周燦華，屈 翰，李孟陽

(中國平煤神馬集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科, 河南 平頂山 467000)

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，可嚴(yán)重危及患者生命。目前，臨床治療以乳腺癌根治術(shù)為主，但由于手術(shù)對機(jī)體損傷較大，術(shù)中常規(guī)麻醉可能無法有效抑制機(jī)體圍術(shù)期的炎性反應(yīng)，患者術(shù)后可能出現(xiàn)急性疼痛、并發(fā)氣胸等并發(fā)癥，不利于預(yù)后，故選擇有效麻醉方式尤為重要。有研究[1]顯示，通過在胸大肌、胸小肌之間注入麻醉藥物，可有效阻滯胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)，起到有效鎮(zhèn)痛效果，利于患者預(yù)后。趙贏等[2]研究顯示，對乳腺癌根治術(shù)患者應(yīng)用胸神經(jīng)阻滯，可有效提高圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，安全性較高；臨床較多針對患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行研究，較少對免疫球蛋白指標(biāo)、炎癥指標(biāo)進(jìn)行量化分析。鑒于此，本研究探討超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯對乳腺癌手術(shù)患者免疫球蛋白及炎癥指標(biāo)的影響，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年2月—2019年12月中國平煤神馬集團(tuán)總醫(yī)院診治的乳腺癌手術(shù)患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字奇偶法進(jìn)行分組，奇數(shù)組納入觀察組，偶數(shù)組納入對照組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②均為單側(cè)乳腺癌。③患者認(rèn)知能力正常。④均簽署知情同意書。⑤符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)前1周內(nèi)使用過皮質(zhì)激素者。②阿片類等麻醉藥物過敏者。③合并阻滯部位感染者。④患有凝血功能異常者。⑤患有精神疾病者。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 2組患者均采用乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，并密切監(jiān)測患者血壓、心電圖、心率等生命體征，常規(guī)開放外周靜脈。2組患者均使用超聲儀(美國Sonosite，型號：S-NERVE)及配套的高頻線陣探頭(38 mm)、短斜面穿刺針(河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司，型號：AN-ST)，使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5% 25 mL鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB，注冊證號：H20140763，規(guī)格：100 mg：10 mL)進(jìn)行麻醉操作。對照組采用胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，患者呈坐位，選擇第2～5胸椎棘突上緣旁2.5 cm處作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)2 %鹽酸利多卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023777，規(guī)格：5 mL：0.1 g)對穿刺點(diǎn)行局部浸潤后將高頻探頭放在橫突平面，沿肋間掃描，超聲顯示上緣高回聲影為胸椎橫突；外超聲視窗顯示高回聲帶為壁層胸膜；壁層胸膜上顯示暗回聲條帶為胸椎旁神經(jīng)，于超聲探頭外緣處進(jìn)針，依次到達(dá)肋骨、橫突、肋橫突韌帶，針尖到達(dá)肋橫突韌帶時(shí)，可注射2 mL生理鹽水，回抽無血液、腦脊液時(shí)，注射25 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5%羅哌卡因。觀察組采用超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯?；颊叱势脚P位，舒展手術(shù)側(cè)上臂，使用超聲探頭定位患者腋動脈、腋靜脈方位，后沿著腋前線外側(cè)方向移動超聲探頭，在第3肋骨水平可見胸小肌及深面的前鋸肌，使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)2.0%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)行局部浸潤，后開始進(jìn)針，于超聲引導(dǎo)下，針尖到達(dá)胸小肌與前鋸肌中間時(shí)，注射質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5%的羅哌卡因15 mL，針尖退回胸大肌、胸小肌之間，注射質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5 %羅哌卡因10 mL。

2組患者神經(jīng)阻滯后，對其實(shí)施喉罩全身麻醉，注射0.1 μg·kg-1枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL:50 μg)、1.5～2.0 mg·kg-1丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，分包裝：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司；國藥準(zhǔn)字J20160089，規(guī)格：20 mL:0.2 g)、0.15～0.20 mg·kg-1注射用苯磺順阿曲庫銨[上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060927,規(guī)格：5 mg]，常規(guī)置入喉罩后，行容量控制通氣。術(shù)中根據(jù)患者性別、年齡、血循環(huán)容量等指標(biāo)，進(jìn)行個(gè)性化補(bǔ)液，以維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡，預(yù)防低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足、器官功能損害，或容量負(fù)荷過多導(dǎo)致的組織水腫等；維持患者血容量與心血管功能相匹配。根據(jù)患者生命體征調(diào)整輸注藥物濃度、輸注劑量等；術(shù)中持續(xù)輸注5～8 mL·kg-1·h-1乳酸鈉林格注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055488，規(guī)格：500 mL)。手術(shù)結(jié)束前常規(guī)靜脈注射10 mg甲磺酸多拉司瓊注射液(遼寧海思科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110067，規(guī)格：1 mL:12.5 mg)鎮(zhèn)吐。術(shù)前15 min停止輸注丙泊酚，術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛。術(shù)后通過循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測以監(jiān)測患者術(shù)后腫瘤動態(tài)、評估療效等。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄2組患者手術(shù)時(shí)間。②于麻醉前30 min(T0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、術(shù)后24 h(T2)時(shí)，采集2組患者靜脈血4 mL，應(yīng)用免疫比濁法(試劑盒由深圳生科原生物股份有限公司提供)檢測免疫球蛋白A(IgA)水平；免疫比濁法(試劑盒由浙江康特生物科技有限公司提供)檢測免疫球蛋白G(IgG)水平。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒由上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)公司提供)檢測2組白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平；應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫分析法(試劑盒由蘇州長光華醫(yī)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司提供)檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫指標(biāo)比較 對照組手術(shù)時(shí)間為(65.10±11.06)min，觀察組手術(shù)時(shí)間為(63.80±10.90)min，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.53，P=0.598)。

2.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫指標(biāo)比較 2組患者T1的IgA、IgG水平較T0下降，在T2時(shí)回升，且觀察組變化幅度小于對照組，組別、時(shí)點(diǎn)、組別·時(shí)點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫指標(biāo)比較

2.3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子指標(biāo)比較 2組患者T1、T2的IL-6、IL-10、TNF-α水平均較T0升高，但觀察組T1、T2的IL-6、IL-10、TNF-α水平均低于對照組，組別、時(shí)點(diǎn)、組別·時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子指標(biāo)比較

3 討論

目前，臨床治療乳腺癌以外科手術(shù)治療為主，但手術(shù)操作易損傷患者乳腺胸壁神經(jīng)、乳腺周圍組織，術(shù)后可能會出現(xiàn)急性疼痛等并發(fā)癥[5]。故術(shù)中選擇鎮(zhèn)痛效果完全、術(shù)后不良反應(yīng)較少的麻醉方式已成為廣大醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)之一。

目前，臨床常規(guī)麻醉方式是應(yīng)用胸椎旁神經(jīng)阻滯，其主要是選擇患者胸椎棘突處旁2.5 cm處作為穿刺點(diǎn)，通過產(chǎn)生單側(cè)阻滯麻醉效果，可有效抑制疼痛刺激的傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。但由于胸椎旁神經(jīng)阻滯無法阻滯到胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、胸長神經(jīng)，導(dǎo)致阻滯不完全，患者術(shù)后腋窩、上臂可能出現(xiàn)區(qū)域性疼痛，不利于患者預(yù)后[6-8]。胸神經(jīng)阻滯是通過注射麻醉藥物到胸小肌與前鋸肌、胸大肌與胸小肌之間的筋膜處，可有效阻滯胸長神經(jīng)、肋間神經(jīng)，胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)，進(jìn)而起到鎮(zhèn)痛效果；胸神經(jīng)阻滯用于乳腺癌根治術(shù)，還可顯著減少術(shù)中阿片類藥用藥劑量，有效發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[9-10]。隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，其在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用增多，在胸神經(jīng)阻滯中應(yīng)用超聲，通過超聲探頭輔助，可有效探查患者胸部組織的血管、神經(jīng)損傷情況，進(jìn)而減少進(jìn)針時(shí)對相關(guān)組織造成的損傷，利于預(yù)后；但麻醉阻滯可能會阻斷患者的交感神經(jīng)，影響機(jī)體自主神經(jīng)平衡，致使患者免疫系統(tǒng)產(chǎn)生紊亂[11-13]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后T1IgA、IgG水平較T0下降，在T2時(shí)回升，且觀察組變化幅度小于對照組，提示超聲引導(dǎo)下行胸神經(jīng)阻滯乳腺癌手術(shù)對免疫指標(biāo)影響較小，與余正文等[14]研究結(jié)果類似。IL-6、IL-10、TNF-α均是反映炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，其水平增高，提示機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，由于乳腺癌手術(shù)操作可能會刺激機(jī)體，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)增高[15]；而本研究中2組T1、T2時(shí)IL-6、IL-10、TNF-α水平均較T0升高，但觀察組T1、T2時(shí)IL-6、IL-10、TNF-α水平均低于對照組，提示超聲引導(dǎo)下行胸神經(jīng)阻滯乳腺癌手術(shù)造成的炎癥反應(yīng)相對較輕。綜上所述，于超聲引導(dǎo)下行胸神經(jīng)阻滯乳腺癌手術(shù)，對患者免疫系統(tǒng)影響較小，炎癥反應(yīng)較輕，利于預(yù)后。