姚瑞芳，吳 麗，黎朝政

（廣東省第二人民醫(yī)院 廣東 廣州 510317）

對(duì)俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，可將重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory disease syndrome，ARDS）患者病死率明顯下降，可通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)改善、加強(qiáng)引流以及肺內(nèi)均一性改善、通氣/血流比改善等手段，實(shí)現(xiàn)治療目的[1-2]。臨床研究腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN），應(yīng)用于臨床中，可促使患者腸道功能完整性有效維持，可對(duì)患者腸道結(jié)構(gòu)完整性進(jìn)行有效維持，若損傷腸道完整性，可改變其通透性，給予這一類(lèi)患者實(shí)施早期EN 支持，可將患者救治成功率明顯提高，可促使患者明顯改善預(yù)后。目前在救治危重癥患者過(guò)程中，應(yīng)用三大技術(shù)，其中一項(xiàng)是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)，為了將ARDS 患者早期氧耗明顯減少，在患者俯臥位期間，要求患者維持鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（richmond agitation sedation scale，RASS）在-4 ～-5分[3]。臨床總結(jié)得出，將鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物大劑量使用，可將患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)困難程度明顯增加，可導(dǎo)致患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良以及吸入性肺炎，可對(duì)患者疾病治療以及康復(fù)均造成嚴(yán)重影響，目前臨床較少研究PPV 期間EN，獲得結(jié)論千差萬(wàn)別。Jean 等[4]發(fā)現(xiàn)，在PPV 時(shí)，對(duì)比仰臥位，嘔吐以及胃潴留發(fā)生概率明顯更高，但是，Saez de la Fuente 等[5]結(jié)論與之相反。本組實(shí)驗(yàn)分析了在俯臥位通氣患者中應(yīng)用鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理的內(nèi)容以及效果，作如下數(shù)據(jù)分析。

1.資料與方法

1.1 基本資料

選擇2019 年1 月—2020 年2 月內(nèi)我院收入的俯臥通氣患者總計(jì)22 例，APACHE Ⅱ評(píng)分均與呼吸衰竭指標(biāo)相符。以隨機(jī)數(shù)字表法劃分兩組，為觀察組、對(duì)照組，其中男性患者15 例，女性患者7 例，年齡45 ～83 歲。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)得出，兩組患者一般資料對(duì)比無(wú)顯著差異P＞0.05。

1.2 方法

入院后，為患者即刻開(kāi)展置入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管操作，對(duì)照組使用百通硅膠鼻胃管（胃管型號(hào)12 號(hào)），使用常規(guī)方式，將其插入患者胃內(nèi)。觀察組使用的是復(fù)爾凱鼻腸管，遵醫(yī)囑靜脈推注胃復(fù)安10 mg，等待10 min。先把鼻腸管放到胃內(nèi)。確認(rèn)導(dǎo)管在胃內(nèi)后，繼續(xù)將導(dǎo)管隨患者呼吸運(yùn)動(dòng)緩慢送管，每次大約1 ～2 cm,切勿用力快速送管，使用注射器，一邊緩慢注入氣體且一邊置入鼻空腸管。避免暴力操作，導(dǎo)管插入95 cm 左右，回抽無(wú)胃內(nèi)容物且少于10 mL 空氣，部分患者可回抽出金黃色腸液，最后進(jìn)行X 線腹部攝片，以確認(rèn)管端位置。氣管內(nèi)機(jī)械通氣開(kāi)始之后24 h 內(nèi)，實(shí)施EN、俯臥位，將能量供應(yīng)目標(biāo)量設(shè)定在每天20 ～25 kcal?kg-1。由護(hù)士將佳維體或瑞先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵輸入鼻胃管或鼻腸管中。

1.3 俯臥位通氣

在5 ～6 名醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作下，將患者置于PPV，俯臥位，將枕頭或軟墊墊在患者頭部、胸部以及髂部、膝關(guān)節(jié)、足部，將一軟枕放置在患者腿部，俯臥后，擺放患者頭部略向一側(cè)偏，可避免患者眶上神經(jīng)受到長(zhǎng)期壓迫，將患者雙手在舒適位置放置并堅(jiān)持肩關(guān)節(jié)功能位。同時(shí)注意保護(hù)會(huì)陰部，避免受壓。面部使用軟墊以起到支撐作用，保證位置適當(dāng)，防止受壓皮膚壓力性損傷，受壓部位額頭、前胸及膝蓋等預(yù)防性使用泡沫敷料或水膠體敷料保護(hù)，每2 h 改變頭部方向。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組置管后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始實(shí)施的時(shí)間，用注射器抽查胃內(nèi)殘余量，殘余量大于200 mL，推遲滴入營(yíng)養(yǎng)劑的開(kāi)始時(shí)間，觀察兩組在置管10 d 內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率，涉及誤吸、反流、腹瀉以及消化道出血、腹脹。

1.5 數(shù)據(jù)分析

計(jì)量資料（t檢驗(yàn)）、計(jì)數(shù)資料（χ2檢驗(yàn)）計(jì)算中使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，利用（±s）、率的形式體現(xiàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比

治療之前，兩組血清總蛋白、血紅蛋白含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療10 d 之后，兩組患者上述血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均下降，但觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（ ± s）

表1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（ ± s）

組別 例數(shù) ALB（g/L） Hb（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 10 34.7±5.2 33.7±1.7 116.5.±14.1 114.7±11.5對(duì)照組 12 34.9±5.6 31.2±1.9 115.5±14.2 101.3±11.4 t 0.0861 3.2209 0.1649 2.7344 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率10.0%，對(duì)照組總并發(fā)癥發(fā)生率50.0%，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3.討論

對(duì)于危重患者來(lái)說(shuō)，若想有效恢復(fù)機(jī)體功能，應(yīng)開(kāi)展有效營(yíng)養(yǎng)支持，是重要環(huán)節(jié)。歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（European Society of Intensive Care Medicine，ES-ICM）針對(duì)重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行了分析并提出[6]，患者體位變換與胃殘余量大小不存在緊密相關(guān)性，因此，不會(huì)對(duì)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施造成影響。不管患者采用仰臥位還是俯臥位，長(zhǎng)時(shí)間將鎮(zhèn)靜藥使用，均會(huì)增加患者胃殘余量，應(yīng)將患者監(jiān)測(cè)頻率增加，同時(shí)對(duì)輸注速度進(jìn)行調(diào)整。本組研究中，觀察組患者在體位翻轉(zhuǎn)前30 min 將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫停并將胃殘余量回抽，此項(xiàng)舉措避免了患者在體位翻轉(zhuǎn)過(guò)程中因?yàn)榘l(fā)生并發(fā)癥而影響胃部殘余量，利用鼻空腸管進(jìn)行管飼，每天選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（佳維體）1500 mL，能量密度控制在1 kcal／mL。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，由于大劑量使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，減少了患者腸蠕動(dòng)，每隔8 h 應(yīng)對(duì)患者腹內(nèi)壓進(jìn)行1 次測(cè)量，根據(jù)患者腹內(nèi)壓及排便，給予患者開(kāi)展灌腸、中藥調(diào)理，對(duì)患者胃腸功能進(jìn)行改善，可預(yù)防相關(guān)胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生，更有利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的落實(shí)，促進(jìn)患者早日康復(fù)痊愈。

鼻空腸管是一種臨床廣泛應(yīng)用的醫(yī)療器械，利用經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持，可幫助胃功能不佳，無(wú)法適用經(jīng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)患者，提供必要的營(yíng)養(yǎng)支持。由于ICU 患者無(wú)法主動(dòng)進(jìn)食，為了滿足患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，開(kāi)展必須的營(yíng)養(yǎng)支持具有重要意義。但是，ICU 俯臥位通氣患者由于疾病與體位因素影響，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持期間，患者易出現(xiàn)明顯不適，相關(guān)并發(fā)癥較多，不利于營(yíng)養(yǎng)支持的有效開(kāi)展。為了使ICU 重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題得以解決，臨床采用鼻空腸管開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可有效避免食物反流、誤吸等情況發(fā)生，有效降低吸入性肺炎發(fā)生。近年來(lái)，隨著新型鼻空腸置管方法的更新優(yōu)化，使得鼻空腸置管更為順利，患者的不適感有效減輕，使患者對(duì)鼻空腸管的接受性有效提升。

綜上所述，ICU 俯臥位通氣患者經(jīng)鼻空腸管途徑行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有效降低血清胃泌素水平、胃液的分泌減少，可避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液對(duì)胃、十二指腸的刺激，使其保持靜止修復(fù)狀態(tài)，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。所以是I C U俯臥位通氣患者應(yīng)首選此種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式。但本次觀察例數(shù)太少，要說(shuō)明問(wèn)題還應(yīng)繼續(xù)觀察。