王偉宏，張立軍，許 蓉，湯 強，潘莉丹

（江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院 江蘇 昆山 215300）

平足又稱扁平足，主要特征是足弓塌陷、前足外展及跟骨外翻。臨床上根據其在非負重情況下足弓塌陷的情況，將平足分為柔韌性平足和僵硬性平足。柔韌性平足也稱可復性平足，主要特點是即足部在負重時足弓消失，呈現(xiàn)平足狀態(tài)，而處于非負重時可見正?；虼蟛糠肿愎?。如果平足伴隨有足部的疼痛、運動受限等臨床表現(xiàn)，則稱為平足癥。平足癥在兒童中的發(fā)生率約為5%，且有逐年遞增的趨勢[1]。隨著科技的發(fā)展和人們生活水平的進步，以前常被忽視的兒童平足問題也越來越引起社會的關注，特別是有癥狀的平足患兒需要得到更有效的診治。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2019 年5 月—2020 年5 月到我院小兒骨科就診的40例平足癥患兒的臨床資料。排除就診半年內有內分泌、神經系統(tǒng)疾病史或有下肢損傷、下肢畸形的患兒，符合平足的診斷，即存在后足外翻、前足外展和足內側縱弓塌陷的特征，且均存在穿鞋行走時疼痛的癥狀。按照隨機分組的方法分成A、B 兩組，每組20 例患兒。A 組為穿戴矯形鞋墊組，B 組為未穿矯形鞋墊組。A 組年齡8 歲～15 歲，男女分別是9 例、11 例，共36 足。B 組年齡8 歲～14 歲，男女分別是9 例，11 例共33 足。兩組患者在年齡、性別方面的比較差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 評價方法和指標

對每位患兒常規(guī)行體格檢查、足負重位正側位X 線片檢查，評估足部情況，B 組患兒予跟腱拉伸等康復及對癥治療，A 組患兒予矯形鞋墊治療。治療前后我們使用AOFAS 踝-后足評分系統(tǒng)、測量跟骨外翻角及足負重位X 線的相關指標來評價。

1.2.1.1 AOFAS 踝-后足評分系統(tǒng)

AOFAS 踝-后足評分量表是評價足踝部疾病最常用的量表之一，包括患者自填、醫(yī)師檢查兩大項共九個小項，具體指標有疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、足踝穩(wěn)定性及足部力線等。此評分滿分100 分。

1.2.1.2 跟骨外翻角

患者站立位，以跟腱軸線及跟骨軸線為兩邊，以距骨結節(jié)位置頂點，形成夾角，測得跟骨外翻角。

1.2.1.3 X 線相關指標

治療前后攝患者負重位X 線足正側位片，在側位片上測量距骨第1 跖骨角（Meary 角）、跟骨傾斜角（Pitch角），在正位片上測量距舟覆蓋角（TCA）。

1.2.2 矯形鞋墊的具體制作方法

我院所用的矯形鞋墊是根據患者足部的特征性改變通過3D 打印制作的個性化的矯形鞋墊。其制作過程如下：首先用FootScan 及足底壓力板對足底進行靜態(tài)及動態(tài)的壓力測試，其次用足底掃描儀對足底形態(tài)進行掃描，生成足部及足骨的三維模型；然后，根據三維模型推導出貼合足底的鞋墊曲面，根據足骨的三維模型及平足的嚴重程度來改進鞋墊曲面后進行3D 打印。所有鞋墊均為個性化定制。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差來表示，治療前后比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2.結果

2.1 患兒治療前后變化

兩組患兒均進行隨訪治療6 個月，穿戴矯形鞋墊患兒初期有不適應感，約1 ～2 周逐步適應鞋墊使用，舒適感良好。治療前后指標進行統(tǒng)計學分析，A 組患兒各項指標改善程度均優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患兒治療前后指標變化

3.討論

一些研究表明平足癥在兒童中的發(fā)生率有逐年增高的趨勢，可能跟社會進步或城市化之后光足行走減少等因素相關[2]。平足狀態(tài)下距下關節(jié)處于畸形錯位的狀態(tài)，關節(jié)負重結構處于非正常狀態(tài)，特別是以足跟外翻為著，表明距下關節(jié)區(qū)域的生物力學改變。柔韌性平足癥患者跟骨外翻、距下關節(jié)半脫位，在行走時踝關節(jié)處于非正常生物力學情況下，特別容易使距下關節(jié)活動過度，前足跖跗關節(jié)的旋轉度增加，造成距下關節(jié)以及前足不穩(wěn)[3]。一些學者提出大于6 周歲的兒童柔韌性平足即要求進行治療，否則隨著時間推移，會逐漸改變足底壓力分布，引起步態(tài)失調，發(fā)展為跟腱炎、足底筋膜炎、退行性膝關節(jié)炎等相關并發(fā)癥[4]。而平足的治療方式主要為手術治療及非手術保守治療。在大多數國內外臨床研究中，雖然暫未有充分的證據來表明矯形鞋墊對平足的足弓發(fā)育有明確的改善作用。但在臨床觀察中，矯形鞋墊的使用的確可以給患者帶來一定的治療作用[5]，一方面矯形鞋墊可以給予足弓外在支撐力，使平足患者足部負重時足底壓力均勻地分布至前足和后足，有效的支撐人體重量。另外，平足足底的最大壓力為中足部位，穿戴矯形鞋墊后，足底特別是中足各部位壓力均有所減小，并基本達到了正常足底的水平，達到矯正作用。同時，矯形鞋墊給予機體皮膚感覺、促進本體感覺輸入，從而維持身體的平衡能力[6-7]。所以目前很多臨床醫(yī)生或康復師使用其作為治療手段之一。研究發(fā)現(xiàn)，矯形鞋墊對患者具有較好的主觀感受效果，能夠改善步態(tài)特征[8]。柔韌性平足患者很多足部的疼痛或運動能力受損都是因為生物力學異常引起的：如足底站立或行走時候受力異常、足部過度旋前，導致足部內側或者足跟部疼痛，進一步更會引起膝關節(jié)內側應力過大，而引起膝關節(jié)內側疼痛。根據測量數據通過3D 打印為患者量身定做的可以改善患者足弓狀態(tài)的鞋墊，避免足底的異常受力，通過改變足部的生物力學，使足底壓力明顯改善，緩解患兒不適癥狀，長期穿戴還能夠增加踝關節(jié)跖曲力量，增加外側縱弓的支撐作用，減輕踝關節(jié)外翻程度。

矯正鞋墊的矯正效果還可以分為短期和長期的效果。一般來說，六個月以內是短期效果，長期效果指穿戴一年以上的效果。兒童較成人具有更強的可塑性，發(fā)育期骨骼的變形以及肌肉韌帶不平衡引發(fā)的相關問題，對兒童的平足癥可首先通過康復訓練及矯形鞋墊的使用來進行保守治療，同時能夠減少兒童手術治療的比例，使其免受手術的痛苦以及術后相關的并發(fā)癥，具有非常有益的社會經濟效益。

綜上所述，定制的個性化矯形鞋墊能改善有癥狀柔韌性平足患兒的足弓狀態(tài)，短期能改善其不適癥狀，有積極的治療意義。