黎維燚，奚陳平，張偉偉，劉陽，劉曉林

肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis,LE)為上肢常見的肌肉骨骼疾病之一，常累及優(yōu)勢側(cè)手臂，多發(fā)于30～50歲之間[1]。其主要臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，可向前臂放射，握拳、腕背伸及前臂旋轉(zhuǎn)等動作也會出現(xiàn)疼痛。LE是一種退行性或愈合失敗的肌腱反應(yīng)，其常見特征是橈側(cè)腕短伸肌起源處成纖維細(xì)胞增多、血管增生和膠原組織紊亂[2]。目前LE常用的治療方法包括非甾體抗炎藥、類固醇藥物注射、運(yùn)動治療及沖擊波、激光等物理治療，也有使用按摩、針灸等傳統(tǒng)療法[3-4]，但尚未有足夠臨床證據(jù)提出最佳療法[5]。動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)(mobilization with movement，MWM)是由新西蘭物理治療師Brain R Mulligan研究提出的一種治療外上髁炎的手法技術(shù)，常用來糾正肘關(guān)節(jié)的錯誤位置，在肌肉骨骼疾病的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。本研究的目的是在對LE患者進(jìn)行腕背伸肌群離心訓(xùn)練的基礎(chǔ)上使用MWM手法治療，觀察其緩解疼痛和改善上肢功能方面的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年5月期間在我院就診的肱骨外上髁炎患者46例，入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確的肱骨外上髁炎病史，且依據(jù)2013年中華中醫(yī)藥學(xué)會骨科學(xué)分會修訂后臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為肱骨外上髁炎[6]；就診前未進(jìn)行其他相關(guān)治療；病程<12個(gè)月；依從性好，能夠積極配合完成治療；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并頸椎病、肩周炎或肘關(guān)節(jié)外傷患者；合并其他肘關(guān)節(jié)疾病，如神經(jīng)卡壓、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變、風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；進(jìn)行過手術(shù)治療或1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過注射治療患者；認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重精神方面疾病患者；各種原因無法完成本研究或記錄數(shù)據(jù)不完整者。剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：受試期間依從性差，未能按照治療計(jì)劃完成治療或額外進(jìn)行其他相關(guān)治療，影響療效評價(jià)者；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或其他情況不能繼續(xù)治療者；資料收集不完整、無法客觀評價(jià)療效者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為觀察組和對照組，每組23例，研究期間，對照組脫落2例，剔除1例，觀察組脫落3例，故實(shí)際研究對象為40例，每組各20例。2組患者一般情況及病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組采用美國Biodex公司生產(chǎn)的System 4型等速肌力訓(xùn)練儀對患者腕背伸肌進(jìn)行離心訓(xùn)練，具體操作方式如下：將等速訓(xùn)練儀的動力頭旋轉(zhuǎn)角度和傾斜角度均調(diào)至于0°，讓患者坐于座椅上，把患側(cè)前臂放置于支撐平臺上，調(diào)節(jié)置合適高度，保證腕關(guān)節(jié)附件旋轉(zhuǎn)軸與患者腕關(guān)節(jié)運(yùn)動軸一致，囑患者掌心向下，握住腕關(guān)節(jié)附件把手。對患者先進(jìn)行腕背伸肌無痛峰值肌力的測試，保證5次測試方差小于10%，再將峰值肌力增加30%作為阻力力矩進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)以角速度60°/s做離心訓(xùn)練，每組10次，每次5組，組間休息1min。每次訓(xùn)練前對患者進(jìn)行無痛峰值肌力的重新評估，每周進(jìn)行3次。觀察組在每次進(jìn)行上述離心訓(xùn)練前進(jìn)行MWM手法治療，具體操作如下：患者仰臥位，上肢完全置于治療床上，肩內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)放松伸直，前臂旋前。治療師一手固定患者肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)面，另一只手通過示指、第一掌骨掌根和虎口分散負(fù)荷，置于患者尺骨近端內(nèi)側(cè)面，肱尺關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線下方，然后進(jìn)行垂直于尺骨長軸方向向外進(jìn)行無痛滑動?；瑒邮窒蛲鈧?cè)施加的力量為治療師最大力量的2/3。治療師囑患者重復(fù)進(jìn)行患側(cè)手的抓握活動，并確保在患者放松抓握之前維持尺骨向外側(cè)的無痛滑動。每組松動進(jìn)行10次，共進(jìn)行5組。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 與治療前、治療4周后分別進(jìn)行療效評估，具體包括：①視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS),使用帶有“0～10”數(shù)字的游標(biāo)卡尺，其中0分表示無痛，10分表示疼痛難以容忍，讓患者根據(jù)自身日常生活及工作中產(chǎn)生的平均疼痛程度標(biāo)出對應(yīng)的分?jǐn)?shù)。②無痛握力(pain free grip strength, PFG),使用EH101電子握力計(jì)，測量時(shí)患者上肢自然垂直于體側(cè)，肘關(guān)節(jié)伸直，手握住握把逐漸用力，當(dāng)出現(xiàn)疼痛時(shí)即停止，記錄當(dāng)時(shí)握力數(shù)值，重復(fù)3次取平均值，每次間隔1min。③患者網(wǎng)球肘分級評定(patient-rated tennis elbow evaluation，PRTEE)[7]，該評定量表由疼痛評分5項(xiàng)，包括休息、重復(fù)手臂運(yùn)動、拎袋子、最輕及最痛時(shí)的疼痛分?jǐn)?shù)；功能評分10項(xiàng)，包括使用鑰匙、開瓶蓋、擰毛巾、工作、干家務(wù)等進(jìn)行日常生活時(shí)的疼痛分?jǐn)?shù)，所有評估項(xiàng)目每項(xiàng)10分，最終得分由疼痛評分與功能評分的一半相加得到，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

治療前2組患者疼痛VAS評分、PFG及PRTEE各項(xiàng)分?jǐn)?shù)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患者VAS評分、PRTEE疼痛、功能及總分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)。治療后，2組PFG評分均明顯高于治療前(均P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表2。

3 討論

LE在以前被認(rèn)為是由局部肌腱炎癥導(dǎo)致的，但隨著人們的進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)肌腱處很少存在炎性細(xì)胞[8]，目前主流學(xué)說認(rèn)為LE其實(shí)是一種肌腱的退行性變。當(dāng)反復(fù)進(jìn)行高強(qiáng)度肌腱活動時(shí)，肌腱會出現(xiàn)微小的撕裂，從而導(dǎo)致疼痛的產(chǎn)生[8-9]。肌腱又因?yàn)樘弁串a(chǎn)生的使用不足或應(yīng)力遮蔽(肌腱的某些部分經(jīng)常承受低于平常的負(fù)荷量)可能會導(dǎo)致肌腱的強(qiáng)度減弱，使其更容易受傷[10]。

表2 2組患者治療前后VAS、PFG及PRTEE評分結(jié)果比較

離心訓(xùn)練是肌腱損傷康復(fù)過程中最常使用的訓(xùn)練方法，已被證明對肌腱結(jié)構(gòu)和疼痛都有積極影響，主要包括新生血管血流的減少和肌腱膠原合成的增加。Alfredson[11]最初假設(shè)離心運(yùn)動可能會使肌腱產(chǎn)生新陳代謝的變化，從而導(dǎo)致痛覺的改變，后來在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，離心訓(xùn)練時(shí)肌腱中新生血管的血液流動確實(shí)會出現(xiàn)暫時(shí)中斷的現(xiàn)象。Knobloch等[12]同樣發(fā)現(xiàn)，12周的離心訓(xùn)練減少了肌腱旁異常毛細(xì)血管血流45%，但肌腱本身血氧飽和度沒有產(chǎn)生變化，從而使肌腱的微循環(huán)水平得到改善，減輕疼痛。Shalabi等[13]使用磁共振成像測量25名慢性跟腱病患者在接受離心訓(xùn)練前后的肌腱體積和腱內(nèi)信號，發(fā)現(xiàn)離心訓(xùn)練導(dǎo)致肌腱體積平均減少14%，腱內(nèi)信號明顯減弱，考慮肌腱內(nèi)液體含量的減少可能與健康膠原沉積的增加有關(guān)。Langberg等[14]發(fā)現(xiàn), 離心訓(xùn)練可以增加Ⅰ型膠原的合成，同時(shí)不改變膠原的降解，使肌腱處的膠原合成率最終得到增加。Ohberg等[15]對慢性跟腱病變患者進(jìn)行離心訓(xùn)練后，在超聲下觀察到肌腱厚度明顯較少，肌腱結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。肌腱處膠原合成的增加與肌腱結(jié)構(gòu)的正?；?，都會進(jìn)一步使肌腱-肌肉復(fù)合體的剛度增強(qiáng)，從而改善患者的疼痛與功能。另外有研究認(rèn)為[16]，與向心訓(xùn)練相比，離心訓(xùn)練中肌腱加載負(fù)荷和卸載負(fù)荷的模式及其力的波動，可能為肌腱重塑提供重要的刺激，類似于骨骼對高頻負(fù)荷和機(jī)械信號的反應(yīng)，導(dǎo)致骨密度增加。本研究結(jié)果提示，對照組患者進(jìn)行4周離心訓(xùn)練后，疼痛情況、無痛握力及日常生活活動能力存在明顯改善，與治療前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然離心運(yùn)動在大多數(shù)學(xué)者的研究中被證明對肌腱病的治療中是有效的，但是離心運(yùn)動積極作用背后的機(jī)制，包括它對肌腱組織學(xué)、結(jié)構(gòu)和功能的影響，還需要更多的研究。

MWM是目前國內(nèi)外主要使用的關(guān)節(jié)松動術(shù)之一，其主要理論在于改善關(guān)節(jié)的微小錯位，恢復(fù)關(guān)節(jié)正?；瑒樱瑴p輕周圍軟組織的緊張狀態(tài)，從而緩解疼痛和增加活動度,見效快且安全性高[17]。有研究表明[18]，肱骨外上髁炎患者在進(jìn)行MWM治療后會產(chǎn)生較好的即時(shí)減痛效果及交感神經(jīng)興奮，這種生理效應(yīng)與部分脊柱手法產(chǎn)生的效果類似。另外，外上髁疼痛患者在經(jīng)MWM手法治療后產(chǎn)生非阿片類藥物介導(dǎo)的痛覺減退效應(yīng)[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)4周MWM手法治療和離心訓(xùn)練后，在VAS評分、無痛握力及PRTEE評分上較治療前均存在顯著差異，且較對照組改善更顯著(P<0.05)，說明MWM結(jié)合離心訓(xùn)練能有效改善患者疼痛和日常生活活動能力，且效果好于單純離心訓(xùn)練。

綜上所述，MWM結(jié)合離心訓(xùn)練能夠明顯緩解肱骨外上髁炎患者的疼痛，改善抓握力量和日常生活活動能力，是一種較好的臨床治療方法。同時(shí)，在本研究中所使用的MWM手法，操作簡便，容易掌握，近期療效滿意，值得臨床推廣使用。但本組研究病例相對較少，隨訪時(shí)間相對較短，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。