商慶超，徐恩五

（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 廣東 廣州 510000）

傳統(tǒng)觀念，胸腔鏡技術(shù)必須在全麻雙腔氣管插管保持單肺通氣下才可進(jìn)行，其不可避免的產(chǎn)生相應(yīng)并發(fā)癥[1]。為避免全麻氣管插管造成的不良影響，諸多專家學(xué)者研究非氣管插管局麻鎮(zhèn)靜技術(shù)在微創(chuàng)外科的應(yīng)用，其在臨床療效上的優(yōu)勢有目共睹，何建行、崔飛、王莉等[2]專家證明這項(xiàng)技術(shù)在肺部手術(shù)中的安全性和可行性。本文就非氣管插管與傳統(tǒng)氣管插管在胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中的臨床療效展開對比，具體情況見下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧2018 年1 月—2019 年12 月在中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者的69 例臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病例均符合胸腔鏡肺大皰切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證；（2）患者術(shù)前無明顯影響手術(shù)預(yù)后基礎(chǔ)疾病：未控制的糖尿病、高血壓；（3）患者知情同意并且同意調(diào)查。根據(jù)麻醉方式分成氣管插管組（n=35），非氣管插管組（n=34）。兩組術(shù)前一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 非氣管插管組 非氣管插管組患者行硬膜外麻醉+喉罩靜脈全麻，具體操作如下：術(shù)前靜脈注射地西泮抗焦慮鎮(zhèn)靜，通過常規(guī)硬膜外麻醉及靜脈靶控，輸注右美托咪定和丙泊酚達(dá)到鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜目的，BIS 維持在40 ～60，通過喉罩通道維持自主呼吸（氧氣流量控制在3 ～5 L/min），手術(shù)時，患者取側(cè)臥位，一般是第四肋間做一條長為3 cm 的手術(shù)切口，將胸腔鏡置入，進(jìn)入胸腔后行迷走神經(jīng)阻滯，右側(cè)迷走神經(jīng)阻滯點(diǎn)選擇氣管下部作為右側(cè)迷走神經(jīng)阻滯點(diǎn)，左側(cè)手術(shù)阻滯點(diǎn)選擇主動脈肺窗，在胸腔鏡直視下用濃度2%利多卡因?qū)γ宰呱窠?jīng)干行阻滯，然后再加用羅哌卡因噴灑胸腔，減少因牽拉肺組織而引起的咳嗽。待患者呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度恢復(fù)＞95%時再應(yīng)用胸腔鏡探查胸腔，采用直線切割縫合器將肉眼可見的較大肺大皰楔形切除，針對小于0.5 cm的肺大皰則需要采用電凝灼燒處理。術(shù)后在手術(shù)切口常規(guī)留著胸管1 根。

1.2.2 氣管插管組 采用丙泊酚、芬太尼和順阿曲庫銨靜脈復(fù)合麻醉方式，待肌肉松弛后，進(jìn)行雙腔氣管內(nèi)插管，通過纖維支氣管鏡調(diào)整雙腔支氣管位置，手術(shù)方法與非氣管插管組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后引流液總量、引流管留置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用。

（2）炎癥指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3d 的炎癥指標(biāo)，所有患者晨起空腹抽取靜脈血送檢，記錄兩組患者白細(xì)胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）數(shù)值。

（3）兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后氣道并發(fā)癥（如咽喉疼痛，聲音嘶啞，嗆咳，口腔異物感）；術(shù)后肺部并發(fā)癥（肺部感染，肺部漏氣（＞2 d），皮下氣腫，肺不張，呼吸衰竭，低氧血癥）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

在本研究中，相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 21.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件展開，用n表示患者的例數(shù)，兩組計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%），用χ2檢驗(yàn)；計量資料用±s表示，用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對比

根據(jù)記錄結(jié)果顯示：兩組手術(shù)時間、術(shù)后引流液總量、引流管留置時間、術(shù)后住院時間及術(shù)中出血量對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；住院費(fèi)用兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比（ ± s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比（ ± s）

術(shù)后引流液總量（mL）組別 手術(shù)時間（min）引流管留置時間（d）非氣管插管組 52.71±11.50 77.79±18.14 2.94±0.91氣管插管組 51.43±14.11 84.86±15.02 3.29±0.86 t 0.411 1.764 1.608 P 0.682 0.082 0.112組別 術(shù)后住院時間（d） 術(shù)中出血量（mL） 住院費(fèi)用（萬）非氣管插管組 3.82±0.86 18.33±9.54 3.61±0.43氣管插管組 4.23±0.91 20.67±6.26 4.13±0.79 t 1.889 0.097 3.397 P 0.063 0.322 0.001

2.2 兩組患者不同時間炎癥指標(biāo)對比

兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3d 的白細(xì)胞計數(shù)對比及C-反應(yīng)蛋白對比差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間的炎癥指標(biāo)對比（ ± s）

表2 兩組患者不同時間的炎癥指標(biāo)對比（ ± s）

指標(biāo) 時間 非氣管插管組雙腔氣管插管組t P白細(xì)胞（×109/L）術(shù)前 4.79±1.44 5.32±0.89 1.874 0.069術(shù)后1d 8.59±3.57 9.35±1.97 1.102 0.274術(shù)后3d 5.8±1.85 5.9±2.03 0.226 0.822 CRP（mg/L）術(shù)前 3.65±1.58 3.64±1.33 0.029 0.977術(shù)后1d 48.82±8.6 52.28±7.13 1.812 0.075術(shù)后3d 25.41±9.34 27.85±6.34 1.272 0.208

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

非氣管插管組術(shù)后有3 例出現(xiàn)了術(shù)后肺部并發(fā)癥（其中肺部漏氣2 例，肺不張1 例），2 例出現(xiàn)術(shù)后氣道并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為14.71%（5/34）；氣管插管組術(shù)后有4 例出現(xiàn)了術(shù)后肺部并發(fā)癥（其中肺部漏氣1 例，肺部感染3 例），10 例出現(xiàn)氣道相關(guān)并發(fā)癥（其中咽部疼痛5 例、聲音嘶啞2 例，口咽異物感3 例），并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%（14/35），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比，有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=5.530，P＜0.05）。

3.討論

本研究發(fā)現(xiàn)非氣管插管組在術(shù)后引流液總量、引流管留置時間、術(shù)后住院時間及術(shù)中出血量優(yōu)于氣管插管組，住院費(fèi)用對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。張繼琛[3]等研究認(rèn)非氣管插管組在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量等方面明顯優(yōu)于氣管插管組。這與本研究結(jié)果相符。會發(fā)現(xiàn)非插管手術(shù)時間較氣管插管組長，原因可能為非氣管插管組在實(shí)現(xiàn)良好的肺萎陷和術(shù)野暴露方面碰到的困難較氣管插管較多，比如縱隔撲動、嗆咳、粘連等，因此多種復(fù)雜的因素導(dǎo)致無體現(xiàn)手術(shù)操作哪一組具有優(yōu)勢，并且手術(shù)操作過程是與胸外科及麻醉醫(yī)師的豐富經(jīng)驗(yàn)、熟練程度及應(yīng)變能力息息相關(guān)。

本研究中，非氣管插管組術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)及CRP 均低于雙腔氣管插管組。在Lan 等[4]研究中指出非氣管插管組與氣管插組在術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白水平亦無顯著性差異。血清中炎癥因子的動態(tài)變化能夠很好地反應(yīng)術(shù)后患者創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)[5]。筆者理解，氣管插管組單肺通氣，單肺通氣會造成氣壓傷，造成局部肺泡細(xì)胞損傷，但結(jié)合胸腔鏡下肺大泡手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，導(dǎo)致兩組全身炎癥反應(yīng)兩者未有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究尚存在不足之處。首先，這是一個單中心的、非完全隨機(jī)分組的研究，例數(shù)較少.需要未來大型的、前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)來驗(yàn)證。其次，對于患者炎癥指標(biāo)檢測少，未有相關(guān)特異性指標(biāo)，評估時間點(diǎn)少，需要進(jìn)一步完善研究。

綜上所述，本研究初步證實(shí)非氣管插管胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)是可行的，其具有并發(fā)癥少，麻醉費(fèi)用低，患者術(shù)后主觀感受好，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，符合當(dāng)前微創(chuàng)胸外科對整體微創(chuàng)的要求。但如何做到更加準(zhǔn)確的術(shù)前評估，判斷患者是否適合非氣管插管硬膜外麻醉是至關(guān)重要，這需要進(jìn)一步研究。