羅巧雅，韓秉艷，席艷玲，王云玲*

隨著生活水平的日益提高，高脂血癥、糖尿病等慢性疾病的發(fā)病率不斷增加，隨之并發(fā)的腦卒中事件發(fā)生率也不斷增加［1］，而腦卒中后遺癥中的失語(yǔ)癥也變成一種普遍性疾病，卒中后失語(yǔ)(post-stroke aphasia，PSA)是指在缺血性或出血性腦卒中后導(dǎo)致的言語(yǔ)功能障礙［2］，失語(yǔ)癥約占腦卒中患者后遺癥中的30%［3］，這其中最常見的是運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。由于失語(yǔ)癥嚴(yán)重影響了患者的日常生活和工作，明顯降低患者的生活質(zhì)量，因此對(duì)于失語(yǔ)癥的研究日益重要。擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)是近幾年新研究的MR 影像新技術(shù)，通過后處理技術(shù)可以顯示人體正常生理狀態(tài)下大腦的實(shí)時(shí)細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，即白質(zhì)纖維束的完整程度，這是目前唯一一種能夠直接在活體上顯示及觀察腦白質(zhì)纖維束結(jié)構(gòu)的新技術(shù)［4］。近年隨著功能磁共振成像技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，對(duì)失語(yǔ)癥的研究探索也更加深入，本研究對(duì)15例缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥患者與15例正常健康志愿者進(jìn)行DTI掃描，研究運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥患者腦微觀結(jié)構(gòu)的改變，以期能夠?qū)εR床治療康復(fù)提供一定幫助及改善患者的生活質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究收集2019 年10 月至2020 年6 月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)首次發(fā)生缺血性卒中后失語(yǔ)癥患者15例，其中男8例，女7例，平均年齡62.4 歲，入組標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合第4 次全國(guó)腦血管病會(huì)議擬訂診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)為缺血性腦卒中患者；②運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)；③右利手者；④小學(xué)文化程度及以上者；⑤意識(shí)清楚，檢查合作，定向力完整，無(wú)明顯認(rèn)知障礙和智能障礙；⑥初次發(fā)病，發(fā)病前無(wú)語(yǔ)言功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史者；明顯視力和聽力障礙者；合并其他影響語(yǔ)言功能的疾病者；運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥以外的其他類型失語(yǔ)癥者；幽閉恐懼癥者。同時(shí)選取正常健康對(duì)照組15例，其中男6例，女9例，平均年齡59.8歲，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)中文版利手評(píng)價(jià)量表進(jìn)行利手評(píng)定，排除癲癇、精神障礙、腦血管疾病、外傷及幽閉恐懼癥者。病例組試驗(yàn)前先進(jìn)行語(yǔ)言功能檢查，使用北京大學(xué)第一醫(yī)院漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查法評(píng)定為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。本研究屬于前瞻性研究，所有受檢者均簽署了知情同意書，同時(shí)該研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 檢查設(shè)備

本研究采用GE signa 3.O T超導(dǎo)磁共振儀掃描系統(tǒng)進(jìn)行病例組及正常對(duì)照組的圖像采集，并用8通道頭線圈接收信號(hào)。

1.3 檢查方法

病例組于發(fā)病后2周內(nèi)(患者病情穩(wěn)定后)進(jìn)行檢查，健康者只進(jìn)行一次檢查。采用GE signa 3.O T超導(dǎo)磁共振儀，掃描序列及參數(shù)包括：①T1WI 3D容積矢狀位掃描，②DTI 掃描：使用SE-EPI 序列進(jìn)行DTI 掃描，軸位50 層，層厚3 mm，層間距0 mm，平面內(nèi)矩陣128×128，TR/TE=12000/75 ms，采用25 個(gè)擴(kuò)散梯度編碼方向，b值為1000 s/mm2。

1.4 圖像后處理

DTI 圖像的后處理使用GE signa 3.O T 磁共振儀自帶DTI 后處理軟件Fiber Trak 軟件進(jìn)行各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)值、平均擴(kuò)散率(mean diffusivity，MD)值數(shù)據(jù)的測(cè)定及纖維束走行重建。將所獲得DTI圖像進(jìn)行運(yùn)動(dòng)校正及閾值調(diào)整，選取左側(cè)Broca區(qū)、病灶處顯示清晰較大層面及對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域繪制ROI，正常對(duì)照組選取左側(cè)Broca 區(qū)繪制ROI，測(cè)量所選區(qū)域的FA、MD 值，再對(duì)所選定的ROI區(qū)域點(diǎn)擊纖維束追蹤按鈕進(jìn)行纖維束走行的重建，以觀察雙側(cè)纖維束走行變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示；經(jīng)過檢驗(yàn)所有計(jì)量資料滿足正態(tài)性及方差齊檢驗(yàn)，則病例組與對(duì)照組Broca 區(qū)的FA 值及MD 值比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)方法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病例組患側(cè)FA 值及MD 值與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)方法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

正常健康者及病例組患者間在性別、年齡等一般資料中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.19)，兩組間具有可比性。

2.2 病例組與對(duì)照組左側(cè)Broca區(qū)比較

病例組Broca 區(qū)與正常組FA 值及MD 值數(shù)據(jù)如表1、2所示，病例組左側(cè)Broca區(qū)的FA值較正常對(duì)照組減低，兩組間FA 值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.22，P=0.00)；而病例組左側(cè)Broca 區(qū)的MD 值高于正常對(duì)照組，兩組的MD 值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.61，P=0.00)，見表3。

2.3 病例組患側(cè)與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域?qū)Ρ?/h3>

病例組共15例，其中梗死區(qū)域在經(jīng)典Broca區(qū)共9 例，梗死位于其他腦區(qū)患者共6 例。病例組患側(cè)與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域FA 值及MD 值數(shù)據(jù)如表1、2 所示，病例組患側(cè)的FA值與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域相比，數(shù)據(jù)明顯減低，兩組間FA水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.40，P=0.00)；患側(cè)與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域MD 值水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.84，P=0.00)，見表4。

表1 病例組、對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域及正常組FA值Tab.1 The FA values of case group,contralateral mirror region and normal group

表2 病例組、對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域及正常組MD值(×10-3 mm2/s)Tab.2 The MD values of case group,contralateral mirror region and normal group(×10-3 mm2/s)

表3 兩組間左側(cè)Broca區(qū)FA值和MD值水平比較(±s)Tab. 3 Comparison of the FA value and MD value of Broca area on the left between case group and control group(±s)

表3 兩組間左側(cè)Broca區(qū)FA值和MD值水平比較(±s)Tab. 3 Comparison of the FA value and MD value of Broca area on the left between case group and control group(±s)

MD值1.091±0.080 0.797±0.050 11.61＜0.01組別病例組對(duì)照組t值P值例數(shù)15 15 FA值0.357±0.020 0.396±0.010-7.22＜0.01

表4 病例組雙側(cè)FA值與MD值水平比較(±s)Tab.4 Comparison of the FA value and the MD value in the case group(±s)

表4 病例組雙側(cè)FA值與MD值水平比較(±s)Tab.4 Comparison of the FA value and the MD value in the case group(±s)

病例組患側(cè)對(duì)側(cè)鏡像區(qū)t值P值例數(shù)15 15 FA值0.361±0.020 0.406±0.010-9.40＜0.01 MD值1.098±0.100 0.808±0.030 9.84＜0.01

圖1 男，56歲，右利手，病灶位于左側(cè)Broca區(qū)及放射冠區(qū)。A：FA 圖中可見局部信號(hào)減低，F(xiàn)A 值減低；B：FA偽彩圖中Broca區(qū)及放射冠區(qū)可見局部纖維束稀疏減少 圖2 女，58歲，右利手，F(xiàn)A 偽彩圖中可見右側(cè)大腦半球纖維束密度較左側(cè)少，紅色代表左右走行纖維，綠色代表前后走行纖維，藍(lán)色代表上下走行纖維Fig. 1 Male, 56 years old, right-handed, lesion located at the left Broca area and radiogenic corona area.A: FA map showed decreased local signal and FA value; B: Color-coded axial fractional anisotropy map reveals less-robust anisotropy and sparse reduction of local fiber bundles in the Broca area and radiogenic corona area.Fig. 2 Female, 58 years old, right-handed. Color-coded axial fractional anisotropy map reveals that the right cerebral hemisphere has less fiber bundle density than the left. Red represents left and right walking fibers, green represents forward and backward walking fibers,and blue represents up and down walking fibers.

2.4 弓狀纖維束走行分析

病例組纖維束走行偽采圖顯示，病損區(qū)域纖維束走形表現(xiàn)為不同程度的斷裂、稀疏、缺失，部分變化較輕，較對(duì)側(cè)明顯減少，見圖1。

健康對(duì)照組纖維束走行圖顯示，各區(qū)域纖維束走行完整、密集，雙側(cè)大腦半球走行較對(duì)稱，但總體右側(cè)大腦半球各區(qū)域纖維束聯(lián)系程度較左側(cè)少，見圖2。

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)及DTI技術(shù)應(yīng)用原理

腦卒中是成人死亡率和殘疾的主要原因，中國(guó)每年約有300 萬(wàn)新發(fā)中風(fēng)病例［5］，2002-2013 年，中國(guó)腦卒中的發(fā)生率迅速增加，中國(guó)也成了世界上中風(fēng)發(fā)病率最高的國(guó)家［6］。而腦卒中不僅有高致死率，高致殘率也尤為值得關(guān)注，后遺癥中失語(yǔ)嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。

研究發(fā)現(xiàn)，在卒中后失語(yǔ)中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥是最常見的類型，也是目前研究最多的一類失語(yǔ)癥［7］。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的臨床特點(diǎn)是自主言語(yǔ)能力受損，復(fù)述能力降低，但語(yǔ)言理解功能尚完好。目前臨床上還沒有明確的藥物或有效的物理治療方法，因此對(duì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥的相關(guān)腦功能區(qū)研究能夠?qū)χ委熂邦A(yù)后提供一定臨床依據(jù)。

隨著科技的進(jìn)步發(fā)展，DTI 的技術(shù)進(jìn)步能夠顯示神經(jīng)組織的結(jié)構(gòu)完整性，能無(wú)創(chuàng)地追蹤大腦和脊柱中的神經(jīng)元束［8］，除了有助于腦部和脊髓腫瘤的外科手術(shù)計(jì)劃的制定，也增加了MRI 在多發(fā)性硬化癥、阿爾茨海默氏病、腦外傷及缺血性腦卒中等疾病中的診斷潛力。其中最常見的度量指標(biāo)分?jǐn)?shù)就是FA，它表示的是水分子擴(kuò)散方向各向異性的程度，數(shù)值范圍為0～1，F(xiàn)A 越高表示它非常嚴(yán)格地沿著一個(gè)方向上定向擴(kuò)散，神經(jīng)傳導(dǎo)性越強(qiáng)［9］。完整健康的神經(jīng)纖維應(yīng)具有較高的FA，而當(dāng)神經(jīng)損傷時(shí)(如髓鞘和/或軸突損傷)，則FA 降低，因此FA 值被用來評(píng)估腦白質(zhì)損傷。MD代表的是組織含水量，表示的是分子總擴(kuò)散活動(dòng)［10］。DTI 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中，可通過檢測(cè)神經(jīng)纖維束的完整程度，為卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥的治療及預(yù)后提供一些依據(jù)。

3.2 FA、MD值及纖維束差異的討論

Lerner 等［8］研究發(fā)現(xiàn)在腦缺血發(fā)作后數(shù)分鐘內(nèi)ADC 值就會(huì)明顯下降，從而能在癥狀發(fā)作后的最初3～6 h內(nèi)就勾勒出梗死區(qū)域。但是急性卒中后FA值的數(shù)據(jù)變化是不定的［11］。本研究中發(fā)現(xiàn)病例組患側(cè)及左側(cè)Broca 區(qū)的FA 值低于對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域及正常對(duì)照組，而病例組患側(cè)及左側(cè)Broca 區(qū)MD 值高于對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域及正常組，這與Nael 等［12］、顧婭婷等［13］、Ivanova 等［14］等研究結(jié)果一致，這可能是因?yàn)樵谀X缺血早期時(shí)，由于水分子是從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)的，隨著組織結(jié)構(gòu)的持續(xù)損傷和組織擴(kuò)散屏障的連續(xù)破壞，F(xiàn)A 作為一種定向性擴(kuò)散的度量指標(biāo)，在一定的延遲下FA 值就逐漸減小［15］，因此由于直接損傷或者繼發(fā)性的軸突退變，造成了軸突和髓鞘的完整性的喪失，都可能會(huì)導(dǎo)致FA 值的減小和MD 值的增加［14］。

DTI 技術(shù)在早期卒中中的應(yīng)用是使用定向編碼的彩色各向異性圖像和纖維束走行偽彩圖來描述功能性重要白質(zhì)通路相對(duì)于急性梗死的位置及變化情況。本研究發(fā)現(xiàn)，病例組患者梗死區(qū)域的纖維束走行發(fā)生不同程度的缺失、斷裂，部分病例組患者的缺血性卒中區(qū)域雖不位于Broca區(qū)域，但是也同樣出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的癥狀。這可能是由于大腦是一個(gè)整體機(jī)能體，一個(gè)功能需要多個(gè)相關(guān)區(qū)域協(xié)調(diào)整合與參與來共同完成，而當(dāng)一個(gè)區(qū)域出現(xiàn)病損后，相關(guān)聯(lián)系區(qū)域也可能會(huì)出現(xiàn)異常反應(yīng)［16］。隨著對(duì)腦功能區(qū)研究的不斷增多，皮質(zhì)下纖維通路中的弓狀纖維束(arcuate fasciculus，AF)就被人們所熟知，AF 是連接Broca 區(qū)域與Wernicke 區(qū)域的關(guān)鍵通路，若AF 發(fā)生不同程度的損傷時(shí)，就可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的表現(xiàn)［3］。Yang 等［17］的研究也發(fā)現(xiàn)失語(yǔ)癥涉及背側(cè)和腹側(cè)語(yǔ)言通路中的多個(gè)連接通路的損傷，并且不同部位的損傷會(huì)導(dǎo)致該綜合征的核心癥狀。重復(fù)語(yǔ)言功能損傷主要涉及背側(cè)語(yǔ)言通路，理解功能損傷主要涉及腹側(cè)語(yǔ)言通路［18］。

本研究發(fā)現(xiàn)正常組受試者的雙側(cè)大腦半球語(yǔ)言功能區(qū)纖維束走行較為對(duì)稱，但右側(cè)大腦半球的纖維束走行密度及關(guān)聯(lián)程度較左側(cè)略低，武剛等［19］通過研究發(fā)現(xiàn)不同腦組織部位的纖維束數(shù)量不同，杜慶等［20］研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大腦白質(zhì)纖維束數(shù)量存在不對(duì)稱性，左側(cè)大腦半球纖維束較對(duì)側(cè)增多，這與本研究結(jié)果存在一致性。且本研究對(duì)照組均選用右利手受檢者，而大腦存在偏側(cè)化優(yōu)勢(shì)，孫學(xué)進(jìn)等［21］研究發(fā)現(xiàn)不同利手受檢者雙側(cè)大腦半球的纖維束連接數(shù)存在差異，左利手腦區(qū)的纖維束分布較右利手復(fù)雜且雙側(cè)大腦半球的聯(lián)系較右利手增多，這可能也是本研究右側(cè)大腦半球纖維束數(shù)量較對(duì)側(cè)略少的原因。

4 結(jié)論

擴(kuò)散張量技術(shù)是一種先進(jìn)技術(shù)，是現(xiàn)在唯一能夠在體外活體中測(cè)量腦白質(zhì)纖維束走行的技術(shù)，能夠觀測(cè)腦梗死后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥的微觀結(jié)構(gòu)，進(jìn)而能夠?yàn)樽渲泻筮\(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥患者提供影像學(xué)資料，為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的治療及預(yù)后評(píng)估提供臨床依據(jù)。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。