無明顯變化。加重：臨床癥狀加重，CTPA顯示患者血栓較治療前增加。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法評估治療結(jié)果 68例患者中38例治療后肺動脈內(nèi)栓子得到完全緩解，27例患者得到部分緩解，3例患者在治療后肺栓塞加重。

2.2 治療前后患者CTPA檢查情況比較 治療前后患者肺栓塞位置比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療前后患者肺栓塞類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療前后CTPA檢查情況比較[n(%)]

2.3 治療前后患者DEPI檢查情況比較 治療前后患者肺灌注情況，治療后肺灌注ΔCT值低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后DEPI檢查情況比較

2.4 兩種方法診斷治療肺栓塞結(jié)果比較 治療后，CTPA顯示無肺栓塞，而DEPI顯示灌注輕度減低部位3個，CTPA顯示非閉塞型肺栓塞，而DEPI顯示灌注正常部位3個。見表3。

表3 兩種方法診斷治療肺栓塞結(jié)果比較(個)

3 討論

目前臨床評價肺栓塞溶栓治療的影像學(xué)方法有CT、超聲、磁共振肺血管成像等，其中CTPA是目前公認(rèn)的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，靈敏度、特異性較高[7]。通過雙能量CT技術(shù)掃描可同時獲得CTPA、DEPI圖像，直接顯示肺動脈血栓類型、位置、血管堵塞程度，亦可顯示患者其他肺實質(zhì)異常及胸部異常，DEPI則可反映患者肺血流灌注情況[8]。

本研究結(jié)果顯示，CTPA檢查患者治療前后肺栓塞位置分布，DEPI檢查顯示患者治療前后肺血流灌注情況，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明CTPA、DEPI均對反映肺栓塞治療情況有一定意義。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，CTPA較難顯示肺血管遠(yuǎn)端外周微小血栓，僅能提供患者解剖結(jié)構(gòu)的肺栓塞影像學(xué)信息，存在一定局限性。因此需聯(lián)合其他影像學(xué)方法對肺栓塞患者進(jìn)行輔助檢測。DEPI是一種功能性成像，直接反映碘在肺實質(zhì)內(nèi)的分布情況，即無論何種原因?qū)е碌姆窝鞴嘧p少/分布不均，都會表現(xiàn)為PBV圖像灌注缺失/減低[10]?？拙S芳等[11]研究認(rèn)為，DEPI的表現(xiàn)與CTPA檢查顯示的肺栓塞程度及類型有關(guān)，兩者聯(lián)合有助于肺栓塞診斷，可減少DEPI顯示灌注缺損而CTPA未見異常的情況導(dǎo)致的鑒別失誤發(fā)生。本研究結(jié)果中，治療后CTPA顯示無肺栓塞，而DEPI顯示灌注輕度降低的部位3個，CTPA顯示非閉塞型肺栓塞，而DEPI顯示灌注正常的部位3個，原因可能在于：無論患者肺動脈阻塞是否完全，PBV圖像均會有相應(yīng)顯示灌注缺失，故DEPI敏感度較高，而非肺栓塞導(dǎo)致的肺血流減少亦會造成PBV灌注減低，故DEPI特異性相對較低。因此實施CTPA、聯(lián)合DEPI評估肺栓塞療效也可有效避免誤診漏診。焦亞彬等[12]聯(lián)合使用CTPA和DEPI評估肺栓塞療效，認(rèn)為聯(lián)合評估存在較高價值，與本研究結(jié)果一致。DEPI成像亦存在不足之處，可能與以下原因相關(guān)：①80 kV球管視野僅26 cm，故部分體型較大或體位不正的患者檢查圖像可能存在肺邊緣處不在掃描視野內(nèi)，故患者進(jìn)行掃描時需擺正體位[13]。②DEPI可能受重力、呼吸、心臟運動、偽影、閾值調(diào)節(jié)等影響，造成研究者誤判[14]，故需針對肺栓塞患者CTPA、DEPI圖像進(jìn)行聯(lián)合判斷。聯(lián)合使用CTPA、DEPI的臨床優(yōu)勢主要為：①在一次掃描期間可獲得兩種影像學(xué)數(shù)據(jù)，經(jīng)過相應(yīng)軟件處理后可獲得解剖、功能影像，有效提升肺栓塞療效評估準(zhǔn)確度[15]。②雙源CT時間分辨率高，可在較短時間內(nèi)完成全肺增強(qiáng)掃描，有利于部分屏氣困難、急癥患者的評估[16]。

本研究雖顯示CTPA、DEPI聯(lián)合評估可為高齡肺栓塞患者治療效果提供充足的影像學(xué)依據(jù)，但是尚存在單中心研究，樣本量相對較??；針對肺栓塞類型僅分為完全型和不完全型，未能進(jìn)一步分類細(xì)化。另外，本研究選擇的高齡患者心肺功能較差，肺循環(huán)時間較長，造成對比劑在體內(nèi)停留時間增加，最終導(dǎo)致治療前后全肺強(qiáng)化值偏高，不利于療效評估。為規(guī)避上述因素對結(jié)果造成的影響，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量后，將其作為后續(xù)研究課題展開深入分析，以獲得更科學(xué)、全面的研究結(jié)果。

綜上所述，使用CTPA、DEPI評估高齡肺栓塞患者療效的臨床價值較高，能為高齡肺栓塞患者療效評估提供較為全面的影像學(xué)依據(jù)。